1、脑病科个案护理简要病史 一般情况:患者叶秀珍,女性,74岁,农民,已婚。于2015年6月7日11:55Am由急诊平车送入我科简要病史主诉:突发性左侧肢体无力伴言语不利3小时简要病史现病史:患者缘于3小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力,不能活动,伴言语不利,口角歪斜,无恶心、呕吐,无发热、畏寒,无肢体抽搐,无意识障碍,急诊头颅CT示:右侧丘脑腔隙性脑梗塞,急诊拟“脑梗死”收入本科,入院时,患者神清,精神疲倦,头痛、言语不利,双目右侧注视,左侧肢体无力,口角歪斜,纳呆,尿潴留,大便数日未排,舌暗淡,苔白腻,脉弦滑。简要病史 既往史:既往有高血压病史10余年,不规则服药,类风湿关节炎20余年,长
2、期服用激素类药,皮肤容易出现瘀斑。简要病史专科检查:神志清楚,言语不利,含糊不清,双目右侧注视,双侧瞳孔等大等圆,直径约2、5mm,对光反射灵敏,左侧鼻唇沟变浅,口角右歪,咽反射减弱,伸舌稍偏左,左侧肌张力减弱,右侧肢体肌力5级,左侧肢体肌力0级,共济运动查体不合作。简要病史 辅助检查血气示:PH值7、53,氧分压:117mmhg,钾3、1mmo/L生化:LDH 398 U/L,BNP:3932pg/ml,白蛋白32、7 G/L头颅MRAMRA示:右颞顶叶大面积超急性脑梗塞心电图示:窦性心律,频发房性早搏 治疗经过6月14日18:00患者出现高热、痰多、气促,心电监护示:心率最高150次/分,
3、复查心肌肌钙蛋白I:0、23ug/L,氨基末端B型脑利钠肽前体3932pg/ml,予心病科会诊,考虑急性冠脉综合征,予胺碘酮微泵控制心率,硝酸甘油微泵减轻心脏负荷6月16日15:00在局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管术诊断中医诊断:中风-中经络 西医诊断:1、急性脑梗死 2、高血压1级极高危组 3、冠心病 频发房性早搏 慢性心功能不全 4、慢支气管炎并发肺部染 5、电解质紊乱 治疗方案1、重症急救2、脱水降低颅内压,防止脑水肿3、抗凝、抗血小板聚集疗法4、止咳、化痰、平喘、护胃、强心利尿5、抗感染,营养支持6、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡7、针灸理疗治疗、体疗、气压治疗8、高压氧舱治疗转归患者症状得
4、到控制,病情有所好转,于2015年7月3日10:47Am自行出院,共住院26天。首优护理问题疼痛:与颅内压增高、或颅内外血管舒缩功能障碍有关护理措施(1)评估病人头痛的程度,向病人解释疼痛的原因(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境,幸免环境刺激,加重头痛(3)安慰病人,消除其紧张情绪,鼓舞病人保持最佳心理状态(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂,并观察用药后反应护理措施(5)做各种操作规程时动作要轻巧,以免加重病人疼痛(6)指导属给予病人头部按摩或穴位按摩,如太阳、头维、印堂、风池、百会(7)指导病人使用放松技术,如:听音乐、分散注意力等。气道护理患者清理呼吸道无效(次优护理问题):与痰液粘稠、咳嗽
5、无力有关。护理措施安置卧位:患者病重,需卧床休息,我们为患者安置了合适体位,低半卧位休息,头偏向一侧,并用枕头作靠背支撑物,使患者感到舒适。有效咳嗽:指导患者进行有效咳嗽,协助患者采取正确体位,上身微向前倾,深吸气后,屏气数秒,然后进行连续短促有力的咳嗽。鼓舞患者咳嗽排痰,促使分泌物的排出,以改善通气功能。叩击胸背:每天协助患者叩击胸部或翻身拍背,每次3060秒钟 护理措施体位引流:指导和协助患者体位引流。使肺的病变部位处于高处,引流的支气管开口朝下,同时辅以拍背,借重力作用使痰流出和咳出。床边备吸引器,必要时吸痰鼓舞患者适当饮水抗炎平喘:遵照医嘱定时使用抗生素治疗肺部感染,消除炎症。同时给药
6、止咳、化痰、平喘雾化吸入:紧密观察痰液的颜色、性状、数量,遵医嘱给予异丙加布地奈德BID氧疗护理低效性呼吸型态:气体交换受损。表现为胸闷、气促、呼吸困难。护理措施遵医嘱持续予中流量鼻导管吸氧加强输氧护理,定时进行巡视,防止氧管脱落并向患者和陪人讲解吸氧的目的和重要性,幸免患者和陪人自行调节氧气流 翻身时幸免吸氧管折叠、扯拉一般护理环境管理:患者慢性病容,营养不良,机体抵抗力差,处于病危状态,为了防止医院交叉感染,做好急救室的消毒和隔离环境管理护理措施:1、病室通风。每天病房通风2次,保持病室环境空气清新、清洁、安静。保持病室温度、湿度适宜。室温调节到1822,湿度保持在50%60%,利于湿化患
7、者的呼吸道,有助于排出痰液。2、器物消毒。每天定时对病室的物体表面、仪器设备及空气进行消毒,每天早晚用紫外线灯消毒空气一次,每次30分钟。减少环境感染。环境管理3、无菌操作。严格进行卫生洗手及无菌技术操作,防止交叉感染。4、控制探陪。向患者及家属说明控制探视次数和减少陪护人员的目的和重要性,要求探视人员注意清洁卫生,以减少交叉感染。一般护理生活照护 (一)饮食指导:营养失调:低于机体需要量。表现为营养不良、体重减轻。与病情危重、食欲减退、营养摄入减少和感染使机体营养需要量增加有关。生活照护护理措施:1、指导患者进食,摄入充足的热量,每天进食高蛋白质、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、低糖易消化的
8、饮食,改善营养,少量多餐,幸免辛辣等刺激性食物,以免刺激咽部引起咳嗽,少量多次饮用温开水,保持大便通畅。2、保持口腔卫生,饭后漱口,早晚刷牙。不能起床刷牙时,每天用生理盐水棉球清洁口腔2次。同时观察患者呕吐物与大便的性质、颜色,警惕消化道出血。生活照护(二)安全维护:患者有受伤的危险:与病情危重、身体虚弱、自理缺陷有关护理措施:1、为了防止发生意外损伤,置床栏,防止坠床、跌倒或碰伤。2、24h有人陪护,协助生活照护,减少患者活动,减轻心肺负担。生活照护(三)预防压疮:患者有皮肤完整性受损的危险:与身体虚弱、长期卧床、活动受限、身体水肿等有关。护理措施:1、指导患者穿宽松、柔软的衣服;2、床单、
9、褥子保持平整,幸免大小便污染;3、置气垫床,建翻身卡,备翻身包于床旁,心理护理焦虑:病情危重、预后较差有关。心理护理十分重要,它贯穿于住院患者的全过程,我们从3个方面加强了心理护理工作。护理措施:交流沟通:采取多种沟通方式,经常与患者和家属进行交流沟通,了解他们对治疗和护理方面的各种需求,尽估计地给予满足。心理护理心理支持:依照心理支持的三原则倾听(倾听、解释、疏导、指导)、支持(支持、鼓舞、同情、安慰)、保证(保证、负责、可防、可治),向患者及家属解释病情,告之该病的治疗是一个长期的过程,要“既来之,则安之”,不要心急。通过积极的治疗是能够延长寿命、提高生活质量的,要增强战胜疾病的信心,减少
10、紧张和焦虑情绪,防止情绪波动。心理护理疗护指导:告之患者和家属有关的治疗与护理措施,鼓舞患者积极主动进行自我护理,指导家 属认真地参与对患者护理和照护,提高治 疗和护理的效果,促进疾病早日康复。病情观察生命体征观察 持续心电监护,在此期间,每小时监测1次并纪录T、P、R、BP等生命体征指标,观察其变化,如体温有无升高。同时注意观察患者心率、胸闷、及气促等情况。观察结果随时报告医生。观察痰变化,并采痰样标本送检。病情观察意识瞳孔观察 紧密观察意识、情绪有无变化,瞳孔对光反射情况,及时发现相关并发症的出现如脑疝、脑出血病情观察水电解质及酸碱平衡观察 准备记录24h尿量和输液量。严格控制输液量和输液
11、速度,达到出入量平衡。监测电解质与酸碱平衡,注意长期使用脱水药易引起低钾血症等电解质紊乱情况。观察患者皮肤及肢体水肿情况,以评估治疗效果。病情观察药物治疗观察1、药物反应观察:该患者使用了甘露醇、甘油果糖脱水治疗,紧密观察患者的尿量情况监测预防出现低血钾,3、病情观察:通过各种药物治疗和特别治疗与护理后,及时准确地观察患者病情,患者病情好转,未出现新的并发症。康复指导心理康复 1、住院期间主动向病人介绍环境,消除病人的陌生和紧张2、耐心向病人解释病情,消除心理紧张和顾虑,使能积极配合治疗和得到充分休息3、使病人感到安全,必要时陪伴病人4、经常巡视病房,了解病人的需要,帮助病人解决问题,鼓舞病人
12、当产生焦虑时告诉工作人员心理康复5、通过连续性护理与病人建立良好的护患关系6、说话速度要慢,语调要平静,尽量解答病人提出的问题7、保持环境安静,幸免让其他焦虑病人接触8、鼓舞患者及家属有耐心持之以恒地坚持治疗和护理。从容面对现实,调整好心态,控制情绪,乐观活泼,不恼不怒,保持心理平衡。学会放松和减压,控制焦虑与抑郁,增强战胜疾病的信心。康复指导功能康复 1、指导患者尽早进行床上的主动性活动训练,包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等,如不能做主动活动,则应尽早行各关节被动活动训练。2、按医嘱予行高压氧舱、体疗、气压治疗等。3、低频脉冲电治疗:选取上肢肩井、曲池、合谷、外关等穴,下肢委中、昆仑
13、、悬钟、阳陵等穴,进行经络穴位电刺激,每日2次,每次30分肿。功能康复4、吞咽功能障碍训练5、中药热熨:遵医嘱每日予中药封包BID,微波加热70,放于患处相应的穴位上适时来回或旋转15-30分钟,达到温经通络,消肿止痛,以助于恢复肢体功能6、病情稳定期间每日予中药沐足:先熏蒸,待温度适宜时,将患肢浸入药液中洗浴。康复指导用药指导 出院时告诉患者带回家的药物名称、服用剂量、服药时间、服用方法以及注意事项。指导家庭用氧方法及注意事项等。生活指导合理饮食:饮食清淡,限油少盐。保证充足的热量,增加蛋白质,维生素的摄入,以增强免疫力,减少感染机会。调摄情志,建立信心,起居有常、不妄作劳,慎避外邪。防止便秘:增加粗纤维食物,幸免用力大便。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
