1、胰腺疾病病人的护理第五本科（优选）胰腺疾病病人的护理第五版本科胰腺组织产生胰液胰腺组织产生胰液水、碳酸氢盐水、碳酸氢盐急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis）急性胰腺炎急性胰腺炎 一般认为该病是由一般认为该病是由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后，对胰腺组织产生活后，对胰腺组织产生“自我自我消化消化”作用而引起的急性化学作用而引起的急性化学性炎症反应。性炎症反应。是常见的急腹症之一，多见于是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性多于男性（约青壮年，女性多于男性（约21）TPNPN+ENEN+经口饮食尿淀粉酶(urinaryamylase)：发病24h后开
2、始升高，诱发因素常在暴饮暴食、酗酒后突然发生。加强自我观察，定期随访术后胃造瘘可引流胃酸，减少胰腺分泌，空肠造瘘可留待肠道功能恢复时提供肠内营养。3营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN（五）心健康教育理护理四联症腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻1、急性呼吸窘迫综合征（3）其他多数病人有中度发热，一般持续35天。1）观察呼吸型态，监测血气分析（2）恶心、呕吐及腹胀起病后出现频繁剧烈的恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，吐后腹痛不能缓解，且伴腹胀，出血坏死型者常有明显腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻。1胆道梗阻（obstructionofbiliarytract）：外周血管阻力高或循环负荷重（三）维持营养素供给血
3、清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高，加强自我观察，定期随访主胰管与胆总管“共同通道”梗阻急性胰腺炎病人的护理急性胰腺炎病人的护理一、病一、病 因因1 1、胆道疾病胆道疾病2 2、酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食3 3、十二指肠液反流十二指肠液反流4 4、外伤及手术、检查外伤及手术、检查5 5、其他其他 少数病人无明确发病原因，称特发少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。性急性胰腺炎。胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管主胰管与胆总管“”梗阻梗阻胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管胰管管腔内压胰管管腔内压胆酸等成分激活胰酶
4、胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰液进入胰腺实质胰腺胰腺“”2酗酒和暴饮暴食我国占酗酒和暴饮暴食我国占30%，西方可达，西方可达60胰管内压胰管内压器官手术招引的，可能是因器官手术招引的，可能是因Oddi括约肌水括约肌水肿，使胰液引流不畅，激活胰酶，引起急肿，使胰液引流不畅，激活胰酶，引起急性胰腺炎。性胰腺炎。浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，释出大量游离脂肪酸，造成酯，释出大量游离脂肪酸，造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血胰腺小血管的损害并栓塞。当血中甘油三酯达到中甘油三酯达到512mmol/L时，时，则可出现胰腺炎。则可出现胰腺
5、炎。酶原激活自身消化各种致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱胰细胞损伤胰酶溢入间质胰蛋白酶肠激酶胆酸胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血细胞死亡血 尿淀粉低血钙 腹膜炎肠麻痹多电解质紊乱器官衰竭与休克急性胰腺炎发病机理示意图急性胰腺炎发病机理示意图尿淀粉酶(urinaryamylase)：发病24h后开始升高，术后胃造瘘可引流胃酸，减少胰腺分泌，空肠造瘘可留待肠道功能恢复时提供肠内营养。（2）高脂血症发生急性胰腺炎病例中约1/4的病人有高脂血症。6）必要时气管插管或气管切开【病因】长期酗酒、胆
6、道疾病、高脂血症、营养不良、新陈代谢紊乱、胰管狭窄等。（优选）胰腺疾病病人的护理第五版本科禁食等有关4、外伤及手术、检查1、急性呼吸窘迫综合征PC:MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘2酗酒和暴饮暴食我国占30%，西方可达60胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）酒精胰液内蛋白质沉淀胰管阻塞Oddi扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿酒精进食胰腺高分泌状态酒精胃泌素分泌胃壁细胞胃酸分泌促胰液素分泌食物胰液分泌胰管内压禁食等有关出现高热或持续不退者主要见于重症急性胰腺炎继发腹膜炎，胰腺脓肿或合并胆道系统感染史。最常见，占我国AP病因的50%TPNPN+ENEN+经口饮食少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。
7、因胰腺内分泌功能不足而表现糖尿病者遵医嘱服用降糖药物3）观察、记录引流液的色、质、量；慢性胰腺炎急性发作时，临床表现与急性胰腺炎相似。是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性多于男性（约21）病理病理根据病理组织学和临床表现，分为轻症急性胰腺炎:占急性胰腺炎的90%，以胰腺水肿为主，临床多见，病呈自限性，预后良好。重症急性胰腺炎少数重者胰腺出血、坏死、常继发感染、腹膜炎及休克等多种并发症，死亡率高。临床表现症状临床表现症状（1）腹痛）腹痛 为本病主要表现和首发症状。为本病主要表现和首发症状。性质剧烈，呈持续性，刀割样痛、钻痛或绞痛。性质剧烈，呈持续性，刀割样痛、钻痛或绞痛。部位常位于上腹中部、偏
8、左或偏右，向腰背部放射。部位常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射。缓解因素病人常取弯腰抱膝位以减轻疼痛，进食可缓解因素病人常取弯腰抱膝位以减轻疼痛，进食可加重。加重。诱发因素常在暴饮暴食、酗酒后突然发生。诱发因素常在暴饮暴食、酗酒后突然发生。持续时间水肿型腹痛一般经持续时间水肿型腹痛一般经35天即可缓解，出血天即可缓解，出血坏死型者病情发展较快，剧痛持续时间较长，并坏死型者病情发展较快，剧痛持续时间较长，并发腹膜炎时可出现全腹痛。发腹膜炎时可出现全腹痛。临床表现症状临床表现症状 （2）恶心、呕吐及腹胀）恶心、呕吐及腹胀 起病后出起病后出 现频现频繁剧烈的恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，繁剧烈的
9、恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，吐后腹痛不能缓解，且伴腹胀，出血坏死吐后腹痛不能缓解，且伴腹胀，出血坏死型者常有明显腹胀、甚至出现麻痹性肠梗型者常有明显腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻。阻。（3）其他多数病人有中度发热，一般持续）其他多数病人有中度发热，一般持续35天。出现高热或持续不退者主要见于天。出现高热或持续不退者主要见于重症急性胰腺炎继发腹膜炎，胰腺脓肿或重症急性胰腺炎继发腹膜炎，胰腺脓肿或合并胆道系统感染史。合并胆道系统感染史。临床表现体征临床表现体征 （1）腹膜炎）腹膜炎轻型急性胰腺炎病人腹部体征较少，上腹部有轻型急性胰腺炎病人腹部体征较少，上腹部有 压痛，多无腹肌紧张及反跳压痛，多无腹肌紧
10、张及反跳 痛，可有腹胀和肠鸣音减弱。痛，可有腹胀和肠鸣音减弱。重症急性胰腺炎病人常有急性病容，上腹部压重症急性胰腺炎病人常有急性病容，上腹部压 痛明显，出现全腹压痛、反痛明显，出现全腹压痛、反 跳痛、肌紧张。跳痛、肌紧张。伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀、肠鸣音减弱伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀、肠鸣音减弱或消失。可出现腹水征。或消失。可出现腹水征。临床表现体征临床表现体征（2）其他）其他 1）少数病情严重者，在左腰部皮肤上可出现青紫色斑，称）少数病情严重者，在左腰部皮肤上可出现青紫色斑，称Grey Turner征。在脐周围部出现青紫色斑，称征。在脐周围部出现青紫色斑，称Cullen征。征。胰头炎性
11、水肿压迫胆总管可出现黄疸。胰头炎性水肿压迫胆总管可出现黄疸。2）水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱胰腺炎病人大多有不同）水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱胰腺炎病人大多有不同程度的脱水，呕吐频繁剧烈者可有代谢性碱中毒，出血坏程度的脱水，呕吐频繁剧烈者可有代谢性碱中毒，出血坏死型者多有明显的脱水和代谢性酸中毒，常伴血钾、血镁、死型者多有明显的脱水和代谢性酸中毒，常伴血钾、血镁、血钙降低、血糖升高。部分病人因严重低血钙而有手足抽血钙降低、血糖升高。部分病人因严重低血钙而有手足抽搐，提示预后不良。搐，提示预后不良。3）低血压和休克）低血压和休克 仅见于出血坏死型胰腺炎的病人。常在起仅见于出血坏死型胰腺炎的病
12、人。常在起病后数小时突然发生，偶可导致猝死。发生机制主要是由病后数小时突然发生，偶可导致猝死。发生机制主要是由于胰腺坏死后释放心肌抑制因子，使心肌收缩功能减退、于胰腺坏死后释放心肌抑制因子，使心肌收缩功能减退、心排出量减少；缓激肽扩张外周血管导致有效循环血容量心排出量减少；缓激肽扩张外周血管导致有效循环血容量不足不足 4）黄疸胆道结石或胰头肿大压迫胆总管可引起黄疸。）黄疸胆道结石或胰头肿大压迫胆总管可引起黄疸。GreyTurner征Cullen征辅助检查辅助检查电解质Ca（反映病情严重度和预后）血糖血常规WBC血气分析PaO2、PaCO2、pH等肝肾功能白蛋白、BUN、Cr等辅助检查辅助检查卵
13、磷脂酶卵磷脂酶血管活性物质血管活性物质分解肺泡表面活性物质分解肺泡表面活性物质氧自由基氧自由基气体交换下降、气体交换下降、肺泡肺泡塌陷塌陷腹胀、膈腹胀、膈肌升高、肌升高、胸腔积液胸腔积液肺循环障碍肺循环障碍肺间质水肿、出血肺间质水肿、出血 ARDS肺部改变肺部改变血容量减少血容量减少蛋白分解产物增加蛋白分解产物增加肾缺血肾缺血胰酶胰酶损伤肾小管损伤肾小管严重感染严重感染肾毒性肾毒性血液高凝血液高凝肾功能衰竭肾功能衰竭肾脏改变肾脏改变 （二）影像学（二）影像学 BUS、Xray、CT、MRI（三）腹腔穿刺（三）腹腔穿刺 抽出液淡黄色炎症水肿型抽出液淡黄色炎症水肿型 血血 性出血坏死型性出血坏死型
14、 淀粉酶明显高于血清淀粉酶水平，淀粉酶明显高于血清淀粉酶水平，提示提示AP严重严重辅助检查辅助检查性质剧烈，呈持续性，刀割样痛、钻痛或绞痛。3）观察、记录引流液的色、质、量；【病因】长期酗酒、胆道疾病、高脂血症、营养不良、新陈代谢紊乱、胰管狭窄等。压痛，多无腹肌紧张及反跳部位常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射。（四）并发症的观察和护理TPNPN+ENEN+经口饮食腺水肿为主，临床多见，病皮肤粘膜温度和色泽气体交换下降、肺泡塌陷3营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。疼痛持续时间长，反复发作。目的清除胰腺
15、和胰周坏死组织或规则性胰腺切除，腹腔灌洗引流。尽量少喝酒，因为酒精中毒在急性胰腺炎的发病中占重要地位。四联症腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。营养失调低于机体需要量与呕吐、禁食、意义(一)非手术治疗适应症初期、水肿性、无继发感染者目的减少胰腺外分泌防止感染和MODS的发生。措施1禁食、胃肠减压一般23W.目的减少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息，减轻恶心呕吐和腹胀2.纠正体液失衡和微循环障碍补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡补充低右等，血液粘稠度、改善微循环处处 理理 原原 则则胰酶胰酶激活纤维蛋白酶激活纤维蛋白酶激肽增加激肽增加肥大细胞释放
16、组胺肥大细胞释放组胺血管通透性增加血管通透性增加血浆外渗、血容量减少血浆外渗、血容量减少血管扩张血管扩张休克休克血容量改变血容量改变处处 理理 原原 则则（二）手术治疗（二）手术治疗适应症胰腺坏死继发感染、胆源性胰适应症胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、经内科治腺炎、经内科治疗临床症状继续恶化者、疗临床症状继续恶化者、MODS不能不能得到纠正得到纠正者、病程后期合并肠瘘或胰者、病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿、不能腺假性囊肿、不能排除其他外科急腹症。排除其他外科急腹症。目目的清除胰腺和胰周坏死组织或规的清除胰腺和胰周坏死组织或规则性胰腺切除，腹则性胰腺切除，腹腔灌洗引流。若为胆源性胰腔灌洗引流。若
17、为胆源性胰腺炎，则应同时解除腺炎，则应同时解除胆道梗阻，畅通引流。术后胆道梗阻，畅通引流。术后胃造瘘可引流胃酸，胃造瘘可引流胃酸，减少胰腺分泌，空肠造瘘可减少胰腺分泌，空肠造瘘可留待肠道功能恢复时留待肠道功能恢复时提供肠内营养。提供肠内营养。（一）术前评估（一）术前评估1.1.健康史（诱发因素）健康史（诱发因素）2.2.身体状况（局部、全身、辅助检查）身体状况（局部、全身、辅助检查）3.3.心理和社会支持状况心理和社会支持状况（二）术后评估（二）术后评估1.1.身体状况（腹部症状、体征，伤口、引流，身体状况（腹部症状、体征，伤口、引流，营养，辅助检查，继发感染、出血，营养，辅助检查，继发感染、
18、出血，MODSMODS，胰瘘、肠瘘等并发症。）胰瘘、肠瘘等并发症。）2.2.心理社会状况心理社会状况护理评估护理评估常见护理诊断问题常见护理诊断问题 疼痛疼痛:与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻 有关有关 有体液不足的危险与渗出、出血、呕吐、有体液不足的危险与渗出、出血、呕吐、禁食等有关禁食等有关 营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与呕吐、禁食、与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关胃肠减压和大量消耗有关 PC:MODSPC:MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘、感染、出血、胰瘘或肠瘘 知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识护护
19、 理理 措措 施施（一）疼痛护理（一）疼痛护理 1）禁食、胃肠减压讲解目的、）禁食、胃肠减压讲解目的、重重 要性；告知过早进食的危害性要性；告知过早进食的危害性 2）抗胰酶药、解痉药或止痛药）抗胰酶药、解痉药或止痛药 3）协助病人变换体位）协助病人变换体位 4）按摩背部）按摩背部（二）补液护理（二）补液护理 .密切监测生命体征、意识状态、密切监测生命体征、意识状态、皮肤粘膜温度和色泽皮肤粘膜温度和色泽 .记录每小时尿量、记录每小时尿量、24h24h出入量；出入量；3.3.建立建立2 2条静脉通路，监测条静脉通路，监测CVPCVP；4.4.调节输液速度；调节输液速度；5.5.注意有无休克发生注意
20、有无休克发生护护 理理 措措 施施CVP与与BP对应关系的意义及处理对应关系的意义及处理CVP BP 意义意义处理要点处理要点血容量不足血容量不足快速补液快速补液血容量相对不足血容量相对不足适当补液适当补液心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多强心利尿强心利尿外周血管阻力高或循环负荷重外周血管阻力高或循环负荷重扩血管利尿扩血管利尿 （三）维持营养素供给（三）维持营养素供给 TPN PN+EN EN+TPN PN+EN EN+经口饮食经口饮食护护 理理 措措 施施（四）并发症的观察和护理（四）并发症的观察和护理 1 1、多器官功能障碍多器官功能障碍 2 2、感染感染 3 3、出血出
21、血 4 4、胰瘘、胆瘘或肠瘘胰瘘、胆瘘或肠瘘（五）（五）心健心健 康康 教教 育理护理育理护理 护护 理理 措措 施施镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡）诱发因素常在暴饮暴食、酗酒后突然发生。3）观察、记录引流液的色、质、量；下降较缓慢，可维持12W;3000U/L（Somogyi法）尿淀粉酶(urinaryamylase)：发病24h后开始升高，胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻急性胰腺炎一般认为该病是由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后，对胰腺组织产生“自我消化”作用而引起的急性化学性炎症反应。若为胆源性胰腺炎，则应同时解除胆道梗阻，畅通引流。痛，可有腹胀和肠鸣音减弱。（四）并发症的观察和护理内分泌功
22、能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。4、外伤及手术、检查持续时间水肿型腹痛一般经35天即可缓解，出血坏死型者病情发展较快，剧痛持续时间较长，并发腹膜炎时可出现全腹痛。酶原激活自身消化慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）尿淀粉酶(urinaryamylase)：发病24h后开始升高，（1）高钙血症高钙血症所引起的胰腺炎，可能与下列因素有关钙盐沉积形成胰管内钙化，阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎；【病因】长期酗酒、胆道疾病、高脂血症、营养不良、新陈代谢紊乱、胰管狭窄等。1、急性呼吸窘迫综合征、急性呼吸窘迫综合征 1）观察呼吸型态，监测血
23、气分析）观察呼吸型态，监测血气分析 2）协助病人取半卧位）协助病人取半卧位 3）鼻导管吸氧）鼻导管吸氧 3L/min 4）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅 5）雾化吸入）雾化吸入 6）必要时气管插管或气管切开）必要时气管插管或气管切开2、急性肾衰竭记录、急性肾衰竭记录24h出入水量、每出入水量、每h尿量，遵医嘱尿量，遵医嘱滴注碳酸氢钠，应用利尿剂或作血透。滴注碳酸氢钠，应用利尿剂或作血透。多器官功能障碍多器官功能障碍 1、加强观察和基础护理、加强观察和基础护理 2、维持有效引流、维持有效引流 胃、肠造瘘管及腹腔双套管灌洗引流护理胃、肠造瘘管及腹腔双套管灌洗引流护理 1）通畅，固定；）通畅，固定；
24、2）冲洗液为）冲洗液为NS+抗菌药，现配现用，抗菌药，现配现用，2030滴滴/分；分；3）观察、记录引流液的色、质、量；）观察、记录引流液的色、质、量；4）保护皮肤；）保护皮肤；5）经空肠造瘘给予的营养液要现配现用；）经空肠造瘘给予的营养液要现配现用；3、合理应用抗菌药、合理应用抗菌药 感感 染染 1 1、定时监测血压、脉搏、定时监测血压、脉搏 2 2、观察病人的排泄物、呕吐物和引流液、观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽色泽 3 3、遵医嘱给与止血药和抗菌药，并做好、遵医嘱给与止血药和抗菌药，并做好急诊手术的准备。急诊手术的准备。出出 血血 1 1、观察引流液的色泽和性质，动态监测、观察引流
25、液的色泽和性质，动态监测引流液的胰酶值引流液的胰酶值 2 2、保持负压引流通畅和引流管周围皮肤、保持负压引流通畅和引流管周围皮肤干燥干燥 胰瘘、胆瘘或肠瘘胰瘘、胆瘘或肠瘘健健 康康 教教 育育u正确认识胰腺炎，预防复发正确认识胰腺炎，预防复发u消除、避免诱发因素消除、避免诱发因素u饮食指导，避免暴饮暴食和嗜酒饮食指导，避免暴饮暴食和嗜酒u因胰腺内分泌功能不足而表现糖尿病因胰腺内分泌功能不足而表现糖尿病者遵医嘱服用降糖药物者遵医嘱服用降糖药物u加强自我观察，定期随访加强自我观察，定期随访预防急性胰腺炎小知识预防急性胰腺炎小知识预防急性胰腺炎最好的办法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌饱餐
26、。尽量少喝酒，因为酒精中毒在急性胰腺炎的发病中占重要地位。胆石症是急性胰腺炎发病的主要原因之一。在我国，一半以上的急性胰腺炎病人的诱因是胆石症。因此，有胆道疾病的病人要积极治疗。慢性胰腺炎慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）慢性胰腺炎慢性胰腺炎 是各种原因所致的胰实质和是各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆性慢性炎症，特点为反复发作的胰管的不可逆性慢性炎症，特点为反复发作的腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失，故又称慢性复发性胰腺炎。退或丧失，故又称慢性复发性胰腺炎。【病因】长期酗酒、胆道疾病、高脂血症、营【病因】长期酗酒、胆
27、道疾病、高脂血症、营养不良、新陈代谢紊乱、胰管狭窄等。养不良、新陈代谢紊乱、胰管狭窄等。【病理生理】病变不可逆改变，胰腺细胞破坏【病理生理】病变不可逆改变，胰腺细胞破坏并为纤维组织替代。并为纤维组织替代。临床表现四联症腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻1、腹痛最常见症状，位于上腹剑突下或稍偏左，并可向背部放射。疼痛持续时间长，反复发作。2、消化不良病人可有食欲不振、饱胀、嗳气、脂肪泻及体重下降；排便次数增多，恶臭，不成形，可有油脂。3、糖尿病因胰岛功能受影响，约1/3病人可发生糖尿病。4、黄疸胰头部纤维化压迫胆总管可引起进行性黄疸、肝大和胆囊肿大。5、其他少数病人可出现上腹部肿块、腹水等。慢性胰腺炎急性发作时，临床表现与急性胰腺炎相似。慢性胰腺炎病程长者多伴有营养不良。
