1、胆道疾病的学习优选胆道疾病的学习v 胆囊结石胆囊结石1）转移性肿瘤胰癌、胃癌、淋巴系统肿瘤病因:细菌感染,其他因素恶性可能：单发、无蒂、广基、直径1cm.肉芽肿，腺肌症等取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作IV型 69%可清晰显示小的病灶（222U/ml）插管困难且易诱发急性胰腺炎，甚至使患者失去手术机会，应慎用临床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸,T1指癌肿侵犯胆管上皮下结缔组织(Tla)或肌纤维层(Tlb)；Imparied of Coagulation function非肿瘤性炎性、胆固醇性、腺肌症体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊.提高肝门部胆管癌手术切除率的几点经验鉴别诊断:肾
2、绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.肝门部胆管（结节型）CT示肝门部结节状软组织块影，增强后不规则中度强化Gazzanign的分期法血清 DBil(正常800umol/L)、胆道肿瘤胆囊息肉（PLG)AJCC（pTNM）分期法 手术后病理结果ERCP在胆道肿瘤中的应用指征第一步通过病史、化验、B超筛选，确定为肝门阻塞性病变，排除结石、损伤、肝门部转移性肿瘤Cholangiopancreatography).体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊.术前减黄已非必需，仅在病人一般情况差、不能耐受手术或伴有急性胆管炎发作时应用低位 中位 高位 II型 8.右肝管胆管癌行半肝切除术2）肿瘤侵犯 胆囊癌、胆囊管癌可
3、清晰显示肝内胆管扩张、肝门区肿块、胆管和血管受犯范围和程度、肝内外转移情况和肝叶增大萎缩综合征T2指癌肿侵犯胆管肌纤维周围结缔组织；胆道疾病肝外胆管结石的治疗我院（1992-2000）90例分期法 癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯程度转移途径：淋巴转移 直接侵犯T分期法 癌肿部位及范围、门静脉是否受 累、有无肝叶萎缩多器官功能不全或衰竭如两项以上检查结果提示肿瘤征象，则可基本确诊为肝门部胆管癌。Severe adhesion3）Mirizzi综合征，Matson综合征,良性息肉2）原发性硬化性胆管炎胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变低位 中位 高位 II型 8.如两项以上检查结果提示肿瘤征象，则可基本确诊
4、为肝门部胆管癌。张柏和，2002年，195例恶性可能：单发、无蒂、广基、直径1cm.插管困难且易诱发急性胰腺炎，甚至使患者失去手术机会，应慎用鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.Charcot 五联症（Reynolds五联症)根治术后五年生存率23%肉芽肿，腺肌症等III胆囊壁全层（无淋巴结转移）方式PTCD、经十二指肠镜插入鼻胆管或临时胆道支架引流、手术引流T2期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，伴有同侧肝叶萎缩，无门静脉受累证据胆石病(症)(Cholithiasis)囊管结石,胆源性胰腺炎管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢)转移途径：淋巴转移 直接侵犯分期法 癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯程度
5、手术治疗力求简单，尽量避免一期内引流胆管癌(Longmire分型)I型 7%低位 中位 高位 II型 8.5%21.5%13.4%65.4%IIIa型 6%IIIb型 7.5%IV型 69%肝门部胆管癌分型及分期 (肝总管和左右肝管)名称分型或分期的依据 1.Bismuth分型 癌肿的解剖学部位 2.分期法 癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯程度 3.T分期法 癌肿部位及范围、门静脉是否受 累、有无肝叶萎缩 4.AJCC（pTNM）分期法 手术后病理结果 Bismuth H分型 Gazzanign的分期法 Gazzanign分期依据I期肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯期肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉期
6、 a期肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；b期肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；期肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部 T分期法 T分期法依据T1期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，无门脉受累或肝叶萎缩T2期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，伴有同侧肝叶萎缩，无门静脉受累证据T3期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，同侧门静脉分支受累，伴有或无同侧肝叶萎缩，无门静脉主干受累(阻塞、浸润)T4期出现下列情况者肿瘤累及左右肝管达双侧2级肝管；门静脉主干为肿瘤浸润性包绕分期T NM0期Tis N0M0期T1N0M0期T2N0M0期T1,T2N1,N2M0a期T3任一M0b期任一任一M1 T1指癌肿侵
7、犯胆管上皮下结缔组织(Tla)或肌纤维层(Tlb)；T2指癌肿侵犯胆管肌纤维周围结缔组织；T3指癌肿累及邻近组织。N1指胆囊管、胆总管周围和或肝门部淋巴结转移；N2指癌肿转移至胰周、十二指肠旁、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上淋巴结和或胰十二指肠后淋巴结转移。M0指无远处转移；M1指有远处转移。胆系肿瘤的实验诊断方法血清 DBil(正常800umol/L)、CEA,CA199(90%507u/ml)影像学B超、CT,CTRCP、MRCP ERCP、PTC、血管造影肿瘤相关抗原检测肿瘤相关抗原检测 迄今尚未发现与胆管癌密切相关的肿瘤标记物迄今尚未发现与胆管癌密切相关的肿瘤标记物 CEA、CA50和和
8、CA199在良恶性胰胆管疾病患者的血清和胆在良恶性胰胆管疾病患者的血清和胆汁中均可升高汁中均可升高 以血清以血清CA199价值较高价值较高，当，当CA199100U/ml时诊断胆管癌时诊断胆管癌的敏感性为的敏感性为75%、特异性为、特异性为80%，公式，公式CA199（CEA40）对胆管癌的诊断准确率为）对胆管癌的诊断准确率为86%在胆道感染得到控制时，血在胆道感染得到控制时，血CA199222U/ml时应高度怀疑时应高度怀疑为胰胆管癌为胰胆管癌B超超 无创、可重复检查 为首选检查 肝内胆管中重度扩张、肝门区肿块回声内镜超声内镜超声 可清晰地显示胆管壁结构、肝门区肿块、胆管壁外病变、局部转移和
9、血管受犯情况 分辨率高、不受气体干扰，可弥补B超的不足，但在上段胆管癌中应用价值不如中下段胆管癌常规动态常规动态CT 可清晰显示肝内胆管扩张、肝门区肿块、胆管和血管受犯范围和程度、肝内外转移情况和肝叶增大萎缩综合征 无创、图像清晰、分辨率高，对术前分期和切除可能性的判断优于B超；广泛应用CT示肝内胆管扩张，呈示肝内胆管扩张，呈“蝴蝶征蝴蝶征”肝门部胆管（结节型）肝门部胆管（结节型）CT示肝门部结节状软组织块影，增示肝门部结节状软组织块影，增强后不规则中度强化强后不规则中度强化 螺旋螺旋CT血管成像血管成像 重建后可获得清晰的肝动脉、门静脉血管成像图 无创，对判断血管受犯、能否手术切除价值与彩超
10、相近，可替代血管造影MRI 肝门区肿块在肝门区肿块在T1 加权时为低信号，加权时为低信号，T2加加权时高信号，增强扫描可有强化权时高信号，增强扫描可有强化 软组织分辨力和清晰度高于软组织分辨力和清晰度高于CT，无创、，无创、可任意断层，但操作复杂、价格贵，可任意断层，但操作复杂、价格贵，MRCP 用用MR的二维和三维立体成像技术获取整个的二维和三维立体成像技术获取整个肝内外胆道树的影像，对胆管受犯范围和肝内外胆道树的影像，对胆管受犯范围和程度可作出精确判断程度可作出精确判断 无创，无需胆道造影剂，不受血清胆红素无创，无需胆道造影剂，不受血清胆红素水平和肝内胆管水平和肝内胆管“分割分割”影响，可
11、替代影响，可替代PTC，应用价值高、值得推广，应用价值高、值得推广正常胆道的磁共振胆道成像（正常胆道的磁共振胆道成像（MRCP）表现）表现 PTC 肝内胆管在肝门区不规则截断和充盈缺损，可清肝内胆管在肝门区不规则截断和充盈缺损，可清晰地显示近段胆管的受犯范围和程度，对判断能晰地显示近段胆管的受犯范围和程度，对判断能否手术切除和术式选择有一定价值否手术切除和术式选择有一定价值 可用于可用于PTCD或放置镍钛记忆合金内支架或放置镍钛记忆合金内支架 不足肝内胆管常呈不足肝内胆管常呈“分割分割”现象，单侧穿刺常不现象，单侧穿刺常不能获得完整肝内胆道树但为创伤性检查，有出血、能获得完整肝内胆道树但为创伤
12、性检查，有出血、感染和胆瘘等并发症；应用明显减少，感染和胆瘘等并发症；应用明显减少，ERCP 能显示远段胆道系统，胆道不完全性梗阻时可显示肝内胆管；当梗阻严重时，常不能显示肝内胆道树 对肝门部胆管癌诊断价值不如PTC；可有胆道感染等严重并发症，应用少；可经ERCP放置镍钛记忆合金内支架PET 可清晰显示小的病灶（可清晰显示小的病灶（222U/ml）（2）电脑彩超）电脑彩超（3）CT或或MRI、MRCP 如两项以上检查结果提示肿瘤征象，则可基本如两项以上检查结果提示肿瘤征象，则可基本确诊为肝门部胆管癌。确诊为肝门部胆管癌。中下段胆管癌的诊断中下段胆管癌的诊断 影像学诊断薄层增强影像学诊断薄层增强
13、CT、十二指肠镜、十二指肠镜+内内镜超声价值较高镜超声价值较高 胆汁脱落细胞、胆汁脱落细胞、CEA、CA199、CA724、Kras检测等检测等尚有争议的几个问题尚有争议的几个问题 术前是否减黄？术前是否减黄？肝移植治疗肝门胆管癌肝移植治疗肝门胆管癌 ERCP在胆道肿瘤中的应用指征在胆道肿瘤中的应用指征取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作术前减黄已非必需，仅在病人一般情况差、不术前减黄已非必需，仅在病人一般情况差、不能耐受手术或伴有急性胆管炎发作时应用能耐受手术或伴有急性胆管炎发作时应用方式方式PTCD、经十二指肠镜插入鼻胆管或临时、经十二指肠镜插入
14、鼻胆管或临时胆道支架引流、手术引流胆道支架引流、手术引流肝移植肝移植 适应证对肝功能不全不能耐受根治性切除术、肿瘤局适应证对肝功能不全不能耐受根治性切除术、肿瘤局部受犯范围大（部受犯范围大（Bismuth IV型）且无其他部位转移者型）且无其他部位转移者 手术死亡率为手术死亡率为10，5年生存率为年生存率为2353 术后复发率较高，术后复发率较高，5年内复发率约年内复发率约3050 到目前为止，尚缺乏大宗资料证实，在无有效的辅助到目前为止，尚缺乏大宗资料证实，在无有效的辅助治疗措施帮助下肝移植尚不是胆管癌的主要治疗手段治疗措施帮助下肝移植尚不是胆管癌的主要治疗手段 ERCPERCP在胆道肿瘤中
15、的应用问题在胆道肿瘤中的应用问题 肝门部胆管癌采用肝门部胆管癌采用“两步三项检查法两步三项检查法”已能作出诊断、有手术指征并无手术禁已能作出诊断、有手术指征并无手术禁忌时，应直接手术探查忌时，应直接手术探查 MRCP可替代可替代ERCP的诊断价值的诊断价值 ERCP检查后应放置鼻胆管或胆道支架引检查后应放置鼻胆管或胆道支架引流胆汁，如失败则应尽早手术或行流胆汁，如失败则应尽早手术或行PTCD引流，预防急性胆管炎发作引流，预防急性胆管炎发作中下段胆管癌中下段胆管癌 插管困难且易诱发急性胰腺炎，甚至使患者失去手术机会，应慎用 经十二指肠镜已发现十二指肠乳头处占位，可行活检+超声内镜，不必再插管造影 ERCP检查后应放置鼻胆管或胆道支架引流胆汁，如失败则应尽早手术或行PTCD引流，预防急性胆管炎发作原则原则 应根据应根据“合理、有效、简便、无创、费合理、有效、简便、无创、费用低用低”的原则选用不同的影像学诊断技的原则选用不同的影像学诊断技术及其组合术及其组合 尽量避免采用创伤性检查尽量避免采用创伤性检查
