1、胰岛素的早期强化治疗课件（优选）胰岛素的早期强化治疗课件Leonard Thompson糖尿病学的先驱糖尿病学的先驱Joslin教授提出了应该将血糖控教授提出了应该将血糖控制到尽可能接近正常制到尽可能接近正常当时仅仅是当时仅仅是 假假 设设！路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制路线图国际糖尿病领域权威组织血糖控制路线图预混胰岛素类似物在早期治疗达标中的优势预混胰岛素类似物在早期治疗达标中的优势糖尿病患者更严格的血糖控制是否利大于弊？DCCTDCCT（T1DMT1DM
2、）强化组与常规组相比 病变进展危险度糖尿病视网膜病变 下降63%糖尿病肾病 下降54%糖尿病神经病变 下降60%心梗周围血管疾病 p0.05卒中HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)强化组7.2155126常规组9.1230164UKPDSUKPDS研究（新诊断研究（新诊断T2DMT2DM）强化控制血糖组FBS110mg/dl常规组饮食控制，如果有症状或FBS270mg/dl,加降糖药物结果 强化组 常规组HbA1c 7.0%7.9%FBS 7.3 9.0mmol/lUKPDSUKPDS结果控制血糖结果控制血糖强化治疗组总的糖尿病相关终点 12%心肌梗塞 16%(p0.05)微血管
3、病变终点 25%白内障摘除 24%视网膜病变进展 21%微量白蛋白尿 33%至少，需要将HbA1C降低到7%Conventional Glucose ControlUKPDS resultspresented周围血管疾病 p0.Lifestyle+MetN Engl J Med,2005此外，强化治疗组非常规突发事件发生率较高，甚至没有一次明确的心脏病发作。口服药+基础胰岛素心血管高危2型糖尿病患者(平均62岁),病程10年Allcause Mortality Hazard Ratio2008 ACE/AACE 2型糖尿病血糖控制路线图对于初诊尚未治疗的型糖尿病患者，应在初诊后36个月内，使患
4、者的血糖控制全面达标。DCCT/EDIC Research Group.血糖、血脂、血压三项达标者仅血糖强化治疗组非致命性心血管事件发生率较标准治疗组低10%，但一旦发生极易死亡。Conventional Glucose Control严格的血糖控制对大血管病变有严格的血糖控制对大血管病变有益处吗？益处吗？DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）EDIC研究期间，两组血糖水平逐渐接近EDIC:Epidemiology of Diabetes Interventions and ComplicationsN Engl J Med 1993;329:97786,EDIC:JAMA 2002,287:2
5、5639HbA1c(%)年年DCCT1110987609常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组1 2 3 4 5 6 7 81234567DCCT 结束结束EDICp 8年预混胰岛素类似物在早期治疗达标中的优势“Good glucose control should be started as early as possible to delay or prevent serious diabetesrelated complications.11例（死亡率均上升）%HbA1c 8年Myocardial Infarction Hazard RatioIntensive vs.Conventi
6、onal Glucose ControlHR(95%CI)SU/Ins vs.Conventional Allcause Mortality Hazard RatioIntensive vs.Conventional Glucose ControlHR(95%CI)SU/Ins vs.Conventional都是大型临床试验，差距咋就这都是大型临床试验，差距咋就这么大呢？么大呢？各研究入选人群的差异各研究入选人群的差异研究研究 入选患者入选患者 平均随访时间平均随访时间(年年)强化组所达到强化组所达到的的HbA1c(%)UKPDS 新诊断新诊断2型糖尿病型糖尿病患者患者 20(2007年）年）
7、7.0 ACCORD 心血管高危心血管高危2型糖型糖尿病患者尿病患者(平均平均62岁岁),病程病程10年年 3.5(2008年年)6.4 VADT 心血管高危心血管高危2型糖型糖尿病患者尿病患者(平均平均61岁岁),平均病程平均病程11.5年年 6(2008年年)6.9 ADVANCE 心血管高危心血管高危2型糖型糖尿病患者尿病患者(平均平均66岁岁),病程病程8年年 5(2008年年)6.5 DCCT/EDIC和和UKPDS提示我们提示我们高血糖的高血糖的“代谢记忆效应代谢记忆效应”(Metabolic Memory)糖尿病人的严格血糖控制要糖尿病人的严格血糖控制要早！早！早！早！早！早！“
8、Good glucose control should be started as early as possible to delay or prevent serious diabetesrelated complications.”said Alan D.Cherrington,PhD,president,American Diabetes Association ADA S.Diego 2005 国内外糖尿病学术组织建议的血糖控制目标国内外糖尿病学术组织建议的血糖控制目标ADAACEIDFChinaA1C空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖7.03.9-7.210.06.56.07.86.
9、56.08.06.56.18.0 美国糖尿病协会、国际糖尿病联盟组织等建议：对于患者个美国糖尿病协会、国际糖尿病联盟组织等建议：对于患者个体而言，体而言，HbA1c的控制目标应该是在不发生严重低血糖的情况下，的控制目标应该是在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（低于尽可能控制到接近正常水平（低于6.0%）IDMPS 2006 T2DM IDMPS 2006 T2DM 全球基线数据全球基线数据 2007 2007年年EASDEASD壁报交流壁报交流血糖、血脂、血压三项达标者仅血糖、血脂、血压三项达标者仅1.7%美国糖尿病患者血糖控制达标率不理想美国糖尿病患者血糖控制达标率不理想N
10、HANES 19992000(US)1达到HbA1C7.0%的患者比例7.0%7.0%37%63%0102030405060705%34%29%44%7%48%36%37%0102030405060个体达标(%)NHANES(19881994)NHANES(19992000)HbA1C 7.0%BP130/80mmHg TC 200 mg/dL 良 好控 制*Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:335342.中国糖尿病控制情况中国糖尿病控制情况 平均平均 HbA1c 水平水平%HbA1c 6.5%8%26%11%23%HbA1c 7%83%59%74%59%8.87.7
11、7.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%data on file,receipted by IDF-WPR meeting对付高血糖，我们准备好了吗？对付高血糖，我们准备好了吗？工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器7698HbA1c(%)10口服药口服药单药治疗单药治疗饮食饮食口服药口服药联合治疗联合治疗口服药口服药+基础胰岛素基础胰岛素口服药单药治疗口服药单药治疗逐渐加量逐渐加量糖尿病病程糖尿病病程口服药口服药+每天多次胰岛素注射每天多次胰岛素注射保守的治疗方式保守的治疗方式:传统阶梯治疗方案传统阶梯治疗方案口服药口服药+基
12、础胰岛素基础胰岛素口服药口服药+每天多次胰岛每天多次胰岛素注射素注射饮食饮食口服药单药治疗口服药单药治疗口服药联合治疗口服药联合治疗调整口服药剂量调整口服药剂量糖尿病病程糖尿病病程7698HbA1c(%)10积极的治疗积极的治疗:早期联合治疗策略早期联合治疗策略1.1.担心造成不必要的高胰岛素血症，增加担心造成不必要的高胰岛素血症，增加心血管危险心血管危险2.2.长期以来传统的长期以来传统的2 2型糖尿病治疗模式，型糖尿病治疗模式，即生活方式干预即生活方式干预口服药（口服药（OADOAD）单药治单药治疗疗OADOAD联合治疗联合治疗胰岛素胰岛素OADOAD治疗，常治疗，常常使得患者起始胰岛素治
13、疗的时间过晚。常使得患者起始胰岛素治疗的时间过晚。早期胰岛素强化治疗在早期胰岛素强化治疗在2型糖尿病型糖尿病治疗中的作用存有争议：治疗中的作用存有争议：糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制指南国际糖尿病领域权威组织血糖控制指南 ACE/AACE 血糖控制路线图血糖控制路线图 ADA/EASD 高血糖治疗共识高血糖治疗共识预混胰岛素类似物在早期治疗中的优势预混胰岛素类似物在早期治疗中的优势IDF近年重要的血糖管理建议近年重要的血糖管理建议IDF重要血糖管理建议重要血糖管理建议时间时间针对人群针对人群面向地区面向地区IDF2型糖尿病
14、全球指南型糖尿病全球指南20052型糖尿病型糖尿病全球全球IDF-WPR2型糖尿病实用目型糖尿病实用目标与治疗标与治疗20052型糖尿病型糖尿病西太地区西太地区IDF2型糖尿病预防共识型糖尿病预防共识2007糖尿病前期糖尿病前期全球全球IDF餐后血糖管理指南餐后血糖管理指南2007餐后血糖异常餐后血糖异常全球全球EASD/ADA高血糖治疗高血糖治疗共识共识血糖控制目标血糖控制目标以以HbA1c7%作为开始和改变治疗的界限作为开始和改变治疗的界限以以HbA1c水平尽可能地接近正常范围为目标水平尽可能地接近正常范围为目标至少，需要将至少，需要将HbA1C降低到降低到7%DIABETES CARE,
15、VOLUME 32,NUMBER 1,JANUARY 2009Lifestyle+二甲双胍二甲双胍DM诊断确立诊断确立+基础胰岛素基础胰岛素Lifestyle+Met+SULifestyle+Met+胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗Lifestyle+MetStep 1Step 2Step 32008EASD/ADA高血糖治疗高血糖治疗共识共识起始治疗以及药物调整的流程起始治疗以及药物调整的流程Tier 1Tier 22008 ACE/AACE 2型糖尿病血糖控制路线图型糖尿病血糖控制路线图目的指导临床医生如何尽快使HbA1c达标根据患者就诊时A1c的水平因人而异的制定治疗方案对于初诊尚未治疗的型
16、糖尿病患者，应在初诊后36个月内，使患者的血糖控制全面达标。对于已接受治疗的2型糖尿病患者，如果复诊时血糖控制未达标，应在36月内通过调整治疗方案使患者血糖控制全面达标。BP8年口服药+基础胰岛素此外，强化治疗组非常规突发事件发生率较高，甚至没有一次明确的心脏病发作。IDF2型糖尿病全球指南微量白蛋白尿 33%心血管事件死亡：标准组29例 VS.糖尿病神经病变 下降60%Conventional心血管高危2型糖尿病患者(平均62岁),病程10年血糖、血脂、血压三项达标者仅（优选）胰岛素的早期强化治疗课件DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）EDIC研究期间，两组血糖水平逐渐接近心血管事件死亡率上
17、升4倍ACCORD研究被叫停“Good glucose control should be started as early as possible to delay or prevent serious diabetesrelated complications.Microvascular Disease Hazard RatioT2DM 治疗的重要理念治疗的重要理念ACE/AACE consensus/ADA/EASD guidelines 早期血糖控制达标早期血糖控制达标强化治疗强化治疗尽可能将尽可能将A1C控制在接近正常的水平控制在接近正常的水平(0.心血管高危2型糖尿病患者(平均61
18、岁),平均病程11.“Good glucose control should be started as early as possible to delay or prevent serious diabetesrelated complications.Intensive vs.ACE/AACE 血糖控制路线图BP130/80mmHg口服药+基础胰岛素积极的治疗:早期联合治疗策略主要大血管事件(%)Any Diabetes Related Endpoint Hazard RatioAny Diabetes Related Endpoint Hazard RatioIntensive vs.工欲善其事，必先利其器Allcause Mortality Hazard Ratio预混胰岛素类似物在早期治疗达预混胰岛素类似物在早期治疗达标中的优势标中的优势
