1、胸膜疾病第一节第一节 胸腔积液胸腔积液第二节第二节 气气 胸胸第一节 胸腔积液Pleural Effusion胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少正常人的胸膜腔内含有少量液体量液体(10(1015ml)15ml)起着润起着润滑作用滑作用胸水的滤出和吸收处于动胸水的滤出和吸收处于动态平衡态平衡任何原因使胸水的产生超任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion)(Pleural Effusion)Pleural space胸水的循环机制-正常情况下l胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过的滤过 l胸水的排出主要
2、是依靠壁层胸膜淋巴管胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收的重吸收 l正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小用较小胸水形成的压力梯度 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜3535静水压静水压3030胸腔内负压胸腔内负压5 5静水压静水压2424胶体渗透压胶体渗透压 3434胶体渗透压胶体渗透压5 5胶体渗透压胶体渗透压 343429292 29 9292935-29=635-29=629-29=029-29=0l胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高 l胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加 l胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜
3、毛细血管内胶体渗透压降低 l壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍 l损伤损伤病因和发生机制病因和发病机制l致病菌为：结核分枝杆菌l多见于青壮年l常为单侧l胸痛：及呼吸相关胸痛：及呼吸相关 l呼吸困难：最常见症状呼吸困难：最常见症状 l咳嗽咳嗽 l发热发热症状症状临床表现临床表现l气管偏向健侧气管偏向健侧 l患侧胸廓饱满患侧胸廓饱满 l语颤减弱或消失语颤减弱或消失 l积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音 l积液区呼吸音和语音传导减弱或消失积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 l胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）体征体征辅助检查（一）l漏出液漏出液 透明清
4、亮，静置不凝，比重透明清亮，静置不凝，比重1.0161.0181.0161.018；l渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.0181.018l血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤肿瘤，结核结核和和肺肺栓塞栓塞l乳状胸水多为乳状胸水多为乳糜胸乳糜胸l巧克力色胸水考虑巧克力色胸水考虑阿米巴阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能肝脓肿破溃入胸腔的可能l黑色胸水可能为黑色胸水可能为曲霉感染曲霉感染l黄绿色胸水见于黄绿色胸水见于风湿性关节炎风湿性关节炎胸水外观胸水外观l漏出液的细胞数常漏出液的细胞数常 10010
5、010106 6/L/L，以淋巴细胞及间皮细胞为，以淋巴细胞及间皮细胞为主主l渗出液的细胞数常渗出液的细胞数常50050010106 6/L/Ll脓胸时白细胞脓胸时白细胞 100001000010106 6/L/Ll中性粒细胞增生时提示为急性炎症中性粒细胞增生时提示为急性炎症l淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性l寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多l恶性胸水中约有恶性胸水中约有40%90%40%90%可查到恶性肿瘤细胞可查到恶性肿瘤细胞lSLESLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞辅助检查
6、（一）胸水细胞胸水细胞l正常胸水正常胸水pHpH接近接近7.67.6lpHpH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液恶性积液lpHpH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖辅助检查（一）胸水胸水pHpH 胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断l结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅阳性率仅20%20%l巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体辅助检查（一）胸水查病原体胸水查
7、病原体l渗出液渗出液 蛋白含量较高蛋白含量较高30g/L30g/L，胸水，胸水/血清血清比值大于比值大于0.50.5l漏出液漏出液 蛋白含量较低蛋白含量较低30g/L30g/L，胸水，胸水/血清血清比值小于比值小于0.50.5辅助检查（一）胸水蛋白含量胸水蛋白含量辅助检查（一）l测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因液的病因l漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液低于血液含量低于血液含量l脓胸、类风湿关节炎、脓胸、类风湿关节炎、SLESLE、结核和恶性胸、结核和恶性胸腔积液中含量可腔积液中含量可3.3mmol/L3.3
8、mmol/L胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量辅助检查（一）lLDHLDH：渗出液中：渗出液中LDHLDH含量增高含量增高200U/L200U/L，且胸水，且胸水/血清血清 0.6 0.6，LDHLDH500U/L500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水常提示为恶性肿瘤或胸水 已并发细菌感染已并发细菌感染lADAADA：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎ADAADA45U/L45U/L，但，但HIVHIV感染合并结感染合并结 核性胸膜炎者，核性胸膜炎者，ADAADA不升高不升高胸水酶含量胸水酶含量lCEACEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水著。若胸水CEAC
9、EA增高或胸水增高或胸水/血清血清CEACEA1 1，常提示，常提示为恶性胸水为恶性胸水胸水肿瘤标记物胸水肿瘤标记物辅助检查（一）l游离性胸腔积液游离性胸腔积液l极小量时胸部极小量时胸部X X线仅见肋膈角钝线仅见肋膈角钝l积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影l大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧l包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液l不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺及膈之间或肺及膈之间胸部X线检查辅助检查（二）少量胸腔积液少量胸腔积
10、液中量胸腔积液中量胸腔积液大量胸腔积液大量胸腔积液包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断淋巴结等病变，有助于病因诊断辅助检查（二）CT检查l经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变膜病变l拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养还应作结核分枝杆菌培养辅助检查（三）胸膜活检 超声检
11、查 l超声探测胸腔积液的灵超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔度和积液量，协助胸腔穿刺定位穿刺定位lB B超引导下胸腔穿刺用于超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液包裹性和少量胸腔积液辅助检查（四）胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检 l对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检或剖胸直视下活检 辅助检查（五）诊 断确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因根据发病年龄根据发病年龄、病史病史、临床表现临床表现、实验室检查，
12、一般不难做出诊断实验室检查，一般不难做出诊断、l漏出液漏出液的常见病因的常见病因l充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液l肝硬化：多伴腹水肝硬化：多伴腹水l肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液底积液l低蛋白血症：多伴全身水肿低蛋白血症：多伴全身水肿鉴别诊断结核性胸膜炎结核性胸膜炎l在我国，是胸腔积液最常见病因在我国，是胸腔积液最常见病因 l多见于青壮年多见于青壮年 l可伴有结核中毒症状、可伴有结核中毒症状、PPDPPD皮试强阳性
13、皮试强阳性 l胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 l胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADAADA45U/L45U/L，胸水培养率低胸水培养率低 l抗结核治疗有效抗结核治疗有效鉴别诊断恶性胸水l多见于中老年多见于中老年 l病程短，胸痛明显，常伴有血痰、消瘦病程短，胸痛明显，常伴有血痰、消瘦 l体征上可能有其他远处转移征象体征上可能有其他远处转移征象l胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹 l胸水胸水LDHLDH5 500U/L00U/L，CEACEA20ug/L20ug/L，ADAADA不高不高
14、l胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶 l胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 l抗结核治疗无效抗结核治疗无效鉴别诊断类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液l多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 l血象血象:中性粒细胞计数或比例升高中性粒细胞计数或比例升高 l影像学表现为肺部渗出性病灶影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 l胸水胸水:细胞以中性粒细胞为主细胞以中性粒细胞为主,糖和糖和PHPH值明显降低值明显降低,涂片或培养可发现细菌涂片或培养可发现细菌 l脓胸脓胸:积液为脓
15、性积液为脓性,极易形成包裹极易形成包裹 l慢性脓胸慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷鉴别诊断治 疗 l胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收吸收结核性胸膜炎的治疗l一般治疗一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗：包括休息、营养支持和对症治疗l抽液治疗抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善尽胸腔积液，抽液还
16、可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液胸水者每周抽液2 23 3次，直至胸水完全消失次，直至胸水完全消失治 疗 胸腔穿刺注意事项l首次抽液不超过首次抽液不超过600ml 600ml l以后抽液量不超过以后抽液量不超过1000ml/1000ml/次次 l过多或过快抽液可能诱发肺水肿过多或过快抽液可能诱发肺水肿 l肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂 l胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射下注射 l抗结核治疗抗结核治疗 及活动性肺结核相同及活
17、动性肺结核相同l糖皮质激素糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松松30mg/d30mg/d，一般疗程约，一般疗程约4 46 6周周治 疗 结核性胸膜炎的治疗类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗l类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液 积液量少者抗生素治疗积液量少者抗生素治疗 积液量多者应胸腔穿刺抽液积液量多者应胸腔穿刺抽液 胸水胸水pH7.2pH7.2时应肋间插管闭式引流时应肋间插管闭式引流l脓胸脓胸 控制感染控制感染 引流胸腔积液引流胸腔积
18、液 营养支持营养支持治 疗 恶性胸腔积液 l原发病的治疗：全身化疗原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗局部放射治疗l胸腔积液的治疗：引流胸腔积液的治疗：引流+化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术治 疗 返回目录返回目录第二节 气 胸Pneumothorax概 述 胸膜腔为脏层胸膜及壁层胸膜之间的密闭胸膜腔为脏层胸膜及壁层胸膜之间的密闭腔隙。在正常情况下，因受肺脏向心性弹性回缩腔隙。在正常情况下，因受肺脏向心性弹性回缩力的作用，胸膜腔内呈现负压，约为力的作用，胸膜腔内呈现负压，约为-0.29-0.29-0.49kpa(-3-5cmH0.49kpa(-3-5cmH2 20)0)。任何原因使空气进入。任
19、何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸人工气胸人工气胸创伤性气胸创伤性气胸自发性气胸自发性气胸 1 1原发性气胸原发性气胸 2 2继发性气胸继发性气胸 气胸的分类分类一分类一 :自发性气胸和创伤性气胸自发性气胸和创伤性气胸 分类二分类二:闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸病 因 自发性气胸常继发于肺部基础病变，自发性气胸常继发于肺部基础病变，以继发于慢性阻塞性肺疾病和肺结核最以继发于慢性阻塞性肺疾病和肺结核最为常见，其次为特发性气胸。为常见，其次为特发性气胸。闭合性气胸临床类型开放性气胸临床类型张力性气胸临床类
20、型临 床 表 现临 床 表 现辅 助 检 查 右肺右肺压缩，肺边压缩，肺边缘呈外突弧缘呈外突弧形的细线条形的细线条形阴影（气形阴影（气胸线）。线胸线）。线外透亮度增外透亮度增加，无肺纹加，无肺纹理，线内为理，线内为压缩的肺组压缩的肺组织。织。诊 断1.1.肺大疱肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱在位于肺周边部位的肺大疱在X X线下呈圆形或卵圆线下呈圆形或卵圆形透亮区，有时及局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱形透亮区，有时及局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸常误诊为气胸2.2.支气管哮喘和阻塞性肺气肿支气管哮喘和阻塞性肺气肿 有气急和胸闷，体征亦及自有气急和胸闷，体征亦及自发性气胸相似，
21、但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，X X胸片检查可能漏诊，胸片检查可能漏诊，应做肺应做肺CTCT检查检查3.3.急性心肌梗死急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，及气胸相似，心电图、心肌酶学和难、休克等临床表现，及气胸相似，心电图、心肌酶学和X X线检查有助于鉴别线检查有助于鉴别4.4.肺梗死肺梗死 其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、肺增强胸。体检、肺增强CTC
22、T、肺通气、肺通气/灌注扫描及心脏超声检查灌注扫描及心脏超声检查鉴别诊断治 疗 保守治疗保守治疗 症状轻、气胸量少症状轻、气胸量少（肺压缩小于（肺压缩小于20%20%）的闭合性气胸。的闭合性气胸。排气疗法排气疗法 症状重、气胸量大症状重、气胸量大（肺压缩大于（肺压缩大于20%20%）的闭合性气胸；交的闭合性气胸；交通性、张力性气胸。通性、张力性气胸。治 疗保守治疗保守治疗密切监察病情（尤其是发病密切监察病情（尤其是发病24244848小小时）。时）。吸氧可加快胸腔内气体的吸收。吸氧可加快胸腔内气体的吸收。肺部基础疾病的治疗肺部基础疾病的治疗排气疗法排气疗法：胸腔穿刺测压抽气：胸腔穿刺测压抽气 闭式引流：张力性、交通性气胸。闭式引流：张力性、交通性气胸。负压吸引引流：经闭式引流后未能使胸膜破口负压吸引引流：经闭式引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复障。愈合，肺持久不能复障。治 疗 闭式引流：闭式引流：插管部位多取锁插管部位多取锁骨中线外侧第骨中线外侧第2 2肋肋间或腋前线第间或腋前线第4 45 5肋间。肋间。预 后预 防
