1、内科学 消化部分消化内科消化内科 卓越制作卓越制作胃癌结腹肠TB溃结肝病1第三节 胃 癌 胃癌（gastric carcinoma)是人类常见的恶性肿瘤，占全球肿瘤发病率和癌症死亡率的第二位。男：女=2：1 中老年 55-75岁高发 有人种和地理差别胃癌结腹肠TB溃结肝病2病因和发病机制胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。正常情况黏膜上皮细胞的增殖和刁亡之间保持动态平衡。由癌基因、抑癌基因及一些生长因子共同调控。环境和饮食因素Hp感染遗传因素癌前状态胃癌结腹肠TB溃结肝病3癌前状态 包括：癌前疾病；癌前病变癌前疾病 指与胃癌相关的胃良性疾病1.慢性萎缩性胃炎2.胃息肉 炎性息肉；腺
2、瘤性息肉2cm 广基息肉!3.残胃炎 毕式胃切除术后1015年癌前病变 指较易转变为癌组织的病理变化1.肠型化生 小肠型 大肠型2.异型增生 组织学上介于良恶性之间胃癌结腹肠TB溃结肝病4病 理好发部位 胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃按进程分 早期胃癌进展期胃癌组织病理学分类根据腺体分 管状腺癌 黏液腺癌 髓样癌弥散型癌胃癌结腹肠TB溃结肝病5按分化程度 高度、中度和低度分化按肿瘤起源 肠型胃癌弥漫型胃癌按肿瘤生长方式膨胀型浸润型侵袭与转移 四种扩散方式直接蔓延淋巴转移血行播散种植转移胃癌结腹肠TB溃结肝病6临床表现早期胃癌进展期胃癌伴癌综合征胃癌结腹肠TB溃结肝病7实验室检查贫血、肝功能异
3、常、CEA内镜检查 结合黏膜活检，是目前最可靠的诊断手段一、早期胃癌小胃癌 (1cm);微小胃癌（30g/L，WBC，,淋巴细胞为主。腹部超声X线腹腔镜胃癌结腹肠TB溃结肝病23诊断和鉴别诊断诊断鉴别诊断以腹水为主者腹腔肿瘤；肝硬化；布恰综合征以腹部包块为主以发热为主者以急性腹痛为主者胃癌结腹肠TB溃结肝病24治疗休息营养抗结核化学药物治疗对症放腹水等手术胃癌结腹肠TB溃结肝病25第六节炎症性肠病 炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）和克罗恩病（Crohn，s disease,CD）病因和发病机
4、制病因和发病机制：尚未明确，考虑与下列因素有关：尚未明确，考虑与下列因素有关：1 免疫学异常免疫学异常 *超敏反应 *体液免疫 *细胞免疫 2 感染感染 *细菌感染 *病毒感染 3 遗传遗传 4 环境因素环境因素 5 精神因素精神因素胃癌结腹肠TB溃结肝病26溃疡性结肠炎(ulcerative colitis UC)病理病理（一）大体病理：（一）大体病理：*早期粘膜弥漫性炎症，可见水肿、充血与灶性出血，粘膜呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血（图1-1）。*随后出现广泛的糜烂及浅小溃疡，并逐渐融合成不规则的大片溃疡。*病变一般限于粘膜及粘膜下层，所以并发结肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿者少见
5、。胃癌结腹肠TB溃结肝病27图1-1：早期粘膜弥漫性炎症，可见水肿、充血与灶性出血，粘膜呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血。胃癌结腹肠TB溃结肝病28*少数暴发型或重症患者的病变涉及全结肠，可发生中毒性结肠扩张 *结肠炎症反复发作可导致大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉（假息肉）（图2）*由于溃疡愈合而瘢痕形成，粘膜肌层与肌层肥厚，使结肠变形缩短、结肠袋消失，有时肠腔狭窄，但一般不引起肠梗阻。*少数患者有结肠癌变，以未分化型为多见，恶性程度高，预后较差。胃癌结腹肠TB溃结肝病29图2：结肠炎症反复发作可导致大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉（假息肉）。胃癌结腹肠TB溃结肝病30（二）组
6、织病理：（二）组织病理：粘膜与粘膜下层有急性和慢性炎症细胞浸润，形成隐窝脓肿（图1），隐窝脓肿融合破溃形成浅小溃疡。腺上皮粘液分泌减少，病程长者粘膜正常结构消失，腺体变形、排列紊乱、数目减少。隐窝脓肿隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的脓肿。胃癌结腹肠TB溃结肝病31图1：粘膜与粘膜下层有急性和慢性炎症细胞浸润，形成隐窝脓肿。胃癌结腹肠TB溃结肝病32临床表现（一）腹泻（一）腹泻 原因：肠粘膜分泌增加、水钠吸收障碍、粘膜通透性增加、肠蠕动过快。（二）腹痛（二）腹痛 可能与痉挛及肠张力增加有关。（三）全身症状（三）全身症状 主要为 发热、消瘦、贫血。（四）肠外表现（四）肠外表现 关节痛、巩膜炎、
7、皮肤红斑、皮下结节、胆管炎、慢性肝炎等。胃癌结腹肠TB溃结肝病33临床分型临床分型 :（一）（一）按临床表现分型按临床表现分型 轻度：腹泻4次/日 便中不含或含少量血液 中度：介于轻度与重度之间，伴有轻度全身症状。重度：腹泻6次/日 明显脓血便，有发热、贫血、心动过速等全身表现，血沉30mm/h。（二）按临床过程分型（二）按临床过程分型 初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性爆发型（三）（三）按病变范围分型按病变范围分型 溃疡性直肠炎、左半结肠炎、右半结肠炎、全结肠炎 胃癌结腹肠TB溃结肝病34并发症并发症 :1.中毒性巨结肠：持续性腹胀、腹痛，排便后不能缓解，伴发热、心动过速、表情淡漠，可见扩
8、张的肠形、全腹压痛，可有反跳痛，肠鸣音减弱。2癌变（监测方法）胃癌结腹肠TB溃结肝病35实验室检查实验室检查 *粪便常规：外观为脓血便，隐血检查阳性。*结肠镜检查：结肠粘膜充血水肿、易出血、糜烂、溃疡（图3、4、5）；炎性息肉（见图6、7）胃癌结腹肠TB溃结肝病36肠粘膜充血水肿、易出血、糜烂、溃疡（图3）胃癌结腹肠TB溃结肝病37肠粘膜充血水肿、易出血、糜烂、溃疡（图 4 ）胃癌结腹肠TB溃结肝病38肠粘膜充血水肿、易出血、糜烂、溃疡（图 5）胃癌结腹肠TB溃结肝病39炎性息肉（图6）胃癌结腹肠TB溃结肝病40炎性息肉（图 7）胃癌结腹肠TB溃结肝病41*X线气钡双重对比造影检查（重度及爆发
9、型者 禁用）见气钡双重造影片 活动期：粘膜皱襞粗大紊乱（水肿），肠壁边缘毛刺、锯齿状（溃疡）后期：铅管样改变（肠管变硬、缩短、结肠袋消失）充盈缺损（炎性息肉）胃癌结腹肠TB溃结肝病42治疗治疗 :（一）一般治疗（一）一般治疗 *休息、支持、对症治疗，纠正水电解质失衡，病严情重者应禁食。*腹痛、腹泻严重者可用解痉剂、止泻剂，但一定掌握适应症及剂量，防止出现中毒性巨结肠。重症者应使用广普抗菌素预防肠道感染。胃癌结腹肠TB溃结肝病43（二）药物治疗（二）药物治疗 1.水杨酸柳氮磺胺吡啶水杨酸柳氮磺胺吡啶 对本病有较好的疗效，常作为首先治疗药物，活动期46gd，分四次口服，持续治疗数月，然后用小计量（
10、约2g/d），根据病情可维持1年左右至两年，甚至更长。此类药还有美沙拉嗪,奥沙拉嗪,巴柳氮等，能到达远端回肠和结肠发挥药效，不良反应明显减少。胃癌结腹肠TB溃结肝病44 2.肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 用于重症及爆发型患者，常用氢可的松200300mg或地塞米松10mgd，病情改善后改为泼尼松4060mgd，病情控制后逐渐减量为1015mg/d，可维持12个月或数月。3.其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂 常用的如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤（6-MP）、环磷酰胺等。此类药不适用于重症者，不宜长期应用。（三）手术治疗（三）手术治疗 并发癌症、肠穿孔、顽固性全结肠炎，内科治疗无效等可选用手术治疗。胃癌
11、结腹肠TB溃结肝病45克罗恩病Crohns disease v病理病理:主要侵犯肠道。v 大体病理大体病理v 肠粘膜溃疡（狭长而深入肠壁的纵行溃疡）。v 肠管狭窄 狭窄部位可单个或多个。v 肠粘膜的改变 1/4的病例肠粘膜呈铺路石状铺路石状，纵行溃疡之间的相互交错以及溃疡愈合后的瘢痕收缩，使局部凹凸不平。胃癌结腹肠TB溃结肝病46组织病理组织病理 *节段性全结肠炎，炎症侵犯肠的粘膜层、粘膜下层及浆膜层。*非干酪样肉芽肿，肉芽肿由上皮样细胞和巨细胞组成，不伴有干酪样坏死（图1）。胃癌结腹肠TB溃结肝病47*裂沟状溃疡，这种纵行溃疡可深达粘膜下层甚至浆膜层并可形成窦道。粘膜下层增宽，粘膜下水肿、淋
12、巴管和血管扩张并可见到淋巴细胞聚集（图片1）。胃癌结腹肠TB溃结肝病48临床表现临床表现 :（一）消化道症状（一）消化道症状 *腹痛：约80%-90%右下腹多见。疼痛、腹部压痛的部位与病变部位有关。*腹泻：约80%-90%出现间歇性腹泻，多无脓血和粘液。*腹块：1/3病人在右下腹或脐周可及包块，质中，有压痛。*肛门直肠周围病变：部分病人可有肛周瘘管、脓肿形成。胃癌结腹肠TB溃结肝病49（二）（二）肠外及全身表现肠外及全身表现 1.发热：占5%-40%多为低热或中热，发热为主要症状者占5%-10%，无寒战。2.消瘦、贫血、营养不良。3.关节炎、巩膜睫状体炎、口腔粘膜溃疡、结节性红斑、硬化性胆管炎
13、等。胃癌结腹肠TB溃结肝病50按临床特征分类按临床特征分类 *急性阑尾炎型 急性右下腹痛和压痛易在右下腹扪及包块。*肠梗阻型。*腹膜炎型 肠穿孔导致腹膜炎。*肠炎型 以腹泻为主要症状。*腹块型 肠袢间、肠管与肠壁间的粘连 症状以腹部摸到包块为主。少见类型：*口腔病变 *食管病变 *胃、十二指肠病变 *阑尾病变 胃癌结腹肠TB溃结肝病51并发症并发症 1.肠梗阻 2.腹腔内脓肿（图6）胃癌结腹肠TB溃结肝病523.瘘管形成（图5）4.消化道出血 胃癌结腹肠TB溃结肝病53实验室检查实验室检查 :（一）粪便常规及潜血检查：（一）粪便常规及潜血检查：粪便潜血常为阳性。病变在左侧结肠或直肠时可有脓血便
14、。（二）（二）X线造影检查线造影检查 *线样征:提示肠管狭窄、肠壁僵硬及结肠带消失（图2）。*跳跃现象:节段性肠道病变所致（图7）。胃癌结腹肠TB溃结肝病54 *铺路石样改变:由于纵横交错的裂隙状溃疡围绕水肿的粘膜而形成（图3）。*瘘管或瘘道钡影（图4）*粘膜粗乱不规则，边缘呈小锯齿状，粘膜表面不光滑及水肿所致。胃癌结腹肠TB溃结肝病55线样征:提示肠管狭窄、肠壁僵硬及结肠带消失（图2）。胃癌结腹肠TB溃结肝病56跳跃现象:节段性肠道病变所致（图7）。胃癌结腹肠TB溃结肝病57铺路石样改变:由于纵横交错的裂隙状溃疡围绕水肿的粘膜而形成（图3）。胃癌结腹肠TB溃结肝病58瘘管或瘘道钡影（图4）胃
15、癌结腹肠TB溃结肝病59（三）结肠镜检查（三）结肠镜检查 1.裂隙状溃疡。2.病变粘膜膜正常或呈铺路石样改变。3.肠袋消失、肠腔狭窄呈水管样改变。4.跳跃分布。胃癌结腹肠TB溃结肝病60（四）组织学检查（四）组织学检查 发现非干酪样坏死性肉芽肿及大量淋巴细胞聚集可确诊。胃癌结腹肠TB溃结肝病61诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 靠典型症状和X线造影及内镜检查的支持；如再有组织学的支持可确诊。鉴别诊断：*肠结核 本病的临床表现及影像学检查均与肠结核相似，但肠结核病灶不成节段性分布，结核菌素试验阳性，抗结核药物有效。*溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎一般不出现腹部肿块，并且有明显的脓血便，很少出现肠管狭窄和
16、瘘管形成。胃癌结腹肠TB溃结肝病62*盲肠癌 当右下腹出现肿块时应与盲肠癌鉴别，盲肠癌患者右下腹肿块质硬，有结节感，X线结肠造影、纤维结肠镜及活组织检查可鉴别。*小肠恶性淋巴瘤 病情进展快、病变肠段内广泛侵蚀、X线钡剂检查呈较大的指压痕或充盈缺损，B超或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大支持小肠恶性淋巴瘤的诊断。有时也需要同血吸虫病、肠阿米巴病、慢性菌痢等鉴别。胃癌结腹肠TB溃结肝病63治治 疗疗 （一）一般治疗（一）一般治疗（二）水杨酸制剂（二）水杨酸制剂 （三）肾上腺糖皮质激素（三）肾上腺糖皮质激素 用于活动期，常用泼尼松4060mg/d，分次口服，病情缓解后递减药量，维持半年以上；严重
17、者可静脉滴注氢化可的松或地塞米松；有腹腔感染、肠瘘形成时不宜使用激素治疗。（四）免疫抑制剂（四）免疫抑制剂 治疗效果不明显时，可试用；一般在应用肾上腺糖皮质激素基础上联合应用；常用的有硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤（6-MP）、环孢菌素-A等 胃癌结腹肠TB溃结肝病64（五）手术治疗（五）手术治疗 紧急手术 *各种急腹症 如肠穿孔、肠梗阻、肠瘘；*消化道大出血。择期手术 *长期内科治疗效果不佳；*长期慢性出血导致严重贫血者；*腹部包块；*癌变；*致严重营养不良或儿童影响生长发育者；*慢性间歇性不全梗阻。胃癌结腹肠TB溃结肝病65肝硬化肝硬化 hepafic cirrhosis肝硬化肝硬化(hepafi
18、c cirrhosis)各种原因导致的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病；临床表现为肝功能损害和门脉高压。发病年龄高峰3548岁，男:女比为3.68:1。胃癌结腹肠TB溃结肝病66病因及分类病因及分类 1.病毒：肝炎后肝硬化：肝炎后肝硬化：乙型病毒性肝炎和丙型、丁型肝炎可以发展成肝硬化，多为大结节性肝硬化，从肝炎发展成肝硬化，可短至数月或长达20-30年。2.酒精：酒精性肝硬化：酒精性肝硬化：欧美国家可占全部肝硬化的50-90%，发病机理主要是酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害。形态上主要为小结节性肝硬化。胃癌结腹肠TB溃结肝病673.胆汁淤积：胆汁性肝硬化胆汁性肝硬
19、化：分为原发性和继发性，由于持续的肝内淤胆或肝外胆管阻塞所致4.循环障碍：淤血性肝硬化淤血性肝硬化5.毒物或药物：中毒性肝炎演变肝硬化6.代谢障碍7.营养障碍8.免疫紊乱：自身免疫性肝硬化：自身免疫性肝硬化：自身免疫性肝炎进展而来。胃癌结腹肠TB溃结肝病689.血吸虫病：血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化由于 长期反复感染血吸虫，虫卵沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物引起大量结缔组织增生，但再生结节不明显。10.原因不明：隐源性肝硬化隐源性肝硬化胃癌结腹肠TB溃结肝病69发病机制发病机制 1.肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷2.再生结节形成3.纤维结缔组织增生,形成纤维间隔,假小叶形成 4.肝内
20、血管床缩小、闭塞或扭曲，交通吻合支形成，导致门脉高压门脉高压 早期的纤维化可逆，后期再生结节形成则不可逆。肝形状细胞是纤维化的基础。胃癌结腹肠TB溃结肝病70图:假小叶和再生结节的病理标本和示意图 假小叶假小叶：肝细胞索排列紊乱；中央静脉偏位、增多或缺如；肝细胞再生。肝组织被增生的的纤维组织分割包绕成大小不等的或类圆形的岛屿的结节。胃癌结腹肠TB溃结肝病71肝硬化的组织学特点：肝小叶被假小叶取代胃癌结腹肠TB溃结肝病72病理病理形态学分类形态学分类 1.小结节性肝硬化(1cm)（图）3.大小结节混合性肝硬化 4.结节不清的肝硬化(肝纤维化)-血吸虫性胃癌结腹肠TB溃结肝病73临床表现（Clin
21、ical features）肝硬化的临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化。临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 胃癌结腹肠TB溃结肝病74（二）失代偿期（二）失代偿期 肝功能减退和门脉高压的临床表现 肝功能减退 主要表现为肝脏合成和代谢功能减退：白蛋白和脂蛋白 ，凝血因子 ，雌激素,雄激素；皮质激素；醛固酮,ADH 门脉高压 主要表现为腹水、脾大、侧支循环的建立和开放 胃癌结腹肠TB溃结肝病75代偿期症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解营
22、养一般，肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大肝功能检查正常或轻度异常胃癌结腹肠TB溃结肝病76失代偿期肝功能减退症状门脉高压表现全身多系统表现肝功能减退和门脉高压的临床表现肝功能减退主要表现为肝脏合成和代谢功能减退：白蛋白和脂蛋白，凝血因子，雌激素,雄激素；皮质激素；醛固酮,ADH 门脉高压主要表现为腹水、脾大、侧支循环的建立和开放胃癌结腹肠TB溃结肝病77肝功能减退的临床表现全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等消化系症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等。症状的产生与门脉高压胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌
23、丛失调等有关出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加 胃癌结腹肠TB溃结肝病78内分泌紊乱主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌肾上腺皮质激素 皮肤色素沉着继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用胃癌结腹肠TB溃结肝病79门脉高压症表现 发生机制：门脉阻力增加 门脉血流量增多 临床表现脾肿大：脾功能亢进侧枝循环建立和开放：PVP200mmH2O 食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V 腹壁静脉曲张：脐V
24、-副脐V、腹壁V 痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V腹水：是LC最突出的临床表现胃癌结腹肠TB溃结肝病80胃癌结腹肠TB溃结肝病81重度食管静脉曲张胃癌结腹肠TB溃结肝病82图示腹水形成胃癌结腹肠TB溃结肝病83图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张雌激素灭活减少,男性乳房发育睾丸萎缩女性月经失调肝掌,蜘蛛痣胃癌结腹肠TB溃结肝病84图示肝掌和蜘蛛痣雌激素灭活减少,男性乳房发育睾丸萎缩,肝掌,蜘蛛痣,女性月经失调胃癌结腹肠TB溃结肝病85腹水形成腹水形成 为失代偿期的标志 1.门脉压力增高 300mmH2O 2.低白蛋白血症 500g/L持续4W2)AFP由低升而不降3)AFP 200 g/L以上,持
25、续8W 慢性肝炎、肝硬化有20%-45%的AFP低浓度阳性，多 200 g/L，12个月内随病情好转而同步下降。胃癌结腹肠TB溃结肝病1112、GGT3、AP4、AFU5、AIF二、超声三、CT四、肝血管造影五、ECT、SPECT、PET六、MRI七、肝穿活检八、剖腹探查胃癌结腹肠TB溃结肝病112诊断诊断 高危人群普查AFP结合超声。2001年修订的肝癌诊断标准鉴别诊断鉴别诊断 继发性肝癌继发性肝癌肝硬化肝硬化活动性肝病活动性肝病肝脓肿肝脓肿邻近肝区的肝外肿瘤邻近肝区的肝外肿瘤肝非癌性占位性病变肝非癌性占位性病变胃癌结腹肠TB溃结肝病113治疗与预后治疗与预后手术肝动脉化疗栓塞治疗（TACE
26、）放射治疗局部治疗 PEI、RFA全身化疗生物和免疫治疗中医综合治疗并发症的治疗胃癌结腹肠TB溃结肝病114肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病（HE）即肝昏迷，是由严重的）即肝昏迷，是由严重的肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合症，主要表现神经系统功能失调的综合症，主要表现为一是障碍、行为失常和昏迷。为一是障碍、行为失常和昏迷。亚临床性肝性脑病亚临床性肝性脑病 依赖于精细的智依赖于精细的智力测验和（或）电生理检测。力测验和（或）电生理检测。门体分流性脑病门体分流性脑病（PSE）主要机制主要机制胃癌结腹肠TB溃结肝病115病因和发病机制病因和发
27、病机制 1 氨中毒学说氨的形成和代谢 来源与清除途径肝性脑病时血氨增高的原因摄入过多含氮食物或药物或上消化道出血低钾性碱中毒低血容量与缺血便秘感染 低血糖其他胃癌结腹肠TB溃结肝病116 氨中毒氨中毒：氨对中枢神经系统的毒性作用：脑细胞对氨极敏感，主要认为氨干扰脑的能量代谢，（抑制丙酮酸脱氢酶活性，干扰三羧酸循环）引起高能磷酸化合物浓度降低。氨主要来源于肠道、肾、骨骼肌，由肠道和肾脏排泄，氨在肠道的吸收主要以非离子型氨（NH3）弥散进入肠粘膜：酸性条件下：NH3H+NH4+碱性条件下：NH3H+NH4+胃癌结腹肠TB溃结肝病1172、假性神经递质 蟑胺和苯乙醇胺 -氨基丁酸，苯氮卓类物质（BZ
28、）氨基酸失衡3、GABA/BZ4、色氨酸5、锰毒性病理病理 主要是脑水肿胃癌结腹肠TB溃结肝病118 临床表现临床表现 肝性脑病分期肝性脑病分期 精神状态/肝臭/神经体征/扑翼样震颤/EEG 期 前驱期 性格:欣快、淡漠、抑郁 行为:无意识动作、行为异常 睡眠:倒错/()病理反射(-)/(+)/对称性波(47次/秒)期 昏迷前期 定时定向力障碍，书写计算能力下降言 语不清人物概念模糊嗜睡/(+)病理反射(+)肌张力可增强书写困难、构建无能/(+)/对称性波(47次/秒)胃癌结腹肠TB溃结肝病119期昏睡神志不清狂燥扰动对刺激有反应/(+)病理反射(+)肌张力增加反射亢进、阵挛/(+)/对称性波
29、(47次/秒)期昏迷反应消失阵发性抽搐/(+)/正常反射消失病理反射()肌张力下降/(-)/极慢波(1.53次/秒)胃癌结腹肠TB溃结肝病120辅助检查辅助检查血氨脑电图诱发电位心理智能测验影象学临界视觉闪烁频率检测胃癌结腹肠TB溃结肝病121诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断主要依据：严重的肝病广泛门体侧枝循环精神紊乱、昏睡或昏迷诱因明显肝功能损害或血氨增高扑击样震颤和典型的脑电图改变鉴别精神异常糖尿病、低血糖、尿毒症、CNS疾病等。胃癌结腹肠TB溃结肝病122治疗治疗一般治疗一般治疗 祛除诱因祛除诱因（一）消除诱因（一）消除诱因首先寻找、去除诱因，如积极控制感染，控制消化道出血，纠正低钾低氯性碱
30、中毒等等。如果使用麻醉、催眠、镇静类药物，可诱发或加重HE。所以当患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡类、副醛、水合氯醛、哌替啶（度冷丁）及速效巴比妥类；可减量使用地西泮（安定）和东莨菪碱。异丙嗪（非那根）、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组织胺药有时可作镇静药代用。事实上没有绝对安全的镇静药，如果应用，必须严格掌握适应症。胃癌结腹肠TB溃结肝病123减少氨的生成和吸收减少氨的生成和吸收 1.清洁肠道清洁肠道（gut clearance）清除肠内积食、积血、首选乳果糖灌肠、鼻饲或口服，其它可用弱酸性溶液灌肠、鼻饲或口服，33%的硫酸镁导泻。胃癌结腹肠TB溃结肝病124 2.降低肠道内的降低肠道内的pH值值 乳
31、果糖（lactulose）是一种合成的双糖(-半乳糖苷果糖,-galactoside fructose)，目前已成为HE的标准治疗方法。乳果糖被结肠内细菌作用产生乳酸和醋酸，使肠腔内pH下降，促使NH3转化成NH4+；其次可促进乳酸杆菌（lactobacillus）生成，抑制类杆菌（bacteroids）和其它分解蛋白和尿素的细菌；再次，其还有渗透性通便作用，减少NH3的生成和吸收。也可采用乳果糖溶液灌肠，可在数小时内发挥作用。通常情况下，乳果糖无严重副作用，可有饱胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。胃癌结腹肠TB溃结肝病125 乳梨醇（lactitol，beta-galactoside sorbi
32、tol）也是一种和乳果糖类似的双糖，疗效与乳果糖相仿。乳糖：在乳糖酶缺乏的病人中，乳糖经结肠细菌发酵产酸后也能使肠内pH下降，用于治疗HE。胃癌结腹肠TB溃结肝病126 3.抑制肠道细菌抑制肠道细菌 主要目的是抑制分解尿素和蛋白产氨的细菌。口服新霉素24g/日，或利福昔明（rifaximin）均有良效。由于新霉素有耳、肾毒性，因此不宜长期应用。口服甲硝唑可抑制厌氧菌，疗效与新霉素相同，适用于肾功能异常的患者。上述抗生素也可与乳果糖联合应用。4.调节肠道菌丛调节肠道菌丛（colonic flora modification）通过改变结肠内菌丛减少产氨细菌。粪肠球菌（enterococcus fa
33、ecium SF68）是一种尿素酶阴性的通过发酵产生乳酸的细菌，在肠道内可以抑制其它分解尿素和蛋白质产氨的细菌 胃癌结腹肠TB溃结肝病127促进氨的代谢清除促进氨的代谢清除 通过代谢固氨作用达到降低血氨的目的。1.谷氨酸谷氨酸（glutamic acid）谷氨酸钾和谷氨酸钠可与氨结合生成谷氨酰胺，从而达到降低血氨的目的。谷氨酸钾、钠比例视血清K+、Na+浓度和病情而定。2.精氨酸精氨酸（arginine）此药为酸性，可促进尿素合成，适用于血pH偏高的患者。3.苯甲酸钠苯甲酸钠（sodium benzoate）可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出。4.L-鸟氨酸门冬氨酸鸟
34、氨酸门冬氨酸（L-ornithine aspartate）可刺激鸟氨酸氨甲酰基转移酶和氨甲酰基磷酸合成酶，并可作为底物促进肝脏利用氨合成尿素，达到降血氨的目的。胃癌结腹肠TB溃结肝病128纠正氨基酸代谢紊乱纠正氨基酸代谢紊乱 静脉输注或口服以支链氨基酸（BCAA）为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸失衡，但其疗效尚有争议，对于不能耐受蛋白食物者，摄入此类氨基酸混合液对恢复正氮平衡是有效和安全的。胃癌结腹肠TB溃结肝病129GABA/BZ复合受体拮抗制复合受体拮抗制 BZ受体拮抗剂（benzodiazepine antagonist）氟马西尼（flumazenil）12mg静脉注射，可迅速改
35、善HE症状（昏睡、昏迷等），其缺点是作用时间短（3次/d或3次/w）排便性状异常（粪便结块、硬结或稀软水样便）排便发生通过异常（紧张、急迫或有排便不尽的感觉）排便中有粘液 胃胀气或腹部膨隆 胃癌结腹肠TB溃结肝病177病因病因 尚不完全清楚。可能与下列因素有关：1.胃肠动力紊乱、内脏感觉异常 2.精神心理障碍3.肠道感染4.脑肠轴功能异常导致神经通路、免疫及内分泌机制改变5.神经递质对肠平滑肌运动的影响 6.饮食等其他因素胃癌结腹肠TB溃结肝病178临床症状及分型临床症状及分型 1临床症状：临床症状：*腹痛：腹痛排便腹痛缓解 *腹泻或便秘 *其它 2分型：分型：*腹泻型 *便秘型 *腹泻便秘交
36、替型胃癌结腹肠TB溃结肝病179治疗治疗 1.个体化治疗、综合性治疗措施。个体化治疗、综合性治疗措施。2.饮食治疗饮食治疗：选择适当饮食，避免产生胃肠不适的食物，正确调整纤维性食物的摄入。3.建立合理、规律的生活方式。建立合理、规律的生活方式。4.心理治疗心理治疗：建立IBS患者个人正确认知，通过认知教育和行为技术，使病人正确认识所患疾病的良性本质，缓解或消除心理障碍及躯体症状。胃癌结腹肠TB溃结肝病180 5.药物治疗药物治疗 （1）胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻）胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂滞剂 匹维溴胺匹维溴胺（Pinaverium bromide）50mg Tid 奥替溴胺奥替溴胺（
37、Dtilonium bromide）40mg Tid （2）促胃肠动力药）促胃肠动力药 西沙必利西沙必利（Cisapride）5-10mg Tid胃癌结腹肠TB溃结肝病181 （3）通便剂）通便剂 试用容积性泻剂，慎用或避免刺激性和高渗性泻剂。（4）止泻剂）止泻剂 洛哌丁胺洛哌丁胺（Loperamide）2-4mg，地芬诺酯地芬诺酯（复方苯乙哌啶）1-2片 （5）抗抑郁药）抗抑郁药 阿米替林阿米替林（Amitriptyline）百忧解百忧解（Prozac）胃癌结腹肠TB溃结肝病182消化系统课程结束消化系统课程结束 同学们再见同学们再见胃癌结腹肠TB溃结肝病183课间休息课间休息胃癌结腹肠TB溃结肝病184
