1、2生命在于运动健康在及运动 科学正确 盲目随意3流行病学膝关节骨性关节炎是临床常见病及多发病。中老年患者多见,。女性多于男性，男、女峰值患病率分别为24.7%和54.6%。456病因 尚不明确7相关因素 年龄 肥胖 炎症 创伤 遗传8可干预程度 年龄 肥胖 炎症 创伤 遗传9病理特点关节软骨变性破坏软骨下骨硬化或囊性变关节边缘骨质增生滑膜增生关节囊挛缩韧带松弛或挛缩肌肉萎缩无力10主要表现关节肿胀畸形疼痛僵硬功能障碍（活动不利）11121314151617后果严重影响老年人的下肢功能生活质量下降18治疗一 休息制动二 药物治疗三 康复治疗四 手术治疗19康复治疗健康教育认知误区 1 忍 2 药
2、物 3 锻炼20运动疗法急性期休息制动无痛条件活动肌力训练（等长收缩训练）踝泵运动直抬腿2122康复治疗理疗（物理因子治疗）针灸推拿（手法治疗)中药熏蒸治疗运动疗法23物理治疗 低、中、高频电疗 超短波、超声波、偏振红外光 微波 蜡疗 中药蒸气浴24运动疗法缓解期关节松动术肌力训练踝泵运动直抬腿2526运动疗法27运动疗法28问题我们是怎么锻炼的？29误区30误区爬楼梯登山骑车急性期31康复锻炼32康复锻炼33康复锻炼34康复锻炼35康复锻炼36373839预防及减少复发避免长期剧烈运动适当进行体育锻炼及时治疗关节损伤减轻体重40预防及减少复发主动咨询专科医师41本节结束42膝关节退行性关节病
3、的康复治疗郧阳医学院康复医学系 王刚43膝关节的解剖44454647概述主要包括1 膝关节骨性关节炎 2 髌骨软骨病3 髌下脂肪垫损伤 这些病变在膝痛中 可单独出现，也可合并出现，在临床诊治过程中应注意。48病因病理一：膝关节骨关节炎以原发性多见。多发生在50岁以后，发病率随年龄而增加，女性多见，男女之比为1：2。其发病原因认为及遗传、内分泌、代谢障碍及外伤、慢性磨损等因素有关。老年性组织变性和积累性劳损是主要病因。继发性膝关节骨关节炎可发生于任何年龄，常继发于：先天性关节畸形（如先天性髋关节脱位）；各种原因引起的关节面不平整；关节外畸形致关节对合不良（如膝内翻、膝外翻）；关节不稳定（如韧带关
4、节囊松弛）。49软骨退变磨损、骨质硬化、囊变、骨赘形成，关节肥大 变形，构成了骨关节炎的病理核心，同时，剥脱后的软骨碎片刺激关节滑膜和关节囊，而使其充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。50二：髌骨软骨软化症又称髌骨软骨病，是一种髌骨软骨面及其相应的股骨髁面的关节软骨的退行性变，病因目前尚无定论，一般认为有内分泌学说，软骨营养障碍学说，软骨溶解学说及创伤学说可分为两大类：一类是关节力学的异常，称为生物力学原因，二类是疾病，年龄和医源性感染称为生物学因素，髌骨软骨与其它关节软骨类似，只是髌骨软骨最厚可达6-7mm承受压力大，创伤及劳损机会大，因而髌骨软化发病率远远高于其它关节。51
5、髌骨软化可分四期：一期软化为主，软骨失去正常的光泽，浅表凹凸不平，局限性软化（直径不超过1-2cm）肿胀或纤维化，二期，裂变为主，裂隙或少或多，或深或浅，深可达软骨下骨，伴有明显纤维变，三期，溃疡为主，软骨糜烂、碎裂、剥脱，以致骨质裸露，四期，软骨变薄而不整齐，骨质暴露较多，软骨下骨板硬化，骨赘形成关节间隙变窄，多见于中老年人，。52三：髌下脂肪垫损伤又称：髌下脂肪垫炎，Hoffa痛，是一种髌下脂肪垫的无菌性炎症反应，可以累及相关的滑膜肌腱，髌下脂肪垫具有衬垫和润滑关节的作用，防止关节面的摩擦，当脂肪垫受到某种因素刺激造成急慢性损伤，均可产生无菌性炎症、出血、渗出增生、肥大、硬化、纤维变性或粘
6、连，刺激皮神经而致疼痛，造成脂肪垫损伤的主要原因：创伤主要以摔倒，跌倒等，劳损，屈伸活动对局部韧带反复牵拉和挤压等，如运动员，三轮工人，搬运工人等；关节炎症，如滑膜炎，妇女经前水潴留，半月板损伤；膝反张畸形 53临床表现54膝关节骨性关节炎 疼痛：几乎所有病例都有膝部疼痛，疼痛的程度一般为轻度和中度，少数为重度，偶见剧痛或不痛。疼痛的特点为；始动痛、负重痛、主动活动痛及休息痛。疼痛多及气温、气压、环境、情绪有关，秋冬季节和天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围、膝关节内侧。肿胀畸形：由于关节积液、软组织变性增生(如滑膜增厚、脂肪垫增大)、骨质增生骨赘形成。55功能障碍：关节活动协调性改变
7、，如打软、滑落感、跪倒感。运动能力减弱，如关节僵 硬、不稳、活动范围减少及生活和工作能力下降。3、X线检查：X线检查(站立正位、侧位、髌骨45度像)关节间隙狭窄、软骨下骨板硬 化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。56髌骨软骨病发病时只感膝部酸软无力，弥漫性不适逐渐加重，髌骨后方疼痛，上下楼明显，休息后消失，活动量过大过猛疼痛加重，尤其半蹲位明显，膝关节打软及不稳感，有欲跪倒的感觉。关节活动不灵活，有僵硬滞涩感，膝关节可出现假交锁，病人自觉“卡住”感觉，伴有响声此为软骨面不平所
8、致，半蹲痛为本病的主要体征。X线检查：早期普通X线片显示正常，晚期可显示关节间隙狭窄软骨硬化囊样变，骨质增生，关节镜检查，可以明确诊断，化验正常57髌下脂肪垫损伤 此病多见于女性，中青年人，经常下蹲和步行者登山运动员居多，膝前下方酸痛乏力，膝伸直对疼痛加重。疼痛位髌下后方及其两侧，有时可放射到月国 窝，甚至沿小腿后侧到足跟，关节活动一般无明显障碍，踢腿、跳跃、跑步，劳累后症状加重，休息后症状减轻，充分伸膝时疼痛加重，稍微屈膝减轻，穿半高跟鞋减轻，及健侧相比脂肪垫肥厚，双膝眼饱满。58诊断59膝关节骨性关节炎 1.多发于中老年人，症状多是逐步加重，可因劳累、外伤而突然加重。2.有典型的膝关节疼痛
9、症状伴关节活动受限。上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重。3.有以下典型体征：膝关节肿胀，有时内、外侧关节间隙有压痛或叩击痛；关节活动弹响磨擦音；关节挛缩或股四头肌萎缩。4.X线片，可见骨关节边缘增生，关节间隙变窄，韧带钙化，胫骨髁间棘变，有时可见骨质疏松。60髌骨软骨病初为膝部不适感和酸软无力,后为膝痛,活动时和活动后疼痛加重,尤以上下楼更为难忍。膝关节多无肿胀积液,在髌骨内外软骨缘压痛明显。髌骨摩擦试验阳性,推髌抗阻阳性,X片早期无改变,晚期可见髌骨关节面软骨下骨质致密、不光滑、髌骨边缘增生。61髌下脂肪垫损伤1、膝部酸痛无力，劳累后加重，双膝跟肿胀隆起，过度伸直时疼痛加重，可放射至关节周围及
10、小腿。2、髌骨下端及脂肪垫压痛明显，少数可出现嵌顿、卡阻现象、62康复治疗63推拿治疗1、膝关节一般手法：患者仰卧、术者于患肢大腿前侧及膝关节周围运用滚、揉、拿等法，然后点按髀关、伏免、双膝眼、足三里、阴陵泉、三阴交、解溪等穴。2、膝关节脂肪垫劳损：患者取仰卧位，将膝关节屈曲90。术者先点按梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴。然后将患肢伸直，术者施以一指禅推法和揉法或刮法于膝关节髌骨下方5-10分钟。643、膑周松解及膑骨研磨：病人仰卧于治疗床上,患膝伸直,双手按揉大腿的中下部，充分放松股四头肌；然后用较重手法在膝关节髌骨周围按揉，用分筋手法分离松解髌骨周围的软组织粘连；伸膝，医生一
11、手按压髌骨上面，垂直方向研磨髌骨，按压时手法不宜过重；最后术者用手指在髌骨四周做掐法，手指尽量插入髌骨下面，向上提拉髌骨，并使其上下左右活动。654、股四头肌抗阻：能增强股四头肌肌力,改善髌骨的血液循环,有助于避免髌骨和股骨之间的异常磨损,增加膝关节的稳定性,通过关节的功能性活动,促进软骨的功能恢复。66针灸治疗(1)阳陵泉、阴陵泉、足三里、膝阳关、血海、梁丘、地机、阿是穴等，每日或隔日 1次,留针 30分钟，或行温针灸、穴位注射。67中药熏洗 采用熏洗方煎汤熏洗患膝,方由红花、当归、乳香、没药、独活、地龙、千年健、透骨草、伸筋草、海桐皮、秦艽、苏木、制川乌等中药组成。煎汤熏洗,待药液降温后以
12、毛巾浸润药液趁热洗患膝或作热敷,药液凉后再加热熏洗,反复进行,每次熏洗30分钟。68注射疗法关节穿刺691、局麻药，糖皮质激素（对关节软骨有一定的损伤，在急性炎症期可少量使用）2、玻璃酸钠7071本节结束72膝关节骨性关节炎的治疗及护理中南大学湘雅二医院关节外科曹艳梅73主要内容一 骨关节炎的发病情况及病因病理二 骨关节炎临床表现及诊断标准三 骨关节炎治疗四 骨关节炎的护理及康复锻炼 74膝关节骨性关节炎是膝关节的常见疾病,多见于中老年人,女性多于男性其主要是关节软骨的退行性病变和继发性骨质增生该病好发在负重较大的膝关节,其发病及年龄、遗传、外伤、肥胖、关节过度使用等因素有关。75随着社会人口
13、老龄化,骨关节炎的发病人数越来越多WHO将21世纪的头十年定名为“骨关节十年”我们应通过开展患者健康教育，普及疾病原因、治疗、护理和预后方面的知识，达到减轻疼痛、消除诱因，保持和改善功能，减少残疾，提高生活质量的目的。76病因病理原发性骨关节炎：见于原发性骨关节炎：见于5050岁以上的肥胖型患者，常为岁以上的肥胖型患者，常为多关节发病，及年龄相关，无遗传缺陷，没有全身代多关节发病，及年龄相关，无遗传缺陷，没有全身代谢及内分泌异常，但有软骨代谢异常，营养及生物化谢及内分泌异常，但有软骨代谢异常，营养及生物化学的改变。其发病缓慢，预后较好。学的改变。其发病缓慢，预后较好。77病因病理继发性骨关节炎
14、及下列因素有关：继发性骨关节炎及下列因素有关：1.1.损伤：关节内骨折、半月板损伤、髌骨脱位等原因损伤：关节内骨折、半月板损伤、髌骨脱位等原因造成关节软骨损伤；造成关节软骨损伤；2.2.过度负重：肥胖、先天或后天关节畸形（膝内翻或过度负重：肥胖、先天或后天关节畸形（膝内翻或膝外翻畸形）、关节力线失常、关节负重面或应力改膝外翻畸形）、关节力线失常、关节负重面或应力改变导致关节面过度负重。变导致关节面过度负重。78病因病理3.3.感染或炎症感染或炎症:引起关节软骨破坏，如类风湿性关节炎、强直性脊柱引起关节软骨破坏，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等。炎、痛风等。79症 状1.1.疼痛：主动伸屈
15、膝关节时引起髌下摩擦感及疼痛为疼痛：主动伸屈膝关节时引起髌下摩擦感及疼痛为早期症状，上下楼梯或由坐位站起等动作中疼痛明显，早期症状，上下楼梯或由坐位站起等动作中疼痛明显，早期疼痛为发作性，晚期为持续性。早期疼痛为发作性，晚期为持续性。2.2.肿胀：部分患者关节肿胀，并反复发作肿胀：部分患者关节肿胀，并反复发作3.3.畸形：膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增畸形：膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增大。有些患者不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节大。有些患者不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。呈屈曲挛缩畸形。8081检 查1.1.髌骨深面及膝关节周围压痛，股四头肌髌骨深面及膝关
16、节周围压痛，股四头肌萎缩，而膝关节粗大，关节活动轻度或中萎缩，而膝关节粗大，关节活动轻度或中度受限，但纤维性或骨性强直少见，严重度受限，但纤维性或骨性强直少见，严重病例可见膝内翻或外翻畸形。病例可见膝内翻或外翻畸形。2.X2.X线平片：早期常为阴性，偶尔侧位片线平片：早期常为阴性，偶尔侧位片上可见髌骨上下缘有小骨刺增生。以后可上可见髌骨上下缘有小骨刺增生。以后可见关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，关节见关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，关节边缘及髁间嵴骨刺增生，软骨下骨有时可边缘及髁间嵴骨刺增生，软骨下骨有时可见小的囊性变。见小的囊性变。3.3.生化检查：一般无异常。生化检查：一般无异常。82X线特点
17、非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化、囊性变 关节边缘骨质增生、骨赘形成 关节内游离体 关节变形 83X X 线线 检检 查查84X线表现85诊断膝膝OAOA诊断标准诊断标准临床标准临床标准 临床临床+放射学标准放射学标准1 1 近近1 1月膝关节疼痛月膝关节疼痛 1 1 近近1 1月膝关节疼痛月膝关节疼痛 2 2 有骨摩擦音有骨摩擦音 2 2 X X线片示骨赘形成线片示骨赘形成3 3 晨僵晨僵30min 30min 3 3 关节液符合骨关节关节液符合骨关节炎炎4 4 年龄年龄4040岁岁 4 4 年龄年龄4040岁岁5 5 有骨性膨大有骨性膨大 5 5 晨僵晨僵30min 30min 满足满足
18、1+2+3+41+2+3+4或或1+2+51+2+5或或 6 6 有骨摩擦音有骨摩擦音 1+4+51+4+5者可诊断者可诊断 满足满足1+21+2或或1+3+5+61+3+5+6或或1+4+5+6 1+4+5+6 可诊断可诊断8687治疗治疗目的:在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨退化,改善功能,避免或减少畸形。88一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗外科治疗外科治疗患者教育患者教育减轻关节负荷，保护关节功能减轻关节负荷，保护关节功能物理治疗物理治疗控制症状药物控制症状药物改善病情药物及软骨保护剂改善病情药物及软骨保护剂关节腔内补充治疗关节腔内补充治疗关节镜手术关节镜手术整形外科手术整形外科手术治疗
19、方案治疗方案89一般治疗宣教 通过宣教使患者明白：增龄、外伤、肥胖、炎症、遗传、内分泌异常，不良的生物力学等因素都及本病的发生、发展有关。因此，消除或避免致病因素，如适当休息、减肥、避免机械性损伤，使用手杖、拐杖或其他辅助设施以减轻受累关节负荷，进行有关肌肉锻炼以增加关节稳定等等，均有利于病情的恢复和疾病的控制与预防。90一般治疗三不原则：1 走平路不走坡路（楼梯）；2 走近路不走远路；3 坐高不坐低；总之,要本着“节约、保护”的原则，爱护自己的膝关节，量力而行 91日常保养适当锻炼增加关节活动度锻炼：如无负重活动膝关节增加肌肉强度的锻炼：如下肢股四头肌锻炼、游泳增加耐力的锻炼：散步避免作负重
20、的运动锻炼：爬山、爬楼梯、下蹲、长距离行走。92物理治疗 急性期以止痛、消肿和改善功能为主，慢性期以增强局部血循环，改善关节功能为主，中医针炙、按摩、推拿、热疗、水疗等，均有利于减轻疼痛和缓解关节僵直。93药物治疗非类固醇消炎止痛药仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物，分为两大类：非选择性消炎止痛药：常用药为美洛昔康（莫比可）、异丁苯丙酸（布洛芬、芬必得）、甲氧萘丙酸（奈普生）、双氯芬酸（扶他林）、酮基布洛芬（酮洛芬）等。选择性消炎止痛药：塞来昔布（西乐葆）注意：上述药物均有胃肠道、心血管损害，必须遵循短期用药的原则。94药物治疗软骨保护剂：硫酸氨基葡萄糖（维固力、保节力）有保护软骨延缓骨性关节炎
21、的病理进程的作用。局部注射透明质酸钠（施沛特、阿尔治）透明质酸为关节液的主要成分，可以润滑关节，关节腔内注射透明质酸可以缓解症状及保护软骨。95药物治疗IL-1拮抗剂：安必丁（1）可诱导软骨生成、具有止痛、抗炎及退热作用；（2）不抑制前列腺素合成；（3）对骨关节炎有延缓疾病进程的作用。96手术治疗关节镜下关节清理术 适用于轻、中度骨性关节炎以及关节有明显的机械阻碍 去除引起关节机械功能障碍的软骨或半月板碎片、取出游离体，冲洗关节腔，能立即改善功能，减轻症状。关节置换术 适用于严重疼痛经保守治疗无效而影响日常生活者 年龄一般在60岁以上者9798手术治疗关节镜下关节清理术 适用于轻、中度骨性关节
22、炎以及关节有明显的机械阻碍 去除引起关节机械功能障碍的软骨或半月板碎片、取出游离体，冲洗关节腔，能立即改善功能，减轻症状。99膝关节骨性关节炎关节置换指征疼痛：非手术治疗无效大于半年 功能障碍：走平路小于1000米 除外其他引起疼痛的因素：源于脊椎疾病的根性疼痛、同侧髋关节的牵涉痛 100关节置换术的护理术前护理心理护理全身健康情况检查术前功能锻炼101心理护理102103104关节置换术的护理术后护理严密观察病情，预防并发症患肢护理康复护理预防膝关节感染预防深静脉血栓形成105106107108康复锻炼术后第2天开始指导患者行踝泵锻炼，每小时行腿部从远端到近端按摩5分钟，翻身拍背数次，深呼吸
23、、自主咳嗽或吹气球10分钟。膝关节置换患者炎症水肿期消退后（一般为3天）鼓励患者多行屈膝锻炼，未锻炼时用米袋（2公斤左右）压直膝关节。如何有效的锻炼？109手术后 1-3天 持续被动活动，每 1小时按摩10分钟。恢复膝功能外，还有牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血循环，防止深静脉血栓形成和栓塞作用。（在医护人员指导下由陪护人员完成）小腿按摩 抱大腿屈膝活动屈伸踝关节 大腿按摩 110主动训练，肌肉等长舒缩练习，每隔 1小时锻炼5分钟，每个动作持续10秒。手术后 1-3天 足的上勾和下踩的动作 患肢充分伸直做压床动作 111抱大腿上提，呈屈膝活动 侧身，做无重力屈伸膝关节的动作 健侧足及小腿压于
24、患侧足踝上，做向下悠压的动作 健侧足勾于患侧足跟部，协助患侧小腿做上举的动作 112俯卧主动屈膝练习 扶助行器练习平路行走 弓步练习 113无辅助平路行走练习 上下楼梯练习 伸直压膝练习（需人搀扶保护）下蹲练习（需人搀扶保护）114关节置换术出院指导保持适量步行避免坐太低的椅子注意均衡饮食，保持标准体重，减轻膝关节负荷使用助行器或拐杖辅助步行保持膝关节功能锻炼115116退行性膝关节病变骨性关节病、增生性关节炎、变形性关节病、老年性关节炎117退行性膝关节炎degenerativearthritis退行性膝关节炎:是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性损伤，以膝部关节软骨变性，关节软骨面反应性增
25、生，骨刺形成为主要病理表现，以膝关节疼痛、运动受限为主要临床症状的一种病症。11801解剖生理03临床表现02病因病理04检查05诊断及鉴别诊断Contents目录03其他疗法02推拿治疗04预防调护119解剖生理：1 1 膝关节的解剖膝关节的解剖 由一层光滑关节软骨覆盖由一层光滑关节软骨覆盖的关节面的关节面及及外层为纤维膜，外层为纤维膜，内层为滑膜的关节，以及含内层为滑膜的关节，以及含少量滑液密闭腔隙的关节腔少量滑液密闭腔隙的关节腔组成；组成；三个辅助结构：三个辅助结构：关节盘：由外侧“O”型半月板和内侧“C”型半月板构成；关节唇：附于关节窝周缘的纤维软骨环；韧带：分为囊内韧带(前后交叉韧带
26、)、囊外韧带(腓侧副韧带及髌韧带)以及囊韧带(胫侧副韧带)。120由胫股关节，髌股关节组成。由胫股关节，髌股关节组成。半月板半月板增加膝关节稳定性。增加膝关节稳定性。髌股关节借关节囊维系，囊内分髌股关节借关节囊维系，囊内分泌少量滑液以润滑关节。泌少量滑液以润滑关节。胫骨髁间突胫骨髁间突膝关节交叉韧带膝关节交叉韧带起止点，维系胫股关节稳定，防起止点，维系胫股关节稳定，防止胫骨前后滑移。止胫骨前后滑移。121由胫股关节，髌股关节组成。由胫股关节，髌股关节组成。半月板半月板增加膝关节稳定性。增加膝关节稳定性。髌股关节借关节囊维系，囊内分髌股关节借关节囊维系，囊内分泌少量滑液以润滑关节。泌少量滑液以润
27、滑关节。胫骨髁间突胫骨髁间突膝关节交叉韧膝关节交叉韧带起止点，维系胫股关节稳定，带起止点，维系胫股关节稳定，防止胫骨前后滑移。防止胫骨前后滑移。122X线：线：123030201人体中最大的关节，且结构最复杂04位置表浅，负重大，活动量大，关节稳定性差骨质增生的好发部位之一功能活动为机械运动的过程促使膝关节病变的生理因素：124中医胫股之枢纽，机关之室，诸筋之会，多气多血之节西医年龄职业畸形体重生活环境病因病理：病理特点：为关节软骨变性、破坏，软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。125肝亏则筋驰肾虚则骨疏动之不慎则伤节复感风寒湿邪，气血滞留节窍，不通则痛骨质疏松，骨赘形成，筋
28、脉拘挛，屈伸不利中医：126生活环境年龄体重职业畸形工 人、运动 员等 职业 易发 生关 节损 伤或 过度 使用，改 变关 节负 荷的 传达，对 软骨 面局 部负 荷和 磨损 增加。肥 胖加 重关 节负 荷，体重 增加 及发 病率 呈正 比。年 龄增 长，软骨 细胞 肥大 增厚，滑 囊液 养分 供应 不足，导 致透 明软 骨转 化成 纤维 软骨。关 节面 磨损。膝 关节 内翻、外 翻畸 形，足部、髋 关节、脊 柱畸 形等。另 外骨 关节 炎有 家族 聚集 倾向。西医：另外，还及性别，骨密度等有关。127初期仅感无力，逐渐出现活动时疼痛后为持续性，劳累或夜间加重严重时，关节酸痛肿胀，跛行上下楼梯
29、时疼痛明显，甚则跛行，跑跳跪蹲时，膝关节活动受限。股四头肌、胫前肌萎缩。因增生致膝关节呈假性肥大性改变。关节活动时，出现“碾砂”样摩擦音和弹响声。临床表现：1280 0 1 1膝关节周围有压痛，关节间隙有深压痛；膝关节周围有压痛，关节间隙有深压痛；0 0 2 2膝关节屈伸活动受限，关节内有游离体时可在行膝关节屈伸活动受限，关节内有游离体时可在行走时突然出现交锁现象，稍有活动后可消失；走时突然出现交锁现象，稍有活动后可消失；0 0 3 3关节活动时可有弹响摩擦音，部分患者可出现关节活动时可有弹响摩擦音，部分患者可出现关节肿胀；关节肿胀；0 0 4 4膝关节内翻、外翻畸形；膝关节内翻、外翻畸形；0
30、 0 5 5线可见关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成，线可见关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成，胫骨髁间嵴变尖，髌股关节间隙变窄，髌骨边胫骨髁间嵴变尖，髌股关节间隙变窄，髌骨边缘骨质增生。缘骨质增生。检查：129一、诊断依据：发病缓慢，有膝关节慢性劳损病史。膝关节疼痛，用力时疼痛明显，甚则跛行。膝关节活动受限。膝关节内翻、外翻畸形。股四头肌轻度萎缩。线可见关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成，胫骨髁间嵴变尖，髌骨关节间隙变窄，髌骨边缘骨质增生。胫股关节面模糊及韧带钙化等。膝关节晨僵30 min，红细胞沉降率、抗链球菌溶血素“O”试验及类风湿因子等化验室检查均为阴性。诊断及鉴别诊断：130正常膝关节关节边缘骨
31、赘131132注意：X X线表现阴性时并不能排除骨性关节炎，这就要依靠线表现阴性时并不能排除骨性关节炎，这就要依靠MRIMRI来确诊。来确诊。MRIMRI表现：可见关节腔内不同程度积液，关节间隙变窄，表现：可见关节腔内不同程度积液，关节间隙变窄，滑膜增厚或呈结节样变。关节软骨及半月板改变，早期软骨滑膜增厚或呈结节样变。关节软骨及半月板改变，早期软骨肿胀，后期局部纤维化，软骨萎缩，可见关节内游离体。肿胀，后期局部纤维化，软骨萎缩，可见关节内游离体。总结：膝关节退行性病变中的诊断方法中，主要根据病总结：膝关节退行性病变中的诊断方法中，主要根据病史及全面系统的骨科检查。史及全面系统的骨科检查。X X
32、线平片方法简单，价格优廉，线平片方法简单，价格优廉，是国内应用最广的诊断方法，但对症状复杂或是国内应用最广的诊断方法，但对症状复杂或X X线阴性的病线阴性的病例易漏诊。例易漏诊。MRIMRI是三维扫描，故对膝关节在平片上无法显示是三维扫描，故对膝关节在平片上无法显示的内部结构的退变程度的内部结构的退变程度(如半月板及软骨的退变、韧带的改如半月板及软骨的退变、韧带的改变变)可清晰的显示，其成像为非侵入性和无放射性检查。以可清晰的显示，其成像为非侵入性和无放射性检查。以上两种方法互补长短，是确诊膝关节退行性变的可靠方法。上两种方法互补长短，是确诊膝关节退行性变的可靠方法。133多发于膝踝肩肘腕等大
33、关节红肿热痛运动障碍具有游走性血细胞沉降率加快抗“O”增高 自觉关节有撕裂感，响声，随即剧痛，关节肿胀，屈伸功能受限；屈伸膝关节，有弹响声；部分可有交锁现象，稍事活动，交锁自行解除。鉴别诊断:风湿风湿性关性关节炎节炎 膝关节半月板损伤134取穴部位主要手法治疗原则推拿治疗:舒筋通络 活血止痛 滑利关节足三里 患膝髌周部 阴陵泉 阳陵泉 鹤顶 膝眼 梁丘 血海 委中 承山 屈伸擦法扌 衮按揉弹拨点按摇法法135操作方法：.患者仰卧位，患肢腘窝部垫枕。医生立于患侧，沿股四头肌、髌骨两侧、小腿外侧用扌衮法治疗。时间分钟。.用拇指在髌骨周围、膝关节间隙以按揉法，在髌骨以上以掌揉法，并配合髌韧带的弹拨法
34、，时间分钟。.在膝眼、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里、委中、承山等穴施以点按法，以酸胀为度。时间分钟。.医生一手扶膝关节，一手握踝部，做膝关节摇法，同时配合膝关节屈伸、内旋、外旋的被动运动，重复操作次。.在膝关节周围用擦法治疗，以透热为度。136其他疗法137p针刺疗法：取膝眼、鹤顶、阳陵泉、足三里穴，平补平泻，留针20分钟。p物理疗法：红外线、超声波、微波等治疗，每次30分钟。p中药熏蒸：独活10g，桑寄生12g，威灵仙10g，桑枝12g，桂枝10g，川断15g，当归12g，牛膝10g等，以患者皮肤耐受为宜，约20min/次，10次一疗程，共2个疗程。138冲洗疗法（冲洗疗法（A3A3）
35、：即关节镜清理手术，指在膝关节腔两侧各）：即关节镜清理手术，指在膝关节腔两侧各扎一输液针作对口冲洗，将关节腔内的变性关节液、脱落坏扎一输液针作对口冲洗，将关节腔内的变性关节液、脱落坏死细胞和骨屑等致痛物质冲洗出去死细胞和骨屑等致痛物质冲洗出去穴位注射（玻璃酸钠）、痛点封闭、外贴膏药、运动疗法（穴位注射（玻璃酸钠）、痛点封闭、外贴膏药、运动疗法（A4A4）、电热护膝（）、电热护膝（A6A6）、关节微创手术（激光针刀）等。）、关节微创手术（激光针刀）等。139额外收获140功能锻炼 拔筋：练习者取坐位或仰卧位，膝关节微屈1015度，然后缓缓用力伸直，反复数次，注意可据自身情况尽量使膝过伸。压膝：体
36、位同上，练习者慢慢屈膝至最大限度，脚离开地面或床面，做小幅度的屈膝动作，每次屈膝尽量到最大限度，反复数次。撞膝：体位同上，练习者双膝屈曲，双脚略分开，双下肢内收内旋使两膝盖内侧相互撞击，反复数次。拍腿：练习者取坐位，双膝屈至约90。，以双手掌或空拳自足少阳经风市穴向下叩打至足阳明经足三里穴处(重点是风市、梁丘、阳陵泉、足三里4穴)，反复数遍。练习时应根据病情、年龄、体质，以及敏感程度控制好每次练习的时间和强度，且不可操之过急，以免造成关节损伤。一般每日做12次，每次练习时间大约在1020 min，除少数并发急性滑膜炎关节肿胀明显的患者需待症状稳定后方能开始练习外，大多数患者在治疗同时即可进行锻
37、炼，也可长期锻炼以巩固疗效和防止复发连续治疗8周为时间上线，停止治疗后主要是依靠患者自我功能锻炼。本组病例治疗不足2周者9例；26周者30例；68周者12例。痊愈38例，显效9例，有效1例，无效3例，有效率占921。141预防调护：控制体重或减肥：肥胖是本病发生的重控制体重或减肥：肥胖是本病发生的重要原因，故中老年朋友应控制体重，防要原因，故中老年朋友应控制体重，防止肥胖。体重下降后能够防止或减轻关止肥胖。体重下降后能够防止或减轻关节的损害，并能减轻患病关节所承受的节的损害，并能减轻患病关节所承受的压力，有助于本病的治疗。压力，有助于本病的治疗。避免长时间站立及长距离行走：因为他避免长时间站立
38、及长距离行走：因为他们会增加关节承受力及加速关节退变。们会增加关节承受力及加速关节退变。注意膝部保暖，必要时戴护膝保护，严注意膝部保暖，必要时戴护膝保护，严重膝关节退行性改变者，建议使用拐杖重膝关节退行性改变者，建议使用拐杖或助行器，以防止摔倒。或助行器，以防止摔倒。及时和妥善治疗关节外伤、感染、代谢及时和妥善治疗关节外伤、感染、代谢异常、骨质疏松等原发病。异常、骨质疏松等原发病。补钙补钙142谢谢聆听THANK YOU FOR YOUR ATTENTIONTHANK YOU FOR YOUR ATTENTION19 孙娟23高畅24尚连贯25王静凡 26仲晶晶27范亚飞29房楚楚 31高敏3
39、2吴秋雪33朱婷婷34董庭瑄143提问答疑Question and answerQuestion and answerQuestion and answer1441.什么程度需要手术？对手术治疗的态度？什么程度需要手术？对手术治疗的态度？答：骨质增生明显形成骨刺后，根据患者意愿可以选择手答：骨质增生明显形成骨刺后，根据患者意愿可以选择手术治疗，但手术治疗不是首选疗法，当选用保守治疗无效术治疗，但手术治疗不是首选疗法，当选用保守治疗无效且病情较重、严重影响患者生活时，可考虑手术治疗。且病情较重、严重影响患者生活时，可考虑手术治疗。2.推拿治疗应用多吗？推拿治疗应用多吗？答：关于膝关节退行性炎的治
40、疗方法有很多，临床上推拿答：关于膝关节退行性炎的治疗方法有很多，临床上推拿一般配合针灸、外敷、物理疗法等。推拿治疗膝关节退行一般配合针灸、外敷、物理疗法等。推拿治疗膝关节退行性炎临床应用较西医疗法并不理想，主要原因是现在人们性炎临床应用较西医疗法并不理想，主要原因是现在人们对西医的认同率较高。患者往往首选西医疗法，再西医疗对西医的认同率较高。患者往往首选西医疗法，再西医疗法效果不理想时，才会考虑中医疗法。法效果不理想时，才会考虑中医疗法。3.一般治疗需要多少疗程？一般治疗需要多少疗程？答：根据疾病的严重程度、患者本身的身体素质疗程有所答：根据疾病的严重程度、患者本身的身体素质疗程有所不同。一般
41、每天一次，每次不同。一般每天一次，每次30分钟，每分钟，每10-15次为疗程。次为疗程。可根据病情加减。如关节严重变形、疼痛剧烈、功能障碍可根据病情加减。如关节严重变形、疼痛剧烈、功能障碍明显者，可增至明显者，可增至20次及以上一疗程。次及以上一疗程。1454.为什么会出现夜间疼痛加重？为什么会出现夜间疼痛加重？答：根据中医整体观理论，随着昼夜阴阳二气的盛衰变化，答：根据中医整体观理论，随着昼夜阴阳二气的盛衰变化，人体阳气也会出现调节。如白天多趋于表，夜晚多潜于里，人体阳气也会出现调节。如白天多趋于表，夜晚多潜于里，呈现处晨始生、日中隆、夕始弱、夜半衰的规律变化。病呈现处晨始生、日中隆、夕始弱
42、、夜半衰的规律变化。病理上，疾病都有昼轻夜重的特点，随着阳气昼夜生、长、理上，疾病都有昼轻夜重的特点，随着阳气昼夜生、长、衰、入的变化，病情亦随之出现慧、安、加、甚的规律。衰、入的变化，病情亦随之出现慧、安、加、甚的规律。5.膝关节退行性炎有哪些并发症？膝关节退行性炎有哪些并发症？答：可并发关节内游离体及创伤性滑膜炎，关节肿胀，日答：可并发关节内游离体及创伤性滑膜炎，关节肿胀，日久可见关节畸形（足内翻），骨质增生。久可见关节畸形（足内翻），骨质增生。146本节结束147 学术资料及中药药方148退行性膝关节炎又称老年性关节炎，随着人口老龄化速度的加快，此类疾病在临床上为常见病、多发病。目前，在
43、治 疗上尚无特效药物，只能对症治疗，以缓解症状。临床报道1-3多认为中医药治疗该病有较好的效果，笔者自2007年6月至2010年3月中药内服外敷治疗退行性膝关节炎，取得较好效果，现报告如下。1 临床资料1.1 纳入标准（1）参照中药新药临床研究指导原则中膝 骨性关节炎诊断标准4；（2）年龄50岁以上，男女不限；（3）近1个月经常反复膝关节疼痛；（4）X线示有不同程度关节边缘增生或关节间隙变窄；（5）关节液实验室检查符合骨关节炎；（6）膝关节晨僵30 min，活动时有摩擦音。1.2 一般资料 选择2007年6月至2010年3月本院门诊患者126例，男48例，女78例；年龄在50-70岁，平均（6
44、0.76.0）岁；平均病程（5.63.6）个月。将患者随机分为中药内服外敷组（A组）、中药内服组（B组）、中药外敷组（C组），每组42例，3组患者的年龄、病程比较，差异无统计学意义（1 临床资料1492 治疗方法2.1 A组（1）中药内服予自拟宣痹通经方，药物组成：黄芪30 g，独活30 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，防风10 g，细辛3 g，当归10 g，川芎10 g，牛膝10 g，白芍15 g，生地15 g，徐长卿10 g，伸筋草15 g，乌梢蛇10 g，制川乌6 g，法半夏10 g，乳香10 g，没药10 g，川续断10 g，杜仲10 g，甘草6 g。随症加减。上药500 mL水泡3
45、0 min，先煎制川乌、法半夏30 min，再下其他药，将水煎至200-250 mL，早晚分服。7 d为1个疗程，连服3个疗程。（2）中药外敷采用膝痛外敷方，方药组成：威灵仙60 g，透骨草60 g，延胡索50 g，生川乌30 g，生半夏30 g，伸筋草60 g，鸡血藤60 g。上方共磨成细粉，瓶装密闭保存，每次取适量，用食醋和植物油调成糊状，均匀涂于纱布上，外敷患处，用纱布绷带固定。1次/d，连续外敷15 d。2.2 B组 单给中药内服，方同A组。2.3 C组 单给中药外敷，方同A组。2 治疗方法1502.4 疗效标准 根据中药新药临床研究指导原则中关于 膝骨性关节炎的标准4进行评定。痊愈：
46、膝关节肿胀、疼痛完全消失，受累关节活动自如；显效：膝关节疼痛明显减轻，仅余轻微关节疼痛或活动受限；有效：膝关节疼痛、肿胀、活动受限有一定程度的改善；无效：症状无明显改善，甚至继续加重。2.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件处理数据，3组间比较采用方差分析，P 0.05为差异有统计学意义。2 治疗方法1513、结果3 结 果总有效率A组92.8%，优于B组76.2%、C组71.4%，3组比较，差异有统计学意义（P 0.05）；A组总体疗效优于B组、C组。152退行性膝关节炎是中老年人最常见的疾病之一，其发病率比其他负重关节为高。是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损而造成的，
47、以膝部关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨刺形成为主要病理表现。本病的病因目前尚不十分明确，一般认为及年龄、性别、职业、机体代谢及损伤有关，尤其与膝关节的机械运动关系密切。退行性膝关节炎属中医“骨痹”范畴，认为本病产生是由于年老体弱，肝肾亏损，气血不足致使筋骨失养，因慢性劳损、受寒或轻微外伤，风寒湿邪乘虚侵袭，留于膝部，阻滞经络气血，不通则痛，日久则使关节发生退变及骨质增生而发生本病。在治疗时应以益气养血、滋补肝肾、祛风除湿、温经散寒、活血通经为主。4、讨论153内服中药方用黄芪、桑寄生、当归、川芎、白芍、生地、川断、杜仲益气养血、滋补肝肾以培本；独活、防风、秦艽、法半夏祛风除湿、除痹止痛；
48、牛膝、徐长卿、伸筋草、细辛、乌梢蛇、制川乌、乳香、没药温经散寒、活血通经；甘草调和诸药，缓和药性。中药外敷方以威灵仙祛风湿、通经络；透骨草、伸筋草祛风除湿，舒筋活络；延胡索活血行气止痛；生川乌祛风除湿、散寒止痛；生半夏消肿止痛；鸡血藤活血通络。诸药相伍，有祛风除 湿、通络止痛之效。临床报道中，西医对本病无特殊有效治疗的方法。中医主要治疗方法有中药内服、中药外敷、针灸理疗、推拿等一些方法。大多数报道5-6称中药内服、中药外敷是治疗4、讨论154该病安全有效的方法。本研究采用中药内服外敷治疗退行性膝关节炎，及单独中药内服、中药外敷进行比较，结果显示综合治疗组较单种方法组在临床上取得了更好的效果。1
49、55参考文献参考文献1 陈宝伟独活寄生酒治疗退行性膝关节炎106例J.浙江中 医杂志，2009，44（3）：223-224 2 毕爱平针刺配合中药外敷治疗退行性膝关节炎78例J.河北中医，2008，30（3）：285-286 3 李春波,周瑞莲中药内服外敷治疗膝关节炎128例疗效观 察J.中国实用医药，2009，4（8）：171-172 4 郑筱萸中药新药临床研究指导原则S北京：中国医药科技出版社，2002：349 5 孙殿统，安雪莲，王亚敏宣痹散内服合痹通散外敷治疗骨 性关节炎256例J.中医研究,2009，22（8）：39-40 6 张月霞自拟温阳除痹汤治疗退行性膝关节炎 50例J.陕 西
50、中医，2007，28（1）：96（收稿日期：2010-10-29 编辑：朱民）156157唐士诚导师唐士诚导师系甘肃省中医院中西医结合主任医 师，从事中西医结合临床医、教、研工作50余年，治疗 退行性膝关节炎有独到的疗效，现报告如下。退行性膝关节炎又称退行性膝关节骨关节病、增 生性膝关节炎、膝关节骨关节炎等。本病是中老年人 常见的慢性退行性关节病，中老年妇女更为多见，亦称 老年性膝关节炎。因该病常伴有膝关节肥大、畸形，从 膝关节软骨退行性改变开始，进而累及骨质、骨膜、关 节囊，且形成骨质增生，引起膝关节疼痛、肿胀、畸形和 功能障碍，故又称之为退行性膝关节炎。158病因病机1病因病机 退行性膝关
