1、脓毒症心肌病Sepsis-induced cardiomyopathy12022-10-16女性，女性，4040岁，岁，“反复便血反复便血4 4月余，腹痛月余，腹痛2 2天天”入院入院4 4月前出现便血，我院肠镜示月前出现便血，我院肠镜示:距肛距肛8cm8cm可见巨大隆起型肿块，可见巨大隆起型肿块，病理提示：（直肠）腺癌。予以放化疗后出院拟择期手术。病理提示：（直肠）腺癌。予以放化疗后出院拟择期手术。2 2天前出现下腹持续性绞痛，我院急诊天前出现下腹持续性绞痛，我院急诊CTCT示：示：“直肠癌放疗后，直肠癌放疗后，肠穿孔可能，腹膜炎表现肠穿孔可能，腹膜炎表现”。急诊收治入院，测体温。急诊收治入
2、院，测体温 37.437.4、脉搏脉搏 96 96 次次/分分 、呼吸、呼吸 2020次次/分、分、血压血压82/54mmHg82/54mmHg。急诊行急诊行“剖腹探查剖腹探查+直肠癌根治直肠癌根治+乙状结肠造瘘乙状结肠造瘘”，术中可见腹，术中可见腹腔内大量腹水及脓液，乙状结肠中下段及直肠肠壁水肿明显，腔内大量腹水及脓液，乙状结肠中下段及直肠肠壁水肿明显，部分肠管表面覆脓苔。部分肠管表面覆脓苔。术中患者血压仍较低，需要血管活性药术中患者血压仍较低，需要血管活性药物维持血压，术后予以转物维持血压，术后予以转ICUICU进一步监护治疗。进一步监护治疗。病情简介22022-10-16麻醉未醒，双侧瞳
3、孔等大等圆，对光反射灵敏，气管插麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，气管插管，气管插管，呼吸机辅助通气（管，气管插管，呼吸机辅助通气（A/CA/C模式，给氧浓度模式，给氧浓度 40%40%，Pi18 cmH2OPi18 cmH2O，PEEP5 cmH2OPEEP5 cmH2O，SpO2 99%SpO2 99%）。双肺呼。双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。心律齐，未及明显病理吸音粗，未及明显干湿性啰音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹部切口处敷料干洁，左腹平脐可见造瘘口，性杂音。腹部切口处敷料干洁，左腹平脐可见造瘘口，双侧下腹部可见两根引流管，可见少量暗血性液体，腹双侧下腹部可见两根引流管，
4、可见少量暗血性液体，腹软，压痛检查不配合，肠鸣音未闻及。双下肢无水肿，软，压痛检查不配合，肠鸣音未闻及。双下肢无水肿，病理征未引出。病理征未引出。入科查体T37.4 HR 105次/分 R14次/分Bp 102/68mmHg(去甲肾上腺素4mg/50ml，8ml/h)32022-10-16主要辅检主要辅检直肠癌伴肠穿孔直肠癌伴肠穿孔急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎直肠癌根治直肠癌根治+乙状结肠造口术后乙状结肠造口术后感染性休克感染性休克低血容量休克低血容量休克?诊断及初步处理诊断及初步处理 液体复苏液体复苏 去甲肾上腺素维持血压去甲肾上腺素维持血压 万古霉素针万古霉素针 +泰能针抗感染泰能针抗
5、感染 呼吸机等其他对症支持治疗呼吸机等其他对症支持治疗42022-10-16液体复苏乳酸、乳酸、BEBE正常正常52022-10-16抗感染炎症指标下降炎症指标下降62022-10-16遗憾的是，休克越来越严重！遗憾的是，休克越来越严重！72022-10-1682022-10-16急性左心功能障碍92022-10-16？急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌炎急性心肌炎急性左心功能障碍？102022-10-16液体管理CRRT强心药物处理112022-10-16CRRT液体管理及CRRT122022-10-16强心药物左西孟旦132022-10-16急性左心功能障碍急性心梗？心肌炎？脓毒症心肌病14
6、2022-10-16sepsis-induced cardiomyopathy脓毒症心肌病152022-10-16非心源性危重病，如重症感染、重症胰腺炎、重大手非心源性危重病，如重症感染、重症胰腺炎、重大手术、严重创伤等，随着原有疾病的进展，可以出现心术、严重创伤等，随着原有疾病的进展，可以出现心肌病变，严重者出现心力衰竭、心源性休克以及心律肌病变，严重者出现心力衰竭、心源性休克以及心律失常等并发症，加重原有病情，甚至导致死亡。失常等并发症，加重原有病情，甚至导致死亡。此研究报告多数是来自脓毒症或脓毒性休克病人或动此研究报告多数是来自脓毒症或脓毒性休克病人或动物模型，故文献称之脓毒症心肌病（物
7、模型，故文献称之脓毒症心肌病（sepsis-induced sepsis-induced cardiomyopathycardiomyopathy，SICSIC）、脓毒症心肌抑制（）、脓毒症心肌抑制（sepsis-sepsis-induced myocardial depressioninduced myocardial depression）或脓毒症心功能）或脓毒症心功能障碍（障碍（sepsis-induced myocardial dysfunction sepsis-induced myocardial dysfunction）。）。一、概述162022-10-16研究表明，研究表明，S
8、epsis/Severe Sepsis/Sepsis Sepsis/Severe Sepsis/Sepsis shockshock患者中，患者中，SICSIC的发生率可能超过的发生率可能超过50%50%。SICSIC的发生既不是由于某支冠脉流域大量心肌的发生既不是由于某支冠脉流域大量心肌细胞坏死，导致左心室收缩和细胞坏死，导致左心室收缩和/或舒张失协调或舒张失协调（dyssynchronydyssynchrony）所致，也不是由于慢性心肌）所致，也不是由于慢性心肌劳累无力的急性恶化。劳累无力的急性恶化。它在患病之前并不存在，随着危重病的发生而它在患病之前并不存在，随着危重病的发生而出现，又随着
9、危重病的治愈而恢复的一种可逆出现，又随着危重病的治愈而恢复的一种可逆性病变。性病变。172022-10-16危重病时患者发生危重病时患者发生SICSIC的死亡率与发生心肌梗的死亡率与发生心肌梗死的死亡率相当（死的死亡率相当（40%vs 42%40%vs 42%），均高于），均高于TnITnI正正常的患者（常的患者（15%15%）。）。与与TnITnI正常的危重患者相比，发生正常的危重患者相比，发生SICSIC的危重患的危重患者发生低血压比率（者发生低血压比率（75%vs 50%75%vs 50%）、需要机）、需要机械通气比率（械通气比率（66%vs 27%66%vs 27%）以及平均）以及平均
10、ICUICU滞留时滞留时间（间（5.3 vs 3.1 d 5.3 vs 3.1 d）均显著增加。）均显著增加。182022-10-16目前观点认为，脓毒症心肌病是目前观点认为，脓毒症心肌病是Sepsis/Sepsis/MODSMODS过程中的一个环节，它与过程中的一个环节，它与Sepsis/MODSSepsis/MODS中其中其他器官功能障碍的发生具有相似的机制。他器官功能障碍的发生具有相似的机制。作为作为Sepsis/MODSSepsis/MODS过程中的靶器官之一，炎症过程中的靶器官之一，炎症反应不仅直接损伤心肌，还通过影响心肌细胞反应不仅直接损伤心肌，还通过影响心肌细胞的线粒体功能、心脏
11、的肾上腺素受体、心肌细的线粒体功能、心脏的肾上腺素受体、心肌细胞钙离子转运、心肌细胞凋亡以及心脏微循环胞钙离子转运、心肌细胞凋亡以及心脏微循环等环节，导致心功能障碍。等环节，导致心功能障碍。二、发生机制192022-10-162022-10-16大部分大部分SICSIC患者缺乏典型的临床表现，因此识别率很患者缺乏典型的临床表现，因此识别率很低，很容易被忽视。低，很容易被忽视。重症患者可在脓毒血症极早期发生重症患者可在脓毒血症极早期发生SCISCI，这些患者易，这些患者易伴发低血压、心力衰竭和心律失常等。伴发低血压、心力衰竭和心律失常等。三、临床特点SIC心肌酶升高心肌酶升高心电图改变心电图改变
12、血流流动力学和心肌力学的变化血流流动力学和心肌力学的变化212022-10-16脓毒症心肌病患者往往有脓毒症心肌病患者往往有TnITnI升高。升高。轻症患者除轻症患者除TnITnI升高外，往往没有明显的临床升高外，往往没有明显的临床症状，也没有心电图、其它心肌酶学和心脏超症状，也没有心电图、其它心肌酶学和心脏超声改变。部分文献称之为隐匿性心肌损伤。声改变。部分文献称之为隐匿性心肌损伤。1、心肌酶变化222022-10-16部分患者除部分患者除TnITnI升高外，可有升高外，可有ECGECG表现表现如如ST-TST-T段压低、抬高，段压低、抬高，T T波倒置等表现。波倒置等表现。甚至发生心律失常
13、，如各种心动过速、传导阻甚至发生心律失常，如各种心动过速、传导阻滞、甚至猝死滞、甚至猝死2、心电图变化232022-10-16男性，男性，6464岁，诊断：肺炎岁，诊断：肺炎 呼吸衰竭。呼吸衰竭。入急诊后，患者逐渐出现血压下降，至入急诊后，患者逐渐出现血压下降，至87/56mmHg87/56mmHg，HR 129bpmHR 129bpm，予气管插管，呼吸机，予气管插管，呼吸机支持以及多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。支持以及多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。Case II242022-10-16252022-10-16Troponin I 变化趋势262022-10-16入急诊入急诊ECG 4.12
14、19:45ECG 4.12 19:45272022-10-164.12 21:00 ECG282022-10-164.13 04:20 ECG292022-10-164.13 17:05 ECG302022-10-16SICSIC患者普遍存在心脏收缩和舒张功能损害。患者普遍存在心脏收缩和舒张功能损害。轻度轻度SICSIC患者，如隐匿性心肌损伤患者尽管不患者，如隐匿性心肌损伤患者尽管不会出现心电图改变和超声室壁运动的异常，但会出现心电图改变和超声室壁运动的异常，但是却会出现左室舒张功能的下降和射血分数的是却会出现左室舒张功能的下降和射血分数的下降。下降。大约大约4040-50-50脓毒血症患者合
15、并可逆性心功脓毒血症患者合并可逆性心功能不全。约能不全。约7 7患者出现严重心衰。患者出现严重心衰。心肌收缩和舒张功能的下降是增加危重病患者心肌收缩和舒张功能的下降是增加危重病患者院内死亡率和并发症的主要因素。院内死亡率和并发症的主要因素。3、血流流动力学和心肌力学的变化312022-10-16SICSIC合并心衰患者临床上可表现为心动过速、合并心衰患者临床上可表现为心动过速、肺水肿、呼吸困难，甚至休克等。肺水肿、呼吸困难，甚至休克等。B B超提示心脏扩大、左室射血分数下降、对容超提示心脏扩大、左室射血分数下降、对容量负荷收缩反应性的降低、收缩峰值压力量负荷收缩反应性的降低、收缩峰值压力/收缩
16、收缩末期容积比值下降等。末期容积比值下降等。血流动力学表现为低心排、外周血管阻力升高、血流动力学表现为低心排、外周血管阻力升高、肺水增加等心衰肺水增加等心衰/心源性休克的特征。但此血流心源性休克的特征。但此血流动力学表现往往与脓毒症引起的高排低阻合并动力学表现往往与脓毒症引起的高排低阻合并存在，容易被忽视及混淆。存在，容易被忽视及混淆。322022-10-16积极治疗原发病，祛除诱因积极治疗原发病，祛除诱因对原发病和诱因的控制，是治疗SIC的首要原则，只有从源头上阻断，才能避免损伤的进一步发展。控制心衰及心律失常控制心衰及心律失常脏器支持脏器支持四、临床治疗332022-10-16早期发现感染
17、，早期使用抗生素、早期外科引早期发现感染，早期使用抗生素、早期外科引流流尽管尽管SICSIC患者存在心功能不全，早期液体复苏患者存在心功能不全，早期液体复苏是必要的，对维持一定的前负荷有重要作用。是必要的，对维持一定的前负荷有重要作用。为了防止容量负荷过重，可在血流动力学监测下进行，如PICCO。对于病情较重患者，或并发急性肾功能障碍患者，可使用CRRT。1、早期目标治疗及液体复苏342022-10-16液体管理液体管理 通过清除间质水肿，改善心肌组织的微循环维持内环境维持内环境清除炎症因子及代谢产物等，减轻其对心肌组清除炎症因子及代谢产物等，减轻其对心肌组织损害织损害为营养及代谢支持创造条件
18、。为营养及代谢支持创造条件。2、CRRT352022-10-16对于对于Sepsis ShockSepsis Shock合并心源性休克的合并心源性休克的SICSIC患者，患者，可联合使用儿茶酚胺类的正性肌力药物，如：可联合使用儿茶酚胺类的正性肌力药物，如：去甲肾上腺素+多巴酚丁胺去甲肾上腺素+多巴胺去甲肾上腺素+肾上腺素需要注意此类药物容易引起心动过速，增加心肌氧耗，影响心肌舒张，甚至诱发心律失常不建议联合使用洋地黄类及磷酸二酯酶抑制剂不建议联合使用洋地黄类及磷酸二酯酶抑制剂类强心药（米力农）。类强心药（米力农）。3、正性肌力药物362022-10-16左西孟旦左西孟旦钙离子增敏剂，通过改变钙
19、结合信息传递使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。主要不良反应为低血压、心动过速、血红蛋白减少和低钾血症。3、正性肌力药物372022-10-16具有抗炎、抗氧化、改善血管内皮系统功能、具有抗炎、抗氧化、改善血管内皮系统功能、提高提高NONO生物有效性等生物有效性等“多向性效应多向性效应”。能上调抗炎因子和下调促炎因子，有效调控能上调抗炎因子和下调促炎因子，有效调控SIRSSIRS患者血浆患者血浆TNF-aTNF-a、C C反应蛋白、反应蛋白、IL-6IL-6和和IL-10IL-10水平，从而较早地阻断水平，从而较早地阻断SIRSSIRS向向MODSMODS发展。发展。然而，他汀类药治
20、疗然而，他汀类药治疗SIRS/SepsisSIRS/Sepsis的效果存在的效果存在争议。有专家指出，所谓他汀类药物有利于治争议。有专家指出，所谓他汀类药物有利于治疗脓毒症的实验是各种治疗混杂的结果。疗脓毒症的实验是各种治疗混杂的结果。4、他汀类药物382022-10-16受体阻滞剂已广泛应用于慢性心力衰竭治疗，具有受体阻滞剂已广泛应用于慢性心力衰竭治疗，具有拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用；减慢心率，减少心拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用；减慢心率，减少心肌耗氧量；抗心律失常，尤其是降低心源性猝死的危肌耗氧量；抗心律失常，尤其是降低心源性猝死的危险；抑制心脏和血管重构险；抑制心脏和血管重构动物实验证
21、明，动物实验证明，受体阻滞剂能降低受体阻滞剂能降低IL-6IL-6、IL-10IL-10等炎症因子，减轻炎症反应，上调心肌等炎症因子，减轻炎症反应，上调心肌受体，改善受体，改善心功能，有利于休克纠正。心功能，有利于休克纠正。但是临床研究结果并不乐观。而且由于其负性肌力作但是临床研究结果并不乐观。而且由于其负性肌力作用，可能加重急性心衰的症状，导致病情恶化。用，可能加重急性心衰的症状，导致病情恶化。总之，总之，受体阻滞剂剂量、剂型及应用时机都有待受体阻滞剂剂量、剂型及应用时机都有待进一步研究。进一步研究。5、受体阻滞剂392022-10-16SICSIC在在SepsisSepsis，尤其是，尤其是Sepsis ShockSepsis Shock及及Severe Severe SepsisSepsis中发生率较高。它是炎症反应在心脏的中发生率较高。它是炎症反应在心脏的表现。表现。SICSIC是主要表现为是主要表现为TnITnI升高，可有心电图改变，升高，可有心电图改变，严重者出现心衰及心源性休克。严重者出现心衰及心源性休克。早期识别，早期治疗对改善早期识别，早期治疗对改善SepsisSepsis患者预后有患者预后有重要意义。重要意义。总结402022-10-16相约西子湖畔畅谈重症心得谢谢！412022-10-16
