1、急性脑梗死溶栓治疗急性脑梗死溶栓治疗神经内科刘玲英神经内科刘玲英22007年年脑卒中目前发病率为脑卒中目前发病率为219/219/十万十万/年年以每年以每年8.7%8.7%的速度增加的速度增加亚太亚太NO1 年年脑卒中脑卒中280280万万脑卒中达脑卒中达370370万万8.7%/年 国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果 在肢体残疾原因中脑卒中超过在肢体残疾原因中脑卒中超过20%20%。最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注（静脉及动尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注（静脉及动脉溶栓、机械取栓或支架术）脉溶栓、机械取栓或支架
2、术）溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！NINDSNINDS、ECASSECASS和和ATLANTISATLANTIS等大型临床研究证实时等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A A类证据，类证据，被各国急性脑梗死治疗指南所推荐被各国急性脑梗死治疗指南所推荐 。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南 推荐意见：推荐意见：（1 1）对缺血性脑卒中发病）对缺血性脑卒中发病 3 h3 h内（内（I I 级推荐，级推荐，A A 级证据级证据）和和 3-4.5 h 3-4.5 h（I I 级推荐，级推
3、荐，B B 级证据级证据）的患者，应根据适的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗。溶栓治疗。（2 2）发病）发病 6 h 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPArtPA可考虑静脉给予尿激酶（可考虑静脉给予尿激酶（II II 级推荐，级推荐，B B 级证据）。级证据）。时间窗时间窗缺血半暗带缺血半暗带rtPArtPA的疗效与用药时机的关系的疗效与用药时机的关系脑梗死患者到院时间脑梗死患者到院时间 中国国家卒中登记数据库（中国国家卒中登记数据库（CNSR）研究数）研究数据显示：我国急性缺血性卒中患
4、者中只有据显示：我国急性缺血性卒中患者中只有16%在发病在发病3小时小时内被送到医院，只有内被送到医院，只有7%的患者接受静脉的患者接受静脉rt-PA溶栓治疗。溶栓治疗。院内延误时间（院内延误时间（DNT）我国明显长于我国明显长于 、加拿大等发达国家，实施、加拿大等发达国家，实施溶栓的患者中溶栓的患者中DNT60分钟的患者比例为分钟的患者比例为7%。院前急救院前急救急诊科急诊科神经内科神经内科:无交接或交接简单；无交接或交接简单；检验、检验、CT、医师间交接、医疗告知串联模式；、医师间交接、医疗告知串联模式；门诊交费、住院交费、记帐与医疗过程串联模式；门诊交费、住院交费、记帐与医疗过程串联模式
5、；药品：药品：rt-PA无药或送药延迟；无药或送药延迟；CT室、检验科延迟（检查、出具报告）；室、检验科延迟（检查、出具报告）；各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉；各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉；护士操作不熟练；护士操作不熟练；导诊人员对工作重视程度不够；导诊人员对工作重视程度不够；DNT延长相关环节时间时间就是大脑就是大脑 绿色通道减少患者院内耽搁绿色通道减少患者院内耽搁 科学的流程是节省时间的保证科学的流程是节省时间的保证 rt-PA 、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒
6、中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA溶栓药物溶栓药物溶栓治疗方法溶栓治疗方法 静脉溶栓静脉溶栓 选择性动脉内溶栓选择性动脉内溶栓 机械动脉内取栓机械动脉内取栓静脉使用静脉使用rt-PArt-PA是唯一得是唯一得到到FDAFDA批准的治疗急性缺批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方血性脑卒中的药物治疗方法。法。静脉溶栓适应症静脉溶栓适应症A A年龄年龄18801880岁岁B B发病发病4.5h4.5h以内（以内（rtPArtPA）或）或6h6h内（尿激酶）内（尿激酶）C C脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1h1h，且，且比较严重比较严重D D脑脑CTCT已
7、排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变学改变E E患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书确定卒中发生时间确定卒中发生时间 对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；起病时间应以患者起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，最后一次被发现没有症状为准，所以对所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从起病时间应从症状首发开始症状首
8、发开始算；算；如果患者有一次如果患者有一次TIATIA发作但完全缓解，随后又有第二次发发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应作则起病时间应从新症状出来时开始从新症状出来时开始算。算。男性，男性，5656岁岁 急诊（急诊（1:30 pm1:30 pm）女儿回家见其倒地，不语（女儿回家见其倒地，不语（1:00 pm1:00 pm）9:00 am 9:00 am 女儿外出时一切如常女儿外出时一切如常根据以上资料，推定发病时间应为根据以上资料，推定发病时间应为A 9:00 amA 9:00 amB 1:00 B 1:00 p pm mC C 不能确定不能确定问题问题1 1与患者之妻子与患者之妻
9、子 联系获知联系获知妻子离家时患者一切如常妻子离家时患者一切如常(12:00)(12:00)。晨起晨起TIATIA发作，发作，2 2分钟分钟根据以上资料，推定发病时间应为根据以上资料，推定发病时间应为A 9:00 amA 9:00 amB 1:00 B 1:00 p pm mC 12:00C 12:00问题问题2 2临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素3 h内(1级推荐，A级证据)和345 hCT室、检
10、验科延迟（检查、出具报告）；D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据自发性出血转化发生率约为5如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素 溶栓治疗距发病时间超过612小时溶栓病人血压应控制在180/105mmHg以下颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损（如语言、运动功能、认知的损害、
11、凝视障碍，视野缺损或缺损或/和视觉忽视）。和视觉忽视）。NIHSSNIHSS评分评分4-224-22分（目前分（目前 、欧洲、欧洲没有规定没有规定NIHSSNIHSS的下限，但的下限，但Gladstone DGladstone D研究分析认为：研究分析认为：NIHSSNIHSS评分评分5 5分、分、2020分都不能获益）分都不能获益）临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别；临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别；临床初步排除临床初步排除TIATIA静脉溶栓适应症静脉溶栓适应症溶栓治疗禁忌症溶栓治疗禁忌症A：既往有颅内出血，包括可：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；
12、近疑蛛网膜下腔出血；近3个月个月有头颅外伤史；近有头颅外伤史；近3周内有胃周内有胃肠或泌尿系统出血；近肠或泌尿系统出血；近2周内周内进行过大的外科手术；近进行过大的外科手术；近1周周内有在不易压迫止血部位的动内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺脉穿刺B.近近3个月内有脑梗死或心肌个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征梗死而未遗留神经功能体征C严重心、肝、肾功能不全严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者或严重糖尿病患者D体检发现有活动性出血或体检发现有活动性出血或外伤外伤(如骨折如骨折)的证据的证据E.已口服抗凝药已口服抗凝药INR1548h
13、内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围超出正常范围)F.血小板计数低于血小板计数低于100 x109L，血糖，血糖180mmHg或舒张压或舒张压100mmHgH.妊娠妊娠I不合作不合作中华神经科杂志，中华神经科杂志，43（2）146-152患者服用阿司匹林是否构成rtPA的禁忌症?YesNo问题问题3 3卒中发病前服用抗血小板药物并不构卒中发病前服用抗血小板药物并不构成成 r rtPAtPA的禁忌症。的禁忌症。NINDS rtPA Stroke Study NINDS rtPA Stroke Study 中，中，26%26%的的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林患者发病时正在
14、服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。并未影响溶栓治疗的效益。问题问题4 4患者发病之前，即今晨曾发生过患者发病之前，即今晨曾发生过TIATIA，是，是否构成使用否构成使用r rtPAtPA的禁忌症的禁忌症?YesYesNoNoTIATIA并不构成并不构成rtPArtPA的禁忌症。的禁忌症。TIATIA发发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。可能性极小。问题4在使用在使用rtPArtPA之前，患者应做那些检查
15、？之前，患者应做那些检查？血糖血糖电解质电解质肝肾功能肝肾功能凝血四项凝血四项血常规血常规血型与交叉配血血型与交叉配血溶栓药物及用法溶栓药物及用法对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h3 h内内(1(1级推荐，级推荐，A A级级证据证据)和和3 34 45 h5 h(1(1级推荐，级推荐，B B级证据级证据)的患者，应根据适应的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽证严格筛选患者，尽快静脉给予快静脉给予rtPArtPA溶栓溶栓治疗治疗rtPA 0rtPA 09 mg9 mgksks(最大剂量为最大剂量为90 mg)90 mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中1010在最初在最初1 min1 min
16、内静脉内静脉其余持续滴注其余持续滴注1 h1 h用药用药期间及用药期间及用药24 h24 h内应内应严密监护患者严密监护患者(1(1级推荐，级推荐，A A级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，4343（2 2）146-152146-152导诊人员对工作重视程度不够；不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA门诊交费、住院交费、记帐与医疗过程串联模式；Thank You!TIA并不构成rtPA的禁忌症。A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；中华神经科杂志，43（2）146-152监测生命体征、神经功能变化溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(SICH大多发生在1236小时）溶栓：急性
17、脑梗死治疗里程碑的意义！(1级推荐，A级证据)TIA并不构成rtPA的禁忌症。中华神经科杂志，43（2）146-152如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。自发性出血转化发生率约为5中华神经科杂志，43（2）146-152在使用rtPA之前，患者应做那些检查？24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素溶栓药物及用法溶栓药物及用法发病发病6h内的缺血性内的缺血性脑卒中患者，如不脑卒中患者，如不能使用能使用rtPA可考虑可考虑静脉给予尿激酶，静脉给予尿激酶，应根据适应证严格应根据适应证严格 选
18、择患者选择患者尿激酶尿激酶100万万150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200m1，持续静，持续静脉滴注脉滴注30nih，用药，用药期间应严密监护患者期间应严密监护患者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，4343（2 2）146-152146-152监测生命体征、神经功能变化监测生命体征、神经功能变化n测血压测血压q15min2h，其后，其后q30min6h，其后，其后q60min16h n测脉搏和呼吸测脉搏和呼吸q1h12h，其后，其后q2h12h n神经功能评分神经功能评分q1h6h，其后，其后q3h72h n24h后每天神经系统检查后每天神经系统
19、检查n溶栓病人血压应控制在溶栓病人血压应控制在180/105mmHg以下以下 注意注意 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用停止使用rtPArtPA，即刻，即刻CTCT检查检查 2424小时后重复小时后重复CTCT检查检查 2424小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，2424小时小时后重复后重复CTCT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和和/或肝素或肝素 用药后用药后4545分钟时检查舌和唇判定有无血管源性分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给
20、予水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素抗组织胺药物和糖皮质激素 NINDSNINDS方案规定：使用方案规定：使用tPAtPA后后24 h24 h内，内，直至重复脑直至重复脑CTCT排除排除ICHICH之后，禁用抗之后，禁用抗栓药物栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝包括阿司匹林及皮下注射肝素素)说明说明2 2 颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）身体其他部位出血身体其他部位出血 致命性再灌注损伤和脑水肿致命性再灌注损伤和脑水肿 溶栓后再闭塞溶栓后再闭塞 药物过敏药物过敏溶栓并发症溶栓并发症 溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最
21、初溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的的4 4小时内小时内 溶栓溶栓3636小时后，继发溶栓出血的可能极低小时后，继发溶栓出血的可能极低(SICH(SICH大多发生在大多发生在12123636小时）小时）自发性出血转化发生率约为自发性出血转化发生率约为5 5溶栓引起脑出血的主要危险因素溶栓引起脑出血的主要危险因素 溶栓治疗距发病时间溶栓治疗距发病时间超过超过612小时小时 溶栓治疗前溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞已经显示大片脑梗塞 未控制的高血压（未控制的高血压（BP180200/100mmHg）溶栓药剂量过大溶栓药剂量过大 临床病情太重，临床病情太重，NIHSS卒中评分卒中评分25分分(
22、范围范围043分分,正常正常0分分)如何减少出血事件如何减少出血事件开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺密切监测血压密切监测血压溶栓后溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺溶栓后溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管小时尽量避免留置鼻饲管溶栓时或结束后溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管分钟内尽量避免留置导尿管最初最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂（不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林后无禁忌症者可用阿司匹林100-300mg/d10d,后改为后
23、改为100mg/天维持天维持）1.吸氧和通气维持吸氧和通气维持 2.血压管理血压管理 3.血糖管理血糖管理 4.过敏过敏 5.脑出血的转归脑出血的转归36高高血压处理血压处理 降压：首选静脉药物降压：首选静脉药物 拉贝洛尔或艾司洛尔拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers)尼卡地平尼卡地平(calcium channel blocker)依那普利依那普利(ACE inhibitor)最好避免最好避免硝普钠：因能同时增加硝普钠：因能同时增加ICP(颅内压颅内压)，降低，降低MAP,严重降低严重降低CPP（脑灌注压）（脑灌注压）（CPP=MAP-ICP）选择性动脉内溶栓治疗选择性动脉内溶栓治
24、疗 动脉内溶栓是指通过数字减影血管造影动脉内溶栓是指通过数字减影血管造影（DSADSA）介入技术，选择性插管将导管末端）介入技术，选择性插管将导管末端置于闭塞血管内（非接触性溶栓）或直接置于闭塞血管内（非接触性溶栓）或直接与栓子接触（接触性溶栓），注入溶栓药与栓子接触（接触性溶栓），注入溶栓药使其直接到达栓塞局部，或直接进入血栓使其直接到达栓塞局部，或直接进入血栓内部进行溶栓。内部进行溶栓。动脉溶栓具有用药量小、溶栓效率高动脉溶栓具有用药量小、溶栓效率高动脉溶栓适应症动脉溶栓适应症 1.1.急性持续性神经功能损害，表现为颅内急性持续性神经功能损害，表现为颅内外大血管阻塞外大血管阻塞 2.2.发病时间在发病时间在6 6小时以内，椎基底动脉系统小时以内，椎基底动脉系统可适当延长可适当延长 3.CT3.CT排除脑出血或脑血管畸形排除脑出血或脑血管畸形 动脉溶栓总量动脉溶栓总量25万万75万万U，造影时间小于，造影时间小于1.5小小时时机械取栓机械取栓中华神经科杂志，43（2）146-152
