1、膀胱癌诊断治疗指南 流行病学 在我国,男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位,女性排在第十二位以后,发病率远低于西方国家。我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势。膀胱癌男性发病率为女性的3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明显高于农村。膀胱癌可发生在任何年龄,甚至于儿童。然而主要发病年龄在中年以后,同时其发病率随年龄增长而增加。l膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程,既有内在的遗传因素,又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素,约30%-50%的膀胱癌由吸烟引起,吸烟可使膀胱癌危险率增加2-4倍,其危
2、险率与吸烟强度和时间成正比25,26。另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品,职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素,约20%的膀胱癌是由职业因素引起的。l尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性,上尿路尿路上皮肿瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素,研究表明,上尿路尿路上皮癌治疗后出现膀胱癌的风险累计达15%-50%。致病的危险因素与病因学 移行细胞乳头状瘤上皮性肿瘤 鳞癌 腺癌 小细胞癌非上皮性肿瘤 癌肉瘤 婴幼儿好发 (少见)混合型癌 转移癌膀胱癌临床分类分期膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统WHO1973分级 乳头状瘤 尿路上皮癌1级,分化良好 尿路上皮癌2级,中度分化 尿路上皮癌3级
3、,分化不良WHO2004分级 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌,低分级 乳头状尿路上皮癌,高分级膀胱癌组织学分级Tis 原位癌Ta 乳头状无浸润T1 浸润固有层T2 浸润浅肌层T3 浸润深肌层T4 浸润周围组织膀胱癌临床分类分期l膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis,Ta,T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。原位癌尽管也属于非肌层浸润性膀胱癌,但一般分化差,属于高度恶性的肿瘤,向肌层浸润性进展的几率要高得多。因此,应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。lT(原发肿瘤)l Tx 原发肿瘤无法评估l T0 无原发肿瘤证据l Ta 非浸润性乳头状癌l Tis 原位癌l
4、T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织l T2 肿瘤侵犯肌层l T2a 肿瘤侵犯浅肌层(内侧半)l T2b 肿瘤侵犯深肌层(外侧半)l T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织l T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织l T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织(膀胱外肿块)l T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织,如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁l T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道l T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁膀胱癌临床分类分期lN(区域淋巴结)lNx 区域淋巴结无法评估lN0 无区域淋巴结转移lN1 真骨盆区(髂内、闭孔、髂外,或骶前)单个淋巴结转移lN2 真骨盆区(髂内、闭孔、髂外,或骶前)多个淋巴结转移lN3 髂
5、总淋巴结转移l lM(远处转移)lMx 远处转移无法评估lM0 无远处转移lM1 远处转移膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期级 分化良好 低恶性度 G G1 1-G-G2 2级 分化不良 中恶性度 G G3 3-G-G4 4 级 分化差 高恶性度 G G5 5膀胱癌临床分类分期l1、组织类型:上皮性肿瘤占95以上。移行上皮细胞癌,约占90,鳞癌占7%,腺癌占2,未分化型占1 肉瘤罕见。l2、分化程度:I、II、III,与恶性程度的关系l3、生长方式:原位癌 Tis(Tumor in situ)35 乳头状癌70 浸润性癌 25膀胱肿瘤病理膀胱癌临床分类分期膀胱肿瘤病理l4、浸润深度:肿瘤分期
6、(T)和病理分期(P)l TNM分期:Tis原位 Ta乳头状无浸润 T1限于固有层内 T2浅肌层 T3深肌层或穿透全层 T4侵犯邻近组织l 肿瘤扩散:1、向深部浸润 2、淋巴转移:常见 3、血行转移:晚期 预后主要与分级、浸润深度关系紧密 膀胱癌临床分类分期膀胱肿瘤扩散膀胱癌侵犯膀胱壁和周围组织方式1.包裹性浸润702.孤立的凸出式浸润273.沿肌肉内淋巴管扩散,最重要,3,肿瘤复发的重要原因膀胱癌病理分期图l1、年龄5070岁,男:女为4:ll2、典型的症状:无痛性全程肉眼血尿 间歇性发作l3、偶有膀胱刺激症、排尿困难、下腹包块膀胱癌临床表现l1、临床表现l2、脱落细胞学检查l3、膀胱镜检及
7、活检l4、X线造影l5、B超、CT,MRI对分期有帮助l6、膀胱肿瘤的ABO(H)抗原,BTAl 流式细胞计检查,了解肿瘤的生物学特性l7、诊断性经尿道电切术(TUR)l8、荧光膀胱镜检查l9、二次经尿道电切术(ReTUR)2-6周膀胱癌诊断膀胱癌Tis膀胱癌Ta-Ta-1膀胱癌临床分类分期膀胱癌T T4膀胱癌T T2-3膀胱癌临床分类分期膀胱癌镜下所见膀胱癌(IVP)膀胱癌(CT)膀胱癌(B超)膀胱癌(大体标本)l以手术治疗为主,辅以化疗及放疗l(一)浅表肿瘤(Tis,Ta,T1)l 1、TURBT、经尿道激光(需术前活检)十膀胱灌注l 2、全膀胱切除术(多发、癌旁Tis、Tis G3)l(
8、二)浸润性膀胱肿瘤(T2,T3,T4)l 1、膀胱部分切除膀胱灌注l 2、全膀胱切除术尿流改道 l 3、姑息性手术:输尿管皮肤造口治疗l1、TUR-BT术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。l2、对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌,术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗。l3、对中、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌,术后单剂即刻膀胱灌注化疗后,应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。l4、对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌,首选BCG膀胱灌注治疗(至少维持1年)。l5、膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌(如肿瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等),
9、则建议行根治性膀胱切除术。非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌治疗要点膀胱癌的手术治疗TURBt 术 (经尿道膀胱肿瘤切除术)良性肿瘤,直经5 5cmcm、不需输尿管膀胱再植,术后无需综合治疗。T T1 1/G/G3 3浅表膀胱移行细胞癌基底窄小,瘤蒂直径一般1 1cmcm。低危浅表膀胱移行细胞癌(T T1 1/G/G2 2)合并前列腺肥大。复发T T1 1/G/G3 3,但临床分期未见升高。初次诊治的原位癌。膀胱癌的手术治疗TURBt 术 (经尿道膀胱肿瘤切除术)肿瘤大小不是决定能否选择经尿道切除的关键,而取决因此否有蒂,瘤体基底的宽窄和浸润深浅程度。膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤部分切除术TURBt 术后
10、短期频繁复发或期、级升高。原位癌复发但无肌浸润。初发T T1 1/G/G3 3 。膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤部分切除术将拟切的膀胱全层游离,连同癌肿周围2 2cmcm膀胱壁和腹膜外脂肪切除。输尿管口在切除区时将输尿管口切除并另行输尿管-膀胱再吻合术。膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤部分切除术输尿管-膀胱再吻合膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤膀胱全切术初发T T1 1/G/G3 3伴浸润性原位癌。弥漫性原位癌(须先BCGBCG膀胱灌注,再根治)。复发原位癌伴肌浸润。三角区或膀胱颈的多灶性原位癌。鳞癌,腺癌。肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l(一)根治性膀胱切除术l根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术,是肌层浸润性膀胱
11、癌的标准治疗,是提高浸润性膀胱癌患者生存率、幸免局部复发和远处转移的有效治疗方法。该手术需要依照肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况,结合患者的全身状况进行选择。淋巴结清扫范围可依照肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定。肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l(一)根治性膀胱切除术l根治性膀胱切除术的指征 根治性膀胱切除术的基本手术指征为T2-T4a,N0-X,M0浸润性膀胱癌4,其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤,BCG治疗无效的Tis,反复复发的非肌层浸润性膀胱癌,单靠TUR或腔内手术无法控制的广泛乳头状病变等;挽救性膀胱全切除术的指征包括非手术治疗无效
12、、保留膀胱治疗后肿瘤复发和膀胱非尿路上皮癌。肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l根治性膀胱切除术的相关事项 根治性膀胱切除术的手术范围包括:膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端,并行盆腔淋巴结清扫术;男性应包括前列腺、精囊,女性应包括子宫、附件。肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l近年来有研究对男性是否应将前列腺完整切除,女性是否应切除阴道及尿道提出疑问。假如手术尿道切缘阳性,原发肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部,则需考虑施行全尿道切除。肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l2、国内有学者认为若肿瘤累及前列腺、膀胱颈、三角区,或多发肿瘤、原位癌,应行全尿道切除术。亦有报道术中尿道远端切缘送快速病理检查,明确有无肿瘤累
13、及,以决定是否需同时行尿道切除术。关于性功能正常的年龄较轻男性患者,保留性神经和精囊的手术能够使半数以上患者的性功能不受影响,但术后需严密随访,同时患者的长期转归有待进一步证实。肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l目前根治性膀胱切除术的方式能够分为开放手术和腹腔镜手术两种。与开放手术相比,腹腔镜手术具有失血量少、术后疼痛较轻、恢复较快的特点,但手术时间并不明显优于开放性手术,而且腹腔镜手术对术者的操作技巧要求较高。近来机器人辅助的腹腔镜根治性膀胱切除术能够使手术更精确和迅速,并减少出血量。肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l淋巴结清扫不仅是一种治疗手段,而且为预后判断提供重要的信息。目前主要有局部淋巴结清扫,
14、常规淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫三种。肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l局部淋巴结清扫仅切除闭孔内淋巴结及脂肪组织;肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l扩大淋巴结清扫的范围是:主动脉分叉和髂总血管(近端),股生殖神经(外侧),旋髂静脉和Cloquet淋巴结(远端),髂内血管(后侧),包括腹主动脉远端周围,下腔静脉周围,闭孔,两侧坐骨前和骶骨前淋巴结,清扫范围向上甚至能够扩展至肠系膜下动脉水平;肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l常规淋巴结清扫的范围达髂总血管分叉水平,其余与扩大清扫范围相同;淋巴结清扫术应清除15个以上淋巴结。肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l有学者认为扩大淋巴结清扫对患者有益,能够提高术后的5年生存率。阳
15、性淋巴结占术中切除淋巴结的比例(淋巴结密度)估计是淋巴结阳性高危患者的重要预后指标之一。膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤膀胱全切术切除范围:全膀胱,前列腺、精囊和男性尿道在内 淋巴结清扫范围:上界-髂总动脉分叉。外侧界-髂外动脉。下界-旋髂血管。内侧界-膀胱壁。主要清扫闭孔神经周围的淋巴结 肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l(二)保留膀胱治疗l关于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术,或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者,能够考虑行保留膀胱的综合治疗。鉴于浸润性膀胱癌较高的淋巴结转移比例,考虑施行保留膀胱治疗的患者需经过细致选择,对肿瘤性质、浸润深度进行综合评估,正确选择保留膀胱的手术方式,并辅以术后放
16、射治疗和化学治疗,且术后需进行紧密随访。肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l(二)保留膀胱治疗l浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种:经尿道膀胱肿瘤切除术(TUR-BT)和膀胱部分切除术。关于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者,可通过经尿道途径切除肿瘤。但关于部分患者应考虑行膀胱部分切除术:肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者,有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学者认为关于T2期患者,初次TUR-BT术后46周内再次行TUR-BT并结合化疗与放疗有助于保全膀胱。肌层浸润性膀胱癌的手术治疗l(二)保留膀胱治疗l由于单一的治疗无法达到理想的保留膀胱的效果,因此目前保留
17、膀胱的综合治疗多采取手术、化疗和放疗的三联综合治疗。该治疗方案的选择指征必须严格控制,且患者必须具有良好的依从性,才能得到较好的治疗效果。有研究显示,TURBT术后辅以顺铂类化疗方案及放射治疗,患者的治疗有效率能够达到6080。然而期间患者必须接受严密的观察,并及时的调整治疗方案。肌层浸润性膀胱癌的手术治疗要点l1、关于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治性膀胱切除术,并同时进行淋巴结清扫。l2、如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部,或手术尿道切缘阳性时,应行全尿道切除术。l3、特别情况下行保留膀胱的手术须经过认真选择,应辅以放、化疗,并紧密随访。膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤膀胱全切术膀胱全切回
18、肠膀胱术(BrickerBricker术)主要手术方式 适于:膀胱多发性肿瘤 三角区及颈部肿瘤 多次手术复发的肿瘤 膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤膀胱全切术膀胱全切腹膜后输尿管型吻合腹壁皮肤造口术 膀胱全切乙状结肠代膀胱术 直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术 直肠乙状结肠会阴部造口术膀胱癌围手术期治疗非肌层浸润性尿路上皮癌患者多采纳经尿道膀胱肿瘤电切术,术后用膀胱灌注治疗预防复发。肌层浸润性尿路上皮癌和膀胱鳞癌、腺癌患者多采纳全膀胱切除术治疗,有些患者能够采纳膀胱部分切除术治疗。膀胱癌围手术期治疗术后化疗:膀胱内药物灌注(适于保留膀胱手术)化学药物:丝裂霉素、
19、阿霉素、噻替派、羟基喜树碱 免疫诱导剂:BCG IFN BCG IFN 单克隆偶联抗体 药物灌注每周一次,每个疗程68次,以后每月灌注1次维持12年 膀胱癌围手术期治疗肌层浸润性尿路上皮癌患者也可先进行新辅助化疗+手术治疗的方法。转移性膀胱癌以化疗为主,常用的化疗方案有M-VAP(甲氨蝶呤+长春花碱+阿霉素+顺铂)和GC(吉西他滨+顺铂)及MVP(甲氨蝶呤+长春花碱+顺铂)方案,化疗的有效率为40%65%。膀胱癌的放疗 肌层浸润性膀胱癌患者在某些情况下,为了保留膀胱不情愿接受根治性膀胱切除术,或患者全身条件不能耐受根治性膀胱切除手术,或根治性手术已不能完全切除肿瘤以及肿瘤已不能切除时,可选用膀
20、胱放射治疗或化疗放射治疗。但关于肌层浸润性膀胱癌,单纯放疗患者的总生存期短于根治性膀胱切除术。1、根治性放疗2、辅助性放疗3、姑息性放疗保留膀胱的治疗策略主要针对T2和T3a的尿路上皮癌患者。方法包括单纯经尿道电切手术、经尿道电切手术联合化疗、经尿道电切手术联合放疗、联合放化疗。(1)单纯经尿道电切手术(2)经尿道电切手术联合外放射治疗(3)经尿道电切手术联合化疗(4)经尿道电切手术联合放、化疗(5)化疗联合膀胱部分切除术要点1、化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。2、全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。3、肌肉浸润性膀胱癌根治术前可选择新辅助化疗。4、肌肉浸润性膀胱癌根治术前不建议进行新辅助放疗5、化疗应选择含铂类的联合化疗方案,GC方案和MVAC方案为一线化疗方案。6、化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式,但疗效次于根治性手术。7、对需要保留膀胱的患者,可行经尿道切除膀胱肿瘤联合放化疗,但应紧密随访。膀胱癌围手术期治疗术后定期随访,每三个月复查膀胱镜一次。一年后每半年复查一次。尿脱落细胞学检查。感谢您的聆听！
