1、北京大学第三医院消化科 薛艳1PPT课件GERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征明确相关典型反流症状 烧心 反流反流相关胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀2PPT课件Vakil et al.Am J Gastroenterol 2006;101:19001920GERD is a condition which develops when the reflux of GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome s
2、ymptoms and/or stomach contents causes troublesome symptoms and/or plications.指胃内容物反流引起一系列指胃内容物反流引起一系列不适症状不适症状和和/或并发或并发症的一种状态。症的一种状态。胃内容物胃内容物胃酸胃酸:胃胃内容物中的主要损伤成分内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶胃蛋白酶:激活激活和活性的维持依赖于胃和活性的维持依赖于胃酸酸胆汁胆汁:十二指肠十二指肠-胃胃-食管反流食管反流3PPT课件20-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6-17.5%2%12-15%5.5%10.5%15.28%胃食管反流病是常见
3、的消化系统疾病，其发病率呈逐年上升趋势胃食管反流病是常见的消化系统疾病，其发病率呈逐年上升趋势4PPT课件西方国家的发病率西方国家的发病率10%-20%,10%-20%,亚洲国家略低亚洲国家略低典典型的症状型的症状:烧心烧心(人群中占人群中占6%)6%)、反流（人群中、反流（人群中占占16%16%）5PPT课件肥胖吸烟高脂饮食进食过饱等导致胃内压力增高。6PPT课件胃内容物反流到食管导致的不适症状及并发症7PPT课件LES功能TLESR频率His角食管蠕动功能胃内压力黏膜屏障LESHis Angel食食管管胃胃黏膜黏膜过量或不过量的酸反流入食管导致8PPT课件内脏高敏感性外周脊髓大脑精神心理因
4、素量表评估治疗反应9PPT课件黑便黑便 贫血贫血 体重减轻体重减轻GERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征明确相关典型反流症状 烧心 反流反流相关胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀10PPT课件烧心：胸骨后烧灼感反流：胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉烧烧心和反流是心和反流是 最常见的典型症状最常见的典型症状11PPT课件胸胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为的不典型症状的不典型症状我国的研究提示：不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中，约 存在异常食管酸暴露，其中在上腹烧灼感患者中的比例最高，且 治疗有效 患者
5、胸痛及上腹痛的比例分别为 及12PPT课件一项M 分析纳入了 例受试者，提示非心源性胸痛的发病率约为 ，发病率与性别和年龄无关非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因胸痛为反流的不典型症状，胸胸痛为反流的不典型症状，胸痛患者需先痛患者需先排除心脏因素排除心脏因素后才能进后才能进行胃食行胃食管反流评估管反流评估13PPT课件 年蒙特利尔共识意见中，亚型之一为伴随食管外综合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀等该共识意见提出，尽管以上症状已被确认与 存在关联，但是这些症状的发生为多因素作用的结果，并不一定是唯一的因素 可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉可伴随
6、食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等症状、哮喘和牙蚀症等14PPT课件GERD的特点的特点症状具有特异性症状具有特异性辅助检查有局限性辅助检查有局限性大部分对药物反应好大部分对药物反应好亚型各具特点亚型各具特点GERDGERD的诊断思路的诊断思路基于症状特点拟诊基于症状特点拟诊辅助检查恰当选择辅助检查恰当选择治疗反应协助诊断治疗反应协助诊断综合进行分型诊断综合进行分型诊断15PPT课件16PPT课件汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志.20l2 年l2 月第2l 卷第l2 期第1111-1115页 926例门诊GERD患者GERD患者可能以多种主诉就诊，临床中需要提高警惕，使用有效的手段判
7、断是否为GERD17PPT课件中老年吞咽困难黑便体重下降便潜血阳性血红蛋白减低务必完善形态学检查！胃癌王琨等，2015中华医学会全国消化系统疾病大会18PPT课件适应征：拟诊GERD的患者，无报警症状方法：奥美拉唑 12周，试验治疗后患者症状明显缓解，可以诊断GERD优点：无痛苦，价格相对低廉不足：可能掩盖症状报警症状？报警症状？19PPT课件反流损伤的形态学诊断上消化道内镜上消化道造影反流事件的诊断24小时pH监测24小时阻抗监测20PPT课件内镜发现反流所导致的食管黏膜损伤，即可确诊GERD，并可排除其他器质性疾病缺点：侵入性GERD正常正常21PPT课件对对于具有反流症状的初诊患者建议其
8、行于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜内镜检查，内镜检检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活查正常者不推荐进行常规食管活组织组织检检查查对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会学会建议首先建议首先进行进行 试验，仅在疗效欠佳时才进试验，仅在疗效欠佳时才进行内行内镜检镜检查查而而我国我国 年年 共识意见就共识意见就已提已提出，基于我出，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检镜检查已广泛开展，查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者其成本低，所以建议对拟诊患者先行先行内镜检查内镜检查22PPT课件23PPT课件重要意义
9、在于除外其他病变耐受性较好，花费少可以协助除外恶性病变缺点放射性敏感性不高不能取活检24PPT课件DeMeesterDeMeester积分积分 14.7214.72分分 诊断诊断GERDGERD25PPT课件24小时食管pH监测是诊断酸反流的金标准可以明确反流事件与体位或进食的关系可以明确反流事件与症状的关系可以评价抑酸药物的效果不足之处耗时较长费用较高不能诊断酸以外的物质反流26PPT课件美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性流性食管炎的敏食管炎的敏感度和特异度分别为感度和特异度分别为 和和 在在内镜检查阴性的患者中其敏内镜检查阴性的患者中其敏感度感度和
10、特异度略和特异度略低低食食管阻管阻抗抗+监测监测可提高单可提高单纯纯 监测的敏感度，使监测的敏感度，使其增至其增至且且有利于有利于甄别甄别功能性烧心的功能性烧心的患者患者27PPT课件非糜烂性反流病 （non-erosive reflux disease,NERD)糜烂性食管炎 （erosive esophagitis，EE）反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）Barrett食管 （Barretts esophagus，BE）其他并发症（食管腺癌等）28PPT课件拟诊拟诊GERDPPIPPI试验试验辅助检查辅助检查 胃镜胃镜 食管造影食管造影 核素核素 2424小时小时p
11、HpH监测监测 2424小时阻抗监测小时阻抗监测典型症状不典型症状食管外症状除外其他系统疾病除外其他系统疾病29PPT课件相似点相似点症状：吞咽困难症状：吞咽困难鉴别要点鉴别要点内镜下可见到肿物内镜下可见到肿物30PPT课件相似点相似点症状：烧心、反流、胸骨后不适、吞咽困难症状：烧心、反流、胸骨后不适、吞咽困难.鉴别要点鉴别要点症状：贲门失弛缓症症状呈间歇性，常有进食后呕吐症状，症状：贲门失弛缓症症状呈间歇性，常有进食后呕吐症状，餐后饮水可以缓解症状餐后饮水可以缓解症状钡餐：贲门失弛缓症呈钡餐：贲门失弛缓症呈“鸟嘴征鸟嘴征”食管压力测定：贲门失弛缓症食管压力测定：贲门失弛缓症LESLES压力增
12、高，吞咽不松弛；压力增高，吞咽不松弛；反流性食管炎反流性食管炎LESLES压力常降低，松弛完全压力常降低，松弛完全31PPT课件相似点相似点症状：胸骨后疼痛症状：胸骨后疼痛鉴别要点鉴别要点症状：冠心病症状常与活动有关，反流性食管炎一般与进症状：冠心病症状常与活动有关，反流性食管炎一般与进甜食等或体位有关（有时很难鉴别）甜食等或体位有关（有时很难鉴别）心电图：冠心病发作时心电图常有改变心电图：冠心病发作时心电图常有改变HolterHolter、冠脉、冠脉CTCT、冠脉造影、冠脉造影32PPT课件胃食管反流病治疗共识意见.中华消化杂志2007年 第27卷第10期第689-690页缓解症状治愈食管炎
13、提高生活质量预防复发和并发症GERD33PPT课件生活方式干预34PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有条件推荐 中级别证据有条件推荐 低级别证据低级别证据有条件推荐排除食物可根据患者自身体验！35PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;36PPT课件药物治疗37PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐高级别证据38PPT课件Data on file胃食管反
14、流病（胃食管反流病（GERDGERD）症状产生的主要机制症状产生的主要机制：(b)(b)细胞连接细胞连接削弱削弱(c)(c)细胞间隙扩细胞间隙扩大大，更多胃酸更多胃酸和蛋白酶渗入和蛋白酶渗入(d)(d)胃酸胃酸直接接触直接接触神经末梢神经末梢 (e)(e)细胞破细胞破裂，黏膜裂，黏膜损伤损伤（a a）胃酸和胃酸和胃蛋白酶接胃蛋白酶接触食管黏膜触食管黏膜39PPT课件Bell NJV,et al.Digestion.1992;51(suppl 1):59-67.胃内 pH 4.0 持续的时间(h)100806040200246810121416 182022愈合患者(%)抗酸剂H2RAPPIPP
15、IpH4pH4GERDGERD治疗中药物的治疗中药物的疗效取决于抑酸至疗效取决于抑酸至胃内胃内pH4pH4的时间，的时间，及治疗的疗程。及治疗的疗程。40PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐中级别证据有条件推荐 中级别证据41PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐中级别证据强烈推荐低级别证据42PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有条件推荐 低
16、级别证据43PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有条件推荐 低级别证据44PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐中级别证据非糜烂性反流病非糜烂性反流病糜烂性食管炎糜烂性食管炎&Barrett&Barrett食管食管停药后症状持续停药后症状持续者需要维持治疗者需要维持治疗不论有无症状不论有无症状,均需维持均需维持治疗治疗45PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-3
17、28;有条件推荐 低级别证据46PPT课件Best Practice&Res Clin Gastroenterol 2010;24:905921持续维持（持续维持（数月数月）Continuous Continuous （monthsmonths）间断维持（数周）间断维持（数周）IntermittentIntermittent（weeksweeks）按需维持（数天）按需维持（数天）“On-demand”(days“On-demand”(days）治疗序列治疗序列47PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有条件推荐 中级
18、别证据治疗治疗可可缓解缓解烧心烧心症状症状无糜烂无糜烂的的GERD GERD(NERD)(NERD)48PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有条件推荐 低级别证据夜间酸突破（nocturnal acid breakthrough）每日每日2 2次次饭前饭前服用服用PPIPPI者者,夜间夜间(22:00-06:00)(22:00-06:00)胃胃内内pH pH 4.0 60 60 分钟分钟。49PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有条件推
19、荐 中级别证据有条件推荐 中级别证据有条件推荐 中级别证据50PPT课件难治性GERD手术选择食管外表现相关并发症51PPT课件1.Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;2.Sifrim D.Gut 2012;61:1340-1354目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次 or 2次/日）、对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同1PPI治疗2次/日12周GERD症状改善50%或8周治疗后仍有症状足以影响生活质量注：难治性注：难治性GERDGERD是一种患者驱动的现
20、象（是一种患者驱动的现象（patient-driven phenomenonpatient-driven phenomenon）1 1，影响因素包括：患者的治疗期望、性别影响因素包括：患者的治疗期望、性别/年龄、社会年龄、社会/文化背景、伴随疾病文化背景、伴随疾病2 252PPT课件反流相关原因l 持续酸反流 PPI治疗 剂量 时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破 高酸分泌状态 食管裂孔疝l 持续非酸反流l 食管对生理量酸、弱酸、气体反流敏感性高l 食管黏膜完整性受损非反流相关原因l 食管运动障碍综合征 贲门失弛缓症 硬皮病l 其他食管炎 嗜酸性细胞性 感染性 药物性l 功能性烧心l 功能性
21、胸痛53PPT课件Kohata Y,et al.J Gastroenterol Hepatol 2012;27(Suppl 3):58622929名经名经PPIPPI治疗的难治性治疗的难治性GERDGERD患者，服药期间进行多管腔食道内阻抗患者，服药期间进行多管腔食道内阻抗PHPH监测，评估其监测，评估其反流参数、症状指数（反流参数、症状指数（50%50%定义为阳性）和近端迁移；分为反流相关性疾病（反流参定义为阳性）和近端迁移；分为反流相关性疾病（反流参数异常或症状指数阳性）和非反流相关性疾病（反流参数正常且症状指数阴性）数异常或症状指数阳性）和非反流相关性疾病（反流参数正常且症状指数阴性）经
22、PPI治疗的难治性GERDN=29反流相关疾病N=21非反流相关疾病N=8酸反流N=6非酸反流N=15功能性烧心N=5假性多涎N=2NEMDN=1敏感性食管N=1敏感性食管N=2注：敏感性食管定义为症状注：敏感性食管定义为症状指数阳性且反流参数正常的指数阳性且反流参数正常的反流性疾病反流性疾病NEMDNEMD：non-specific non-specific esophageal motility esophageal motility disorderdisorder54PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;As
23、 not all patients who fail to respond to PPIs will have GERD,the most important goal of the diagnostic evaluation in these patients is to differentiate those with persistent reflux as the cause of the ongoing symptoms,from those with non-GERD etiologies.不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是GERD，诊断性评估最重要的目的是区分因持续反流而有症
24、状的患者与非GERD病因的患者。55PPT课件难治性GERD优化PPI治疗无反应排除其他病因典型症状上消化道内镜异常（EoE、EE或其他)针对性治疗非典型症状耳鼻喉/呼吸/变态反应科异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）针对性治疗正常反流监测监测前评估GERD可能性小的患者停药反流监测监测前评估GERD可能性大的患者用药阻抗pH监测Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;56PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐低级别证据PPI疗效低的因素 剂量
25、时间 依从性PPI快代谢夜间酸突破 过高的酸分泌57PPT课件1.El-Serag HB,et al.Am J Gastroenterol 2009;104:2161-21672.Gunaratnam NT,et al.Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1473-1477销售额,第一季度,60.4销售额,第二季度,39.6美国一项回顾性队列研究，包括美国一项回顾性队列研究，包括4896548965名非名非BEBE的的GERDGERD患者患者1 1PPI坚持治疗60.4%销售额,第一季度,46销售额,第二季度,54100100名经名经PPIPPI治疗治疗GERDGER
26、D症状持续而复诊症状持续而复诊的患者的患者2 2餐前用药46%58PPT课件Peng S,et al.J Gastroenterol Hepatol 2012;27:893898 7676名名GERDGERD患者（典型的反流症状、基线患者（典型的反流症状、基线2424小时食管小时食管pHpH监测异常、上消化道内镜检查）监测异常、上消化道内镜检查）pH异常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）无裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH异常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH异常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）埃索美拉唑40mg/日，
27、4周埃索美拉唑80mg/日，4周*中国的使用剂量为40mg/日59PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有条件推荐低级别证据所有难治性患者均需行内镜检查！60PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐低级别证据61PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐低级别证据62PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;1
28、08(3):308-328;有条件推荐中级别证据强烈推荐中级别证据63PPT课件停药监测(off-medication)l 反映未治疗状态下反流情况阴性：GERD的可能性小，应停用PPI治疗，同时寻找非GERD病因阳性：提供GERD的客观证据，但是不能说明治疗失败的原因服药监测(on-medication)l 反映治疗（如PPI）是否足够；l 反映症状是否与反流相关 酸反流 非酸反流 无反流1.Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;2.Sifrim D.Gut 2012;61:1340-1354注：停药监测应在停用注：停药监测
29、应在停用PPI7PPI7天以后进行天以后进行64PPT课件LESLES5cm esophageal pH5cm esophageal pHImpedanceImpedance17 cm17 cm15cm15cm9cm9cm7cm7cm5cm5cm3cm3cmCombined multichannel intraluminal impedance and pH catheter.Numbers indicate distance above lower esophageal sphincter.Multichannel Intraluminal Multichannel Intraluminal
30、 Impedance-pH Impedance-pH CatheterCatheter(MII-pH Catheter)(MII-pH Catheter)65PPT课件Test with Combined Test with Combined multichannel intraluminal impedance and multichannel intraluminal impedance and pH catheterpH catheter66PPT课件Boeckxstaens GE.Aliment Pharmacol Ther 2010;32:3343432121项研究，项研究，6646
31、64名名GERDGERD患者（酸反流：患者（酸反流：pH4pH7pH7）服用服用PPIPPI期间期间停服停服PPIPPI期间期间PPI治疗期间，症状性反流中约80%为非酸反流停服PPI期间，症状性反流中约30%为非酸反流非酸反流非酸反流非酸反流非酸反流67PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有条件推荐低级别证据强烈推荐低级别证据68PPT课件手术选择69PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐高级别证据70PPT课件1.Katz P
32、O,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;2.Richter JE,et al.Gastroenterol Clin N Am 2007;36:577-599强烈推荐高级别证据对PPI治疗反应良好，为什么还要手术2？希望长久治愈患者偏好不耐受PPI71PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐中级别证据72PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐高级别证据审慎选择的患者审慎选择的
33、患者:对对PPIPPI有良好应答有良好应答 无糜烂者监测证实有反流无糜烂者监测证实有反流 测压排除食管动力异常测压排除食管动力异常73PPT课件Galmiche JP.JAMA.2011;305:1969-1977 LOTUSLOTUS研究：研究：20012001年年1010月月-2009-2009年年4 4月，在欧洲月，在欧洲1111家教学医院进行的为期家教学医院进行的为期5 5年的随年的随机、开放、平行组对照研究。机、开放、平行组对照研究。20 20-40 mg/d,40 mg/d,允许剂量调整允许剂量调整注：共计有注：共计有372372名患者完成了名患者完成了5 5年随访年随访（埃索美拉
34、唑，（埃索美拉唑，N=192N=192；LARSLARS，N=180N=180）抑酸治疗有反应的慢性GERD患者（N=554）埃索美拉唑维持（N=266）腹腔镜抗反流手术（N=288）74PPT课件Galmiche JP.JAMA.2011;305:1969-197792%92%85%85%LARS:laparoscopic antireflux surgery治疗失败的定义：治疗失败的定义：LARS LARS：需抑酸治：需抑酸治疗疗 埃索美拉唑：剂量埃索美拉唑：剂量调整后症状控制不好调整后症状控制不好75PPT课件Galmiche JP.JAMA.2011;305:1969-197776PP
35、T课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有条件推荐中级别证据有条件推荐中级别证据77PPT课件食管外表现78PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐中级别证据强烈推荐中级别证据强烈推荐低级别证据79PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐低级别证据有条件推荐低级别证据80PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;1
36、08(3):308-328;有条件推荐低级别证据强烈推荐中级别证据81PPT课件相关并发症82PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐中级别证据有条件推荐低级别证据有条件推荐低级别证据83PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐中级别证据有条件推荐低级别证据有条件推荐低级别证据84PPT课件Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;强烈推荐中级别证据强烈推荐中级别证据有条件推荐中级别证据85PPT课件GERDGERD是一种常见疾病是一种常见疾病烧烧心和反流是典型的症状心和反流是典型的症状基基于症状的诊断要注意报警症状于症状的诊断要注意报警症状胃胃镜和镜和2424小时食管小时食管pHpH监测是主要的检查方法监测是主要的检查方法PPIPPI是治疗是治疗GERDGERD的主要药物的主要药物86PPT课件87PPT课件
