1、脊髓型颈椎病患者的个案护理查房目录 一、疾病概述 1、定义 2、病因 3、分类与发病机制 4、临床表现与辅助检查 5、处理原则 二、个案护理查房 1、病史简介 2、术前护理 3、术后护理 4、健康教育 一、疾病概述定义 因颈椎间盘退变及其继发性改变,刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织,并引起相应的症状和体征。颈椎病为50岁以上人群的常见病,男性多见,好发部位为颈5-6,颈6-7。病因 1、颈椎间盘退行性变(最基本)2、损伤 3、先天性颈椎管狭窄分类与发病机制 1、神经根型颈椎病 2、脊髓型颈椎病 由后突的髓核、椎体后缘的骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带压迫或刺激脊髓所致。3、椎动
2、脉型颈椎病 4、交感神经型颈椎病 5、混合型颈椎病临床表现 1、症状 手部麻木,运动不灵活,尤其是精细活动失调,手握力减退;下肢无力,步态不稳、有踩棉花样感受;后期出现大下便功能障碍,表现为尿频或排尿、排便困难等 2、体征 肌力减退,四肢腱反射活跃或亢进,腹部反射、提睾反射和肛门反射减弱或消失。Hoffmann征、髌阵挛、Babinski征等阳性。辅助检查 1、X线平片 2、MRI技术 MRI图像如一幅脊髓及其周围组织的纵向剖面解剖图,可使局部的病变一目了然,因此每个病例均应争取选用,这不仅对颈椎病的诊断,分型至关重要,且为手术的决定,手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意义。3、其他 包括
3、CT检查,脊髓造影等对本型的诊断均有作用,可酌情选择。临床上应结合主诉、症状、体征及颈椎X线片等进行分析,以作出早期诊断。处理原则 1、非手术治疗(不推荐)枕颌带牵引、颈围、推拿按摩、理疗、药物治疗 2、手术治疗(首选)急性进行性颈脊髓受压症状明显,经临床检查或其他特种检查(MRICT检查等)者;病程较长,症状持续加重而又诊断明确者;脊髓受压症状虽为中度或轻度,但经非手术疗法治疗12个疗程以上无改善而又影响工作者都应尽快手术。二、个案护理查房病史简介 患者,男,59岁,因“头痛,头晕,双上肢麻木一年余,加重一周。”于2014年6月23日入院 患者1年前无明显诱因出现双上肢麻木,双手持物无力,无
4、疼痛,麻木,就诊于当地医院,行颈椎MR示:1、颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出,诊断为“颈椎病”,在当地医院口服药物治疗(具体药物不祥),后症状未见明显缓解。在入院前一周症状明显加重,出现头痛,头晕等症状,为求进一步诊治,遂来我院。入院检查:T 36、7 P 86次/分 R 23次/分 BP 153/96mmHg。神清语利,专科查体:颈椎曲度存在,活动度可,C5-6棘间及旁开压痛明显,双手握力正常,活动欠灵活,双上肢肌力4级,感受减退,双侧桡动脉搏动正常。双下肢肌力4级,感受正常。双侧肱三头肌肌腱反射,肱二头肌肌腱反射正常,双侧臂丛牵拉试验(阳性),双侧Hoffmann征(阳性)。其余系统未
5、见明显异常。辅助检查:行颈椎MR示:颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出、术前护理 护理评估 1、患者,男,59岁,因“头痛,头晕,双上肢麻木一年余,加重一周。”于2014年6月23日入院 2、入院检查:T 36、7 P 86次/分 R 23次/分 BP 153/96mmHg。专科查体:颈椎曲度存在,活动度可,C5-6棘间及旁开压痛明显,双手握力正常,活动欠灵活,双上肢肌力4级,感受减退,双侧桡动脉搏动正常。双下肢肌力4级,感受正常。双侧臂丛牵拉试验(阳性),双侧Hoffmann征(阳性)。其余系统未见明显异常。行颈椎MR示:颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出。3、患者拟于2014年6月25日在
6、全麻下行颈前路减压内固定术。护理诊断 1、有受伤的危险 与疾病所致肌体无力有关 2、疼痛 与疾病所致头痛有关 3、知识缺乏:缺乏疾病与手术的相关知识 4、焦虑 护理措施 1、用物准备 2、安全护理 护理评价 1、患者了解了疾病以及手术的相关知识,精神状态良好,能够接受手术。2、患者安全,无意外发生术后护理 护理评估 患者于2014年6月25日在全麻下行颈前路减压内固定术,手术顺利,术中出血不多,置引流管、尿管。术后患者安返病房。术后第一天拔出尿管、引流管。生命体征平稳,精神状态可。于2014年7月2日出院。护理诊断 1、低效性呼吸型态 与术后颈部水肿有关 2、潜在并发症:呼吸困难、脊髓神经损伤
7、、术后出血、压疮、深静脉血栓形成、肺部感染、废用性肌萎缩等 3、疼痛 与手术伤口有关 4、有受伤的危险 5、焦虑 6、躯体活动障碍 护理措施 1、体位:去枕平卧6小时,颈部制动,同一水平 2、病情观察:生命体征(呼吸)、体液平衡与伤口渗血 3、饮食护理:术后禁食6小时 4、管道护理:引流管和留置尿管护理 5、气道护理:由于全麻气管插管及术中牵拉气管,患者在术后可出现咽喉疼痛、吞咽困难或咳嗽多痰,可遵医嘱给予雾化吸入每日两次 6、预防压疮 7、功能锻炼:术后第一日主被动功能锻炼,术后第三日拔出引流管后遵医嘱可佩戴颈托下床活动。8、心理护理 9、用药护理 10、定期复查 护理评价 1、住院期间,患
8、者呼吸正常、有效 2、住院期间,患者安全,无意外发生 3、住院期间,患者等并发症等到有效预防 4、患者肢体感受和活动能力逐渐恢复正常出院指导 1、术后10到14天内遵医嘱拆线 2、出院后坚持戴颈围,不可随意去除,减少颈部活动,3个月内颈部不受压。术后3个月,经拍片后遵医嘱去除颈围,可进行颈部功能锻炼,开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活动,然后再做颈部旋转活动。功能锻炼要循序渐进,若出现颈部不适时应暂时停止 3、若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感等不适,应即时回院复查 4、饮食要高营养,增加机体体抗力 5、每1-2月来院复查1次。健康教育 1、纠正不良姿势 2、保持良好睡眠体位 3、选择合适枕头 4、幸免外伤 5、加强功能锻炼感谢您的聆听！
