1、肿瘤患者营养治疗科学套路概述概述肿瘤营养疗法（肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）2肿瘤患者营养治疗科学套路基本概念基本概念营养不良营养不良 一般指营养过量或营养不足 肿瘤营养不良特指营养不足。3肿瘤患者营养治疗科学套路基本概念基本概念分型：分型：能量缺乏型：以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪、骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足；
2、4肿瘤患者营养治疗科学套路基本概念基本概念分型：分型：蛋白质缺乏型：蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为水肿型营养不足；5肿瘤患者营养治疗科学套路基本概念基本概念分型：分型：混合型：能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良。6肿瘤患者营养治疗科学套路常用诊断方法常用诊断方法临床常以体重及临床常以体重及BMIBMI进行诊断诊断进行诊断诊断体重诊断法：实际体重为理想体重的90%109%适宜，80%89%为轻度营养不良，70%79%为中度营养不良，60%69%为重度营养不良。BMI诊断法（体重/M2）：BMI18.5kg/m2 为低体重（营养不良），18.523.9kg/m2为正常，2427.9kg
3、/m2为超重，28kg/m2为肥胖。7肿瘤患者营养治疗科学套路恶液质恶液质恶液质：恶液质：以骨骼肌量持续下降为特征的多因素综合征按病因分为两类：按病因分为两类：原发性恶液质：直接由肿瘤本身引起；继发性恶液质：由营养不良或基础疾病导致。按照病程分为三期：恶液质前期、恶液质期和恶液质难治期。8肿瘤患者营养治疗科学套路恶液质恶液质诊断标准：诊断标准：无节食条件下，6个月内体重丢失5%，或BMI 18.5kg/m2和任何程度的体重丢失2%，或四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症标准（男性7.26，女性5.45）和任何程度的体重丢失2%。9肿瘤患者营养治疗科学套路肌肉减少症肌肉减少症肌肉减少症肌肉减少症：进行性
4、、广泛性的骨骼肌质量及力量下降，以及由此导致的身体残疾、生活质量下降和死亡等不良后果的综合征。按发病原因分为按发病原因分为原发性肌肉减少症（老化肌肉减少）及继发性肌肉减少症（活动、疾病及营养不良）。按病程肌肉减少症分为三期按病程肌肉减少症分为三期：即肌肉减少症前期（骨骼肌质量减少）、肌肉减少症期（骨骼肌质量减少和力量或身体活动能力下降）和严重肌肉减少症期（骨骼肌质量减少、力量和身体活动能力下降）。10肿瘤患者营养治疗科学套路肌肉减少症肌肉减少症诊断标准：诊断标准：骨骼肌质量减少：参照四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症标准；（2）骨骼肌力量下降：非利手握力40kg（男性），30kg（女性；（3）身体活
5、动能力下降：步速0.8m/s。11肿瘤患者营养治疗科学套路恶液质恶液质诊断标准：诊断标准：无节食条件下，6个月内体重丢失5%，或BMI 18.5kg/m2和任何程度的体重丢失2%，或四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症标准（男性7.26，女性5.45）和任何程度的体重丢失2%。12肿瘤患者营养治疗科学套路营养评估营养评估营养评估：营养评估：患者主观整体评估（PG-SGA）是目前评估肿瘤患者营养水平的首选方法。该方法为患者自我评估+医务人员评估，内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7项，前4项由患者自己评估，后3项由医务人员评估。13肿瘤患者营养
6、治疗科学套路营养评估营养评估评估结果分为评估结果分为定量评估（A营养良好、B可疑或中度营养不良、C重度营养不良）和定性评估（将7项分数相加，01分无营养不良、23分可疑营养不良、48分中度营养不良、9分重度营养不良），见下图14肿瘤患者营养治疗科学套路营养评估营养评估15肿瘤患者营养治疗科学套路营养干预营养干预营养干预的最高目标是代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间基本要求是满足肿瘤患者目标需要量的70%以上能量需求、100%蛋白质需求和100%矿物质及维生素需求。以下为具体标准：能量能量肿瘤患者能量如卧床需2025kcal/(kgd)活动需2530kcal/(kgd)。16肿瘤患者
7、营养治疗科学套路营养干预营养干预蛋白质蛋白质肿瘤患者蛋白质最少需要量为1g/(kgd)，目标需要量1.22g/(kgd)。肿瘤恶液质患者总摄入量1.82g/(kgd)，其中支链氨基酸0.6 g/(kgd)，必需氨基酸1.2g/(kgd)。严重营养不良肿瘤患者短期冲击营养治疗量应为2g/(kgd)；轻、中度营养不良肿瘤患者长期营养补充治疗量应为1.5g/(kgd)17肿瘤患者营养治疗科学套路 支链氨基酸的特点支链氨基酸的特点u支链氨基酸包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸，这三种氨基酸都是必需氨基酸。在结构上这三种氨基酸都有相同的分支侧链，故称为支链氨基酸。支链氨基酸是唯一在肝外代谢的氨基酸，主要在骨骼
8、肌，约占骨骸肌蛋白质的必需氨基酸的35，是体内主要供能的氨基酸。18肿瘤患者营养治疗科学套路三大营养物质比例及制剂选择三大营养物质比例及制剂选择肠内营养：肠内营养：碳水化合物3050%，脂肪4025%，蛋白质3015%；肠外营养：肠外营养：碳水化合物4060%，脂肪6040%。脂肪制剂：脂肪制剂：建议选择中/长链脂肪乳剂。-9单不饱和脂肪酸有免疫中性及低致炎症反应特点，对免疫功能及肝功能影响较小；维生素E含量丰富，可降低脂质过氧化反应。-3多不饱和脂肪酸有助于降低心血管疾病风险、抑制炎症反应。19肿瘤患者营养治疗科学套路三大营养物质比例及制剂选择三大营养物质比例及制剂选择蛋白质蛋白质/氨基酸制
9、剂：氨基酸制剂：含有 35%以上支链氨基酸的氨基酸制剂可改善肿瘤患者肌肉减少，保护肝功能，平衡芳香族氨基酸，改善厌食与早饱。整蛋白型制剂适用于绝大多数肿瘤患者。短肽制剂吸收较快，用于消化功能受损肿瘤患者。20肿瘤患者营养治疗科学套路 肿瘤病人营养治疗方案肿瘤病人营养治疗方案病人营养物质的需求量病人营养物质的需求量u热卡：体重*25-30Kcal/g/天u热氮比：100-200：1u氮量：0.08-0.20g/kg/天u糖脂比：1-2:1u液体量：量入为出（2000-2500ml）u输注途径：中心静脉、外周静脉21肿瘤患者营养治疗科学套路营养不良的五阶梯治疗模式营养不良的五阶梯治疗模式当下一阶梯
10、不能满足当下一阶梯不能满足60%60%目标能量需求目标能量需求3535天时，应该选择上一阶梯。天时，应该选择上一阶梯。22肿瘤患者营养治疗科学套路营养治疗方案营养治疗方案针对非终末期手术患者针对非终末期手术患者营养治疗并非接受外科大手术的肿瘤患者的常规措施。中、重度营养不良患者推荐在术前接受营养治疗12周。预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求，及经口进食不能满足60%需要量一周以上的患者，应予术后营养治疗。23肿瘤患者营养治疗科学套路营养治疗方案营养治疗方案开腹手术患者，无论营养状况如何，均推荐术前使用免疫营养57天，并持续到术后7天或经口摄食60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养
11、应同时包含-3多不饱和脂肪酸、精氨酸和核苷酸三类底物。需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一：6个月内体重丢失10%15%，或BMI18.5kg/m2，或PG-SGA 达到C级，或无肝功能不全患者的血清白蛋白30g/L，应在术前给予肠内营养1014天。任何情况下，只要肠内途径可用，应优先使用肠内营养。术后应尽早（24小时内）开始肠内营养。24肿瘤患者营养治疗科学套路营养治疗方案营养治疗方案针对非终末期放、化疗患者针对非终末期放、化疗患者放、化疗及联合放/化疗患者不常规推荐营养治疗。放、化疗伴明显不良反应患者，如已有明显营养不良，则应同时进行营养治疗；放、化疗严重影响摄食并预期持续时间大于1周而
12、不能终止，或终止后较长时间仍不能恢复足够饮食者，应予营养治疗。头颈部肿瘤、吞咽困难、口腔黏膜炎患者管饲比口服更有效。25肿瘤患者营养治疗科学套路TPN的组成原则的组成原则n同时应用碳水化合物和脂肪n供应矿物质以维持液体和电解质平衡n供应氨基酸使组织得到维持和修复n常规提供微量元素和维生素以保证能量和氨基酸的理想利用27肿瘤患者营养治疗科学套路水份n水份占成人体重的5070，分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。人体进行新陈代谢的一系列反应过程都离不开水，保持水份摄入与排出的平衡是维持内环境稳定的根本条件n成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而不同n一般工作量的成人每日需水量为304
13、0mlkg28肿瘤患者营养治疗科学套路碳水化合物n对正常成人来说，大多数饮食中，碳水化合物提供3070非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7gkg(4.8mgkgmin)n维持蛋白合成所必需50%、25%、10%、5%GS5%GNS新海能、丰海能、普利康新海能、丰海能、普利康29肿瘤患者营养治疗科学套路脂肪n脂肪供能应占总能量的2030(应激状态可高达50)n每天脂肪摄入不应超过2gkg。其中亚油酸(6)和-亚麻酸(3)提供能量占总能量的1%2%和0.5时，即可满足人体需要30肿瘤患者营养治疗科学套路脂肪酸的分类LCTs(C12)：最常用的脂肪乳剂，提供必需脂肪酸。但可阻抑网状内皮系统功能
14、，损害中性粒细胞吞噬功能，影响细胞免疫功能MCTs(C6-12)：明显减轻网状内皮细胞阻抑及肝脏脂肪浸润，进入线粒体代谢产能时不需肉毒碱转运，肝功能障碍病人合适使用，但缺乏必需脂肪酸SCFA(C3-5)：对结肠有营养作用，改善结肠微循环，对小肠粘膜有保护作用，在防止严重创伤后的细菌移位有重要意义，但目前尚无临床制剂31肿瘤患者营养治疗科学套路合理应用脂肪乳的推荐意见（CSPEN,2006）1.应用PN的成人患者配方中常规推荐使用脂肪乳；谨慎用于高脂血症和脂代谢异常的患者；2.脂肪乳在PN中供能比例应根据脂代谢情况决定，一般为2050。其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳
15、；3.对于危重患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成，可能对临床结局有益；4.鱼油脂肪乳适用于外科术后患者，对临床结局有改善；5.橄榄油脂肪乳可用于严重创伤后患者，改善其临床结局；6.目前缺乏结构脂肪乳对临床结局影响的RCT研究，应用可能有益。32肿瘤患者营养治疗科学套路蛋白质n正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.81.0g/kg，相当于氮0.15gkg。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g(kg.d)，甚至更高,氮源或氨基酸：1.2-1.5g/kg/dayn氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更
16、新。由此可见，氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用33肿瘤患者营养治疗科学套路n在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)的比例一般应保持在100200：1n另外，不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等蛋白质34肿瘤患者营养治疗科学套路电解质、维生素与微量元素n5%GNS、10%NaCl、10%KCl、25%硫酸镁、10%葡糖酸钙、潘南金（门冬氨酸钾镁）n水乐维他
17、、V-佳林n维他利匹特n施尼维他n安达美35肿瘤患者营养治疗科学套路TPN配方总结n葡萄糖（含量5%、10%、50%）提供50-65%（1g=4kcal）n氨基酸（含量20%）不提供能量（1g=4kcal）n 非蛋白热量/氮=150kcal/1gn1g氮=6.25g蛋白质n脂肪乳（含量25%）提供35-50%（1g=9kcal）；糖/脂肪=11.5/1n电解质 钠钾氯各100mmol，钙镁磷各10mmoln维生素n胰岛素 胰岛素/糖=1/412n谷氨酰胺 36肿瘤患者营养治疗科学套路病例n患者，女，54岁，胃癌伴梗阻不能进食需全肠外营养，体重=60kg，如何营养支持？能量：3060=1800k
18、cal GS：900kcal，脂肪乳：900kcal；热氮比150：1氮：12g蛋白质：6.2512=75g50%GS 300ml+10%GS 750ml供能:225g4=900kcal 20%脂肪乳 500ml 供能:1009=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g进一步调整：胰岛素/糖=1/810 37肿瘤患者营养治疗科学套路疗效评价疗效评价营养干预的疗效评价指标营养干预的疗效评价指标快速变化指标：为实验室参数，血常规、电解质、肝功能、肾功能、炎症参数（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、营养套餐（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸）、血乳酸等，每周检测12 次。38肿瘤患者营养治疗科学套路疗效评价疗效评价中速变化指标：人体测量参数、人体成分分析、生活质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估（双径法）、PET-CT 代谢活性，每412周评估一次。慢速变化指标：生存时间，每年评估一次。39肿瘤患者营养治疗科学套路40肿瘤患者营养治疗科学套路
