1、苏州市立医院北区苏州市立医院北区 神经内科神经内科 刘迎梅刘迎梅目录目录 一.概念 二.病因、机制 三.病理生理、病理分期 四.临床表现 五.辅助检查 六.脑梗死的诊断、鉴别诊断 七.脑梗死的治疗（溶栓治疗）八.病例分析 一一.概念概念 概念：指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚，管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征。二二.病因、发病机制病因、发病机制病因：病因：.常见：动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症。常见：动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症。.少见：脑动脉炎、血液异常、病，肌纤维发育不良等。少见：脑动脉炎、血
2、液异常、病，肌纤维发育不良等。发病机制：内膜病变发病机制：内膜病变 内皮损伤内皮损伤 血小板黏附血小板黏附 释放活性因释放活性因子子 启动凝血瀑布启动凝血瀑布 纤维蛋白原转变为纤维蛋白纤维蛋白原转变为纤维蛋白 红细胞红细胞沉积沉积 形成血栓形成血栓 阻塞血管阻塞血管 局部脑组织缺血缺氧坏死。局部脑组织缺血缺氧坏死。.中心坏死区及周边缺血半暗带（）损伤可逆转。保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键。.脑血流的再通超过了再灌注时间窗（是一个有效时间）的时限，脑损伤可继续加重再灌注损伤。三三.病理生理病理生理三三.病理分期病理分期临床特点:.中老年发病；.安静或睡眠中发生；.头疼呕吐等全脑症状少；.常有高
3、血压、动脉硬化、糖尿病或近期史。（）颈内动脉系统（前循环）脑梗死（）颈内动脉系统（前循环）脑梗死主干主干深穿支深穿支皮质支皮质支大脑中动脉三偏征三偏征,三偏征三偏征对侧面及上肢轻瘫对侧面及上肢轻瘫失语失语失语失语失语失语体象障碍体象障碍感觉障碍，感觉障碍，对侧同向偏盲对侧同向偏盲,大脑前大脑前对侧中枢性面舌瘫，下对侧中枢性面舌瘫，下肢瘫，肢瘫，对侧中枢性面舌瘫，对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。上肢近端轻瘫。对侧中枢性下肢瘫，对侧中枢性下肢瘫，失语（优）失语（优）感觉障碍感觉障碍小便障碍，强握及吸吮小便障碍，强握及吸吮反射反射强握反射及精神障碍。强握反射及精神障碍。颈内闭塞综合征：病灶侧单眼一过
4、性黑朦，氏征；颈内闭塞综合征：病灶侧单眼一过性黑朦，氏征；对侧三偏征；失语对侧三偏征；失语(优势半球优势半球)；体像障碍（非优势侧）；体像障碍（非优势侧）；颈搏动减弱，眼或颈部血管杂音。颈搏动减弱，眼或颈部血管杂音。()椎基底系统（后循环）梗死椎基底系统（后循环）梗死.大脑后动脉血栓形成大脑后动脉血栓形成 .小脑后下或椎闭塞综合征：延髓背外侧综合征（），是脑干梗死最常见类型。小脑后下或椎闭塞综合征：延髓背外侧综合征（），是脑干梗死最常见类型。眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核）；眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核）；交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧脊丘束）；交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧
5、脊丘束）；同侧征（交于下行纤维）；同侧征（交于下行纤维）；吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走）；吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走）；同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑）。同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑）。主干主干深穿支深穿支皮质支皮质支大脑后动脉偏盲、丘脑综合征偏盲、丘脑综合征丘脑综合征丘脑综合征红核丘脑综合征红核丘脑综合征综合征综合征偏盲、视觉异常、偏盲、视觉异常、失读失读命名性失语（优）命名性失语（优）()椎基底系统（后循环）梗死椎基底系统（后循环）梗死.基底动脉血栓形成：基底动脉血栓形成：主干闭塞：眩晕、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍，共济失调，球麻痹、主干闭塞：眩晕、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍，
6、共济失调，球麻痹、四肢瘫。四肢瘫。分支闭塞：脑干梗死：基底动脉尖综合症、分支闭塞：脑干梗死：基底动脉尖综合症、闭、闭 锁综合征锁综合征 小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调。小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调。五五.辅助检查辅助检查.脑梗死结构影像：脑梗死结构影像：脑：内可正常，面积较大时可有早期脑水肿表现，后梗脑：内可正常，面积较大时可有早期脑水肿表现，后梗死区为低密度改变。后可有模糊效应期后永久性低密度死区为低密度改变。后可有模糊效应期后永久性低密度即软化灶。即软化灶。脑：后低信号高信号，灌注成像在早期即可发现缺血灶。脑：后低信号高信号，灌注成像在早期即可发现缺血灶。.血液化
7、验：血常规、血流变、肝肾功能、血糖、血脂、电解血液化验：血常规、血流变、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、等；质、等；.心脏检查：超声心动图。心脏检查：超声心动图。.血管影像学：颈血管彩超、。血管影像学：颈血管彩超、。.必要时特殊检查：发泡试验、血免疫指标、高分辨斑块等。必要时特殊检查：发泡试验、血免疫指标、高分辨斑块等。五五.辅助检查辅助检查六六.诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断发病年龄多较高。多有动脉硬化及高血压。发病前可有发作。安静状态下发病。多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍。有相应供血区的神经功能缺失体征。多正常检查在后出现低密度影。.诊断诊断 脑梗死颅内占位脑栓塞癫痫脑出
8、血.鉴别诊断鉴别诊断 六六.诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断七七.治疗治疗急性期：急性期：.一般治疗：呼吸、血压、血糖、体温、电解质的管理、抗脑水肿、一般治疗：呼吸、血压、血糖、体温、电解质的管理、抗脑水肿、预防并发症等治疗。预防并发症等治疗。.改善循环、减轻脑损害：改善循环、减轻脑损害：超早期溶栓：恢复血流，挽救半暗带区神经细胞。超早期溶栓：恢复血流，挽救半暗带区神经细胞。抗栓：抗凝、降纤、抗血小板聚集。抗栓：抗凝、降纤、抗血小板聚集。其他：促进新生血管。其他：促进新生血管。脑保护。脑保护。恢复期：康复及预防脑卒中治疗。恢复期：康复及预防脑卒中治疗。溶栓治疗：溶栓治疗：.适应证适应证年龄岁。年龄
9、岁。发病在以内。发病在以内。脑功能损害的体征持续存在超过，且比较严重（脑功能损害的体征持续存在超过，且比较严重（分）。分）。脑已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他脑已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。明显早期脑梗死改变。溶栓治疗：溶栓治疗：.禁忌证：禁忌证：既往史既往史:有颅内出血，包括可疑；有颅内出血，包括可疑；近月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗近月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗 留神经功能体征者除外；留神经功能体征者除外；近月有头颅外伤史；近月有头颅外伤史；近内有胃肠或泌尿系统出血；近内有胃肠或泌尿系统出血；近内进行过大的外科
10、手术；近内进行过大的外科手术；近内有不可压迫部位的动脉穿刺。近内有不可压迫部位的动脉穿刺。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤的证据。体检发现有活动性出血或外伤的证据。已 口 服 抗 凝 药，且 已 口 服 抗 凝 药，且 ；内 接 受 过 肝 素 治 疗；内 接 受 过 肝 素 治 疗 。血小板计数血小板计数，血糖，血糖 ，或舒张压，或舒张压。妊娠。妊娠。溶栓治疗：溶栓治疗：.药物治疗方法：药物治疗方法：剂量：剂量：(最大剂量最大剂量)。用法：先静脉推注用法：先静脉推注()()，其余剂量连续静滴，滴完。，其余剂量连续静滴，滴完
11、。尿激酶：尿激酶：剂量：万万。剂量：万万。用法：溶于生理盐水中，持续静滴。用法：溶于生理盐水中，持续静滴。溶栓治疗：溶栓治疗：.注意事项：注意事项：静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。溶栓治疗后内一般不用抗凝、抗血小板药，后无禁忌证者可用阿溶栓治疗后内一般不用抗凝、抗血小板药，后无禁忌证者可用阿司匹林，共，以后改为维持量。司匹林，共，以后改为维持量。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。作业：病例分析作业：病例分析 金某,男，岁，有高血压病史。因“突发右侧肢体麻木无力、言语含糊小时”入院。查体：，双眼左侧凝视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力级。入院后检查：行头检查排除出血，完善血常规、生化、血脂分析、凝血系列、等，、颈动脉彩超、心电图、心超。诊断：定位：左侧大脑半球 定性：缺血性脑血管病治疗：给予溶栓、改善循环、脑保护、监测血压、改善脑代谢等治疗后右侧肢体肌力明显改善。
