1、 血管性痴呆的诊断与治疗血管性痴呆的诊断与治疗镜头下罹患痴呆的老人们镜头下罹患痴呆的老人们欣喜欣喜 悲伤悲伤 茫然茫然 惊恐惊恐 愤怒愤怒 出于何种原因不得而知出于何种原因不得而知 这个世界对他们而言已经陌生了这个世界对他们而言已经陌生了然而，他们就在我们身边然而，他们就在我们身边痴呆截止截止20102010年年9 9月月2 2日中国大陆人口日中国大陆人口13.3713.37亿亿 (国民经济和社会发展公报国民经济和社会发展公报)0909年底中国年底中国6565岁以上人口岁以上人口1.131.13亿，占全国人口亿，占全国人口8.3%8.3%(中国民政部中国民政部)中国中国6565岁以上人群痴呆患
2、病率岁以上人群痴呆患病率4.8%4.8%(中国防治认知功能障碍专家共识中国防治认知功能障碍专家共识)6565岁以上痴呆患者超过岁以上痴呆患者超过流行病学流行病学痴呆 痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能日常生活能力或社会职业功能，在病程某一阶段有精神、行，在病程某一阶段有精神、行为和人格异常。为和人格异常
3、。2011中国痴呆与认知障碍诊治指南中国痴呆与认知障碍诊治指南定义定义痴呆n在痴呆这一定义中需要明确以下概念在痴呆这一定义中需要明确以下概念:痴呆是发生在痴呆是发生在意识清楚意识清楚的病人，不同于各种意识障碍的病人，不同于各种意识障碍;各种各种器质性器质性疾病为其病因，与单纯精神障碍引起的假性痴呆不同疾病为其病因，与单纯精神障碍引起的假性痴呆不同;痴呆是痴呆是持续存在持续存在，至少要，至少要6 6个月，而且通常是进行性的个月，而且通常是进行性的;痴呆是痴呆是高级神经功能全面障碍高级神经功能全面障碍，而并非是脑的某一局部功能障碍，而并非是脑的某一局部功能障碍;痴呆是痴呆是后天获得后天获得的，与先
4、天性智能低下不同的，与先天性智能低下不同;痴呆是一综合征，可由痴呆是一综合征，可由不同病因引起不同病因引起。2011中国痴呆与认知障碍诊治指南中国痴呆与认知障碍诊治指南定义定义痴呆n按病因分型：按病因分型：n原发神经系统疾病导致的痴呆原发神经系统疾病导致的痴呆n神经变性性痴呆（如阿尔茨海默病等）、神经变性性痴呆（如阿尔茨海默病等）、n血管性痴呆、血管性痴呆、n炎症性痴呆（如炎症性痴呆（如CJD）、）、n正常颅压性脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等正常颅压性脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等n神经系统以外疾病导致的痴呆神经系统以外疾病导致的痴呆n甲状腺功能低下、维生素缺乏、酒精中毒、药物慢性中毒等甲
5、状腺功能低下、维生素缺乏、酒精中毒、药物慢性中毒等n同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆n艾滋病、梅毒、艾滋病、梅毒、wilson病等病等Management of dementia(second edition),London,UK2009分型分型痴呆n按病变部位分：按病变部位分：n皮质性痴呆皮质性痴呆n阿尔茨海默病阿尔茨海默病n额颞叶变性（额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行性失语等）额颞叶变性（额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行性失语等）n皮质下痴呆皮质下痴呆n锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆等锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血
6、管性痴呆等n皮质和皮质下混合性痴呆皮质和皮质下混合性痴呆n感染性痴呆、中毒和代谢性脑病感染性痴呆、中毒和代谢性脑病n其他痴呆其他痴呆n脑外伤后、硬膜下血肿痴呆脑外伤后、硬膜下血肿痴呆Management of dementia(second edition),London,UK2009分型分型痴呆n按治疗效果：按治疗效果：n不可逆性痴呆不可逆性痴呆n神经变性性痴呆和其他原因导致的痴呆（如神经变性性痴呆和其他原因导致的痴呆（如CJDCJD）n可逆性痴呆可逆性痴呆n神经系统疾病（如脱髓鞘性疾病、脑积水）、系统性疾病导致的痴神经系统疾病（如脱髓鞘性疾病、脑积水）、系统性疾病导致的痴呆（如甲状腺功能低
7、下、维生素缺乏）呆（如甲状腺功能低下、维生素缺乏）Management of dementia(second edition),London,UK2009分型分型阿尔茨海默病(60%)血管性痴呆 (20%)路易体痴呆 (15%)其它(5%)Fratiglioni L et al.Neurology 2000;54:S10-15阿尔茨海默病阿尔茨海默病 痴呆的痴呆的4 4个常见类型个常见类型痴呆分型分型Stroke.2009;40:2709-2714在亚州血管源性病变可能是痴呆的最常见原因在亚州血管源性病变可能是痴呆的最常见原因（42.5%42.5%）42.5%25.6%7.1%6.2%病因学病
8、因学n凡与血管因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆凡与血管因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆(VaD)(VaD)，其特征包括，其特征包括：具有缺血性或出血性脑血管病的危险因素（高血压病、糖尿病、心房纤颤 等）；患者有单次或多次脑卒中病史；在脑血管病发病后3个月内发生记忆力减退，并出现一项或一项以上的认知功能缺损；症状持续6个月以上无好转；认知障碍可随脑血管病的病情恶化而波动；痴呆严重程度随脑血管病发作次数呈阶梯样进展。Management of dementia(second edition),London,UK2009定义定义n多梗塞性痴呆多梗塞性痴呆n大面积脑梗塞性痴呆大面积脑梗塞性痴呆n关键部
9、位梗塞的痴呆关键部位梗塞的痴呆n低灌注性痴呆低灌注性痴呆n小血管病变引起的痴呆小血管病变引起的痴呆n出血性痴呆出血性痴呆Management of dementia(second edition),London,UK2009病因学分类病因学分类n认知功能障碍认知功能障碍n脑血管病变脑血管病变(CVD)(CVD)n痴呆与脑血管病相关性痴呆与脑血管病相关性Management of dementia(second edition),London,UK2009临床表现临床表现1 1、痴呆突然发生、痴呆突然发生,阶梯式进展阶梯式进展,病程波动病程波动2 2、表现随、表现随“卒中病灶卒中病灶”部位不同而
10、异部位不同而异3 3、症状以额叶功能受损所致的管理能力障碍更多见、症状以额叶功能受损所致的管理能力障碍更多见4 4、进展速度和预后较、进展速度和预后较ADAD有更大的不可确定性有更大的不可确定性Management of dementia(second edition),London,UK2009 临床表现临床表现1 1、通常认为、通常认为CVDCVD应有明确的定位体征应有明确的定位体征2 2、CVDCVD是否能引起痴呆与病灶部位和数目有关，一般认为是否能引起痴呆与病灶部位和数目有关，一般认为病灶位于左侧或双侧、丘脑及额叶易造成痴呆。病灶位于左侧或双侧、丘脑及额叶易造成痴呆。3 3、病灶体积与
11、痴呆发生关系、病灶体积与痴呆发生关系?Management of dementia(second edition),London,UK2009 临床表现临床表现1.1.痴呆发生于卒中后痴呆发生于卒中后3 3个月内个月内,并持续并持续6 6个月以上个月以上2.2.认知功能突然加重或波动认知功能突然加重或波动,或呈阶梯样进展或呈阶梯样进展3.3.影像学上有明确的影像学上有明确的CVDCVD病灶病灶Management of dementia(second edition),London,UK2009 临床表现临床表现l根据痴呆定义和诊断标准。根据痴呆定义和诊断标准。l最好由神经心理评估客观证实。最
12、好由神经心理评估客观证实。Management of dementia(second edition),London,UK2009A.明确是否为痴呆：明确是否为痴呆：诊断诊断 痴呆痴呆 皮质性特征皮质性特征 皮质下特征皮质下特征 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 缺血发作特征缺血发作特征 无明显缺血发作无明显缺血发作 血管性痴呆血管性痴呆 运动障碍运动障碍 无运动障碍无运动障碍 锥体外系综合征性痴呆锥体外系综合征性痴呆 明显情感障碍明显情感障碍 无明显情感障碍无明显情感障碍 慢性进行性舞蹈病慢性进行性舞蹈病 帕金森病帕金森病 抑郁性痴呆综合征抑郁性痴呆综合征 肝豆状核变性肝豆状核变性 脑积水脑积水 无
13、脑积水无脑积水 进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹 脊髓小脑变性脊髓小脑变性 脑积水痴呆脑积水痴呆 慢性意识混乱状态慢性意识混乱状态 代谢性疾病代谢性疾病 中毒性疾病中毒性疾病 外伤外伤 脱髓鞘性疾病脱髓鞘性疾病 其他其他B.B.病因诊断病因诊断Management of dementia(second edition),London,UK2009诊断诊断l痴呆评定量表（痴呆评定量表（clinical dementia rating scale,CDR）l总体衰退量表总体衰退量表(globle deteriate scale,GDS)Management of dementia(second e
14、dition),London,UK2009C.确定痴呆的严重程度确定痴呆的严重程度诊断诊断 病史，病史，NS系统系统检查，精神状检查，精神状态检查态检查疑诊认疑诊认知障碍知障碍 量表检查量表检查存在认知障碍存在认知障碍痴呆诊断标准（痴呆诊断标准（ICD-10，DSM-IV等）等）痴呆确定痴呆确定鉴别真假鉴别真假痴呆痴呆ZUNG抑郁量表，抑郁量表，汉密顿抑郁量表汉密顿抑郁量表真性痴呆真性痴呆确定痴呆病因确定痴呆病因生化检查，影像，生化检查，影像，Hachinski缺血量表缺血量表确定是确定是VaD、还是其、还是其他类型的痴呆（如他类型的痴呆（如AD等）等）D.痴呆的诊断流程痴呆的诊断流程诊断诊断
15、认知功能筛查认知功能筛查量表量表n简短精神状况检查(MMSE）n长谷川痴呆量表（HDS）n画钟测验（CDT)n认知筛检量表（CASI）n蒙特利尔认知评估（MoCA）J Geriatr Psychiatry Neurol.2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi.2008 Jan;47(1):36-9.诊断诊断MMSEn是客观评价总体认知功能的检查工具n临床上常用于痴呆的筛查，有时也作为诊断工具直接用于严重认知损伤的调查n是最具影响的标准化智力状态检查工具之一。n国内有李格和张明园两种中文修订版本。J Geriatr Psychiatry Neur
16、ol.2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi.2008 Jan;47(1):36-9.MMSE非文盲组非文盲组文盲组文盲组小学组小学组初中及初中以上初中及初中以上李李 格（格（1988）14 19张明园（张明园（1990）17 20 24张振馨（张振馨（1999）19 22 26彭丹涛（彭丹涛（2005）24 26（80岁岁 25）画钟表（画钟表（CDT）n画钟表反映了AD早期诸多认知功能的损伤：词语理解、记忆、空间编码知识、抽象思维、计划（策划）、注意力、视空间技能等。n画钟试验目前已被作为检查患者执行功能和结构性失用的敏感方法，也可能反映了
17、患者时间概念的总体缺陷。n常用方法包括自发与复制两种，前者多与执行功能有关，后者多与视空间功能有关 CDTCDT要点要点n请您先画一个表盘，然后在相应位置上填好所有的时间，最后用指针指示8点20分。n分析结果时必须要结合临床。认知功能正常的人很少会出现外观扭曲难辨、画蛇添足等错误，一个认知功能损害的患者很难画出一个完美的钟表。J Geriatr Psychiatry Neurol.2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi.2008 Jan;47(1):36-9.CDTCDT应用应用n画钟表测试有多种评分标准画钟表测试有多种评分标准q如4分法，5分
18、法，7分法，10分法，20分法，30分法以及CLOX等。n总分为总分为4 4分，正常值分，正常值22分分q完成一个闭合的圆圈 1分q时间数字位置正确1分q12个数字完全正确1分q指针位置正确1分画钟表（画钟表（CDT）（4分为正常分为正常,3-0分为轻、中重、度认知障碍）分为轻、中重、度认知障碍）J Geriatr Psychiatry Neurol.2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi.2008 Jan;47(1):36-9.蒙特利尔认知评估（蒙特利尔认知评估（MoCAMoCA）n用于筛查轻度认知功能异常n涉及领域：注意与集中、执行功能、记
19、忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算、定向力n测试时间：10分钟n最高分：30分n界限分：26分www.mocatest.orgMoCA量表创始人Ziad Nasreddine MoCAMoCA的主要特点和优势的主要特点和优势MMSE：简易精神状态量表：简易精神状态量表J Geriatr Psychiatry Neurol.2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi.2008 Jan;47(1):36-9.临床使用请参阅使用手册临床使用请参阅使用手册u操作简单，患者易于接受操作简单，患者易于接受u测试快捷，用时约测试快捷，用时约10minu筛查轻度
20、认知损害，较筛查轻度认知损害，较 MMSE灵敏度高且特异性好灵敏度高且特异性好nMoCA与与MMSE不可互换使用不可互换使用n两者适用于认知功能损害的不同阶段，两者适用于认知功能损害的不同阶段，应互为补充应互为补充MoCA轻轻中中重重认知功能损害认知功能损害MMSEMoCAMoCA与与MMSEMMSE的差异的差异J Geriatr Psychiatry Neurol.2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi.2008 Jan;47(1):36-9.l注意与集中注意与集中数字广度数字广度l记忆记忆词表学习词表学习l语言语言词语流畅性词语流畅性l视空
21、间技能视空间技能积木积木l定向定向MMSEMMSEl计算计算MMSEMMSEl运用运用结构性练习结构性练习l执行功能执行功能画钟表，抽象画钟表，抽象TEXTBOOK OF GERIATRIC NEUROPSYCHIATRY（Coffey&Cummings,1994）认知功能常用检查和评估方法认知功能常用检查和评估方法 首先符合痴呆的标准首先符合痴呆的标准需排除其他原因导致的痴呆需排除其他原因导致的痴呆痴呆的发生和发展符合痴呆的发生和发展符合VaD的特征的特征A.诊断流程诊断流程Management of dementia(second edition),London,UK2009诊断诊断 Va
22、D常常相对突然起病，呈波动性进程，头CT/MRI可提示明确的缺血性或出血性病灶。B.诊断要点诊断要点皮质下动脉硬化性脑病（Binswanger氏病）所致的痴呆起病相对隐匿，发展进程较缓慢，与AD的病程相似，头CT/MRI常提示弥散的脑白质变性。Hachinski缺血评分量表7分提示VaD，4分提示AD或其它变性疾病所致的痴呆。Management of dementia(second edition),London,UK2009诊断诊断 *CAD-DTC：California Alzheimers Disease Diagnosis and Treatment Center#NINDS-AIR
23、EN:National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Research et IEnseignement en NeurosciencesAD-DTC *NINDS-AIREN#C.特异诊断标准特异诊断标准诊断诊断 nDSM-IV-R DSM-IV-R 标准（标准（19941994）nICD-10 ICD-10 标准（标准（19921992）nAPA APA 多发性梗塞性痴呆诊断标准（多发性梗塞性痴呆诊断标准（19791979）nCCMD-3CC
24、MD-3诊断标准（诊断标准（20002000）n中华医学会神经病学分会制定的血管性痴呆诊断标准草案中华医学会神经病学分会制定的血管性痴呆诊断标准草案D.其他诊断标准其他诊断标准诊断诊断 n痴呆：痴呆：q2 2个或个或2 2个以上认知个以上认知域明确损害（记忆域明确损害（记忆损害并非必要）；损害并非必要）；q智能障碍影响日常智能障碍影响日常能力（智能障碍导能力（智能障碍导致致2 2项工具性日常能项工具性日常能力损害）力损害）n脑血管病：脑血管病：qMRI or CTMRI or CT上有足以上有足以导致认知障碍的脑导致认知障碍的脑血管病证据血管病证据Sachdev PS,Brodaty H,Va
25、lenzuela MJ,et al.The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients.Neurology.2004;23;62(6):912-9.n痴呆：痴呆：q2 2种或以上认知域损种或以上认知域损害害q认知缺陷妨碍日常能认知缺陷妨碍日常能力力q既往认知功能正常既往认知功能正常n脑血管病：脑血管病：qMRI or CTMRI or CT上有足以上有足以导致认知障碍的脑血导致认知障碍的脑血管病证据管病证据 Lopez O.Evaluation of dementi
26、a in the Cardiovascular Health Study.Neuroepidemiology 2003;22:1 1 新的新的VD诊断标准，其痴呆不再要求必须有记忆损害。血管因素也只诊断标准，其痴呆不再要求必须有记忆损害。血管因素也只要求有影像学的脑血管病证据。力求增高敏感性。在心脑血管健康认知要求有影像学的脑血管病证据。力求增高敏感性。在心脑血管健康认知研究中，也采用了新的相似的标准。研究中，也采用了新的相似的标准。Leukoaraiosis Leukoaraiosis 小动脉病小动脉病123 E.影像学特点影像学特点白质疏松与血管性认知功能的关系非常密切。磁共振成像上，用F
27、azekas评分来描述白质疏松的程度，1分为轻度，2分为中度，3分为重度。对白质疏松的病人，我们就要高度警惕他们可能有血管性认知功能的损害。诊断诊断 Binswangers disease诊断诊断 E.影像学特点影像学特点 血管性痴呆（血管性痴呆（CAA）GRE T2*microbleedings full of both hemisphereCortical and subcortical small lesion Inform microbleeds,support CAA E.影像学特点影像学特点诊断诊断n起病于65岁以后n女性多于男性n起病隐袭,缓慢进展n包括记忆为主的多种认知功能下降
28、并影响到日常生活能力n没有局灶性神经系统症状鉴别诊断鉴别诊断)A.阿尔茨海默病（阿尔茨海默病（AD）A-日常生活自理能力下降（ADL）B-精神行为异常(BPSD)C-认知功能障碍(cognitive impairment)Management of dementia(second edition),London,UK2009诊断诊断 NINCDS-ADRDA诊断标准（诊断标准（2007修订）修订）-新标准新标准Dubois B et al,2007.Lancet Neurology 6:734-46很可能的很可能的AD：A加上一个或多个支持性特征加上一个或多个支持性特征B，C，D或或E核核心心
29、诊诊断断标标准准A.出现早期的严重情景记忆损害，包括以下特征：患者或家属主诉逐渐出现的进行性的记忆功能下降，超过6个月客观检查发现显著的情景记忆损害，主要为回忆障碍，在线索提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现，或与其它认知改变一起出现B.颞中回萎缩的表现MRI上海马，内嗅皮质，杏仁核体积缩小，使用可视化评分定性等级（参考统计完善的平均年龄人群），或对感兴趣的区域定量测定体积（参考统计完善的平均年龄人群）。C.异常的脑脊液生物标记A1-42浓度降低，tau浓度升高，或磷酸化tau浓度升高，或三者的组合其他待今后发现的经验证标记D.PET功能神经影像的特异型双
30、侧颞顶叶葡萄糖代谢减低其它有效的配体，如PIB或FDDNP预见AD病理的改变E直系亲属中有明确的AD常染色体显性突变n这个新标准不同于以往的两步诊断法，一是根据智能状态对痴这个新标准不同于以往的两步诊断法，一是根据智能状态对痴呆鉴定，二是查明原因。呆鉴定，二是查明原因。n而该新标准的目的是从临床、生化、结构和代谢等而该新标准的目的是从临床、生化、结构和代谢等生物学标志生物学标志方面对方面对ADAD确诊。确诊。正常正常AD AD的影像学变化的影像学变化ADAD患者患者 MRIMRI和和CTCT早期可正常早期可正常,随病情发展随病情发展,MRI,MRI、CTCT片上显示脑萎缩片上显示脑萎缩,脑室扩
31、大脑室扩大,脑沟和脑池增宽脑沟和脑池增宽,并有逐渐加重趋势并有逐渐加重趋势.由于正常老人也可表由于正常老人也可表现脑室扩大和脑沟增宽现脑室扩大和脑沟增宽,因此必须结合临床才能做出正确诊断因此必须结合临床才能做出正确诊断.MRIMRI对内颞叶结构萎对内颞叶结构萎缩的评判缩的评判Ann N Y Acad Sci.2007 H H：海马：海马E E：内嗅皮层：内嗅皮层V V：脑室扩张：脑室扩张 AD的影像学变化的影像学变化23104评评分区分区AD影像学变化影像学变化Ann N Y Acad Sci.2007 正常对照、正常对照、MCIMCI和和ADAD患者患者MRIMRI和和PETPET葡萄糖代谢
32、显像比较葡萄糖代谢显像比较NEJM,2006内颞叶内颞叶萎缩萎缩糖代谢糖代谢减低减低（PET葡萄糖代谢显像）葡萄糖代谢显像）PETPET能够高精度地显示活体内代谢及生化活动能够高精度地显示活体内代谢及生化活动,提供功能代谢影像和各种定量生理参数。大提供功能代谢影像和各种定量生理参数。大量量PETPET研究显示研究显示ADAD早期主要表现为颞顶区的葡萄糖代谢率减低早期主要表现为颞顶区的葡萄糖代谢率减低,随疾病进展逐渐波及其它的随疾病进展逐渐波及其它的皮质和皮质下结构皮质和皮质下结构,但仍以颞顶区为主但仍以颞顶区为主,是优于普通是优于普通MRMR的早期的早期ADAD诊断的指标诊断的指标,并能够预测
33、疾病并能够预测疾病进展。进展。AD的影像学变化的影像学变化AD的影像学变化（生物学探针标记物）的影像学变化（生物学探针标记物）l普通的CT、MRI只能观察到大脑和海马萎缩；而PET和SPECT对观察病变组织的代谢有益但无法将AD与其他痴呆确切地区分开。l目前研究的重点在于发现能特异性的和淀粉样斑块或是神经纤维缠结结合的物质；通过PET和SPECT显像在原位显示淀粉样斑块的沉积。老年斑显像剂老年斑显像剂：1-6-(2-18F-氟乙基氟乙基)-甲氨基甲氨基-2-萘基萘基-亚乙基丙二氰亚乙基丙二氰(18F-FDDNP)匹兹堡复合物匹兹堡复合物B(Pittsburgh Compound-B,PIB)A
34、D影像学标记物（淀粉样蛋白影像学标记物（淀粉样蛋白PET检查）检查）Shoghi-Jadid K,et al,Am J Geriatr Psychiatry 2002;10:24-35（脱氧葡萄糖-PET）18F-FDDNP18F-FDDNP是是淀粉样蛋白的特殊标记物，故应用淀粉样蛋白的特殊标记物，故应用18F-FDDNP PET18F-FDDNP PET有可能早期诊断阿尔茨海默病有可能早期诊断阿尔茨海默病 。阿尔茨海默病组。阿尔茨海默病组放射性清除情况与对照有明显的不同，皮质及海马部位放射性清除较慢，至药物注射放射性清除情况与对照有明显的不同，皮质及海马部位放射性清除较慢，至药物注射2525
35、54 min54 min时仍可清晰区分脑时仍可清晰区分脑灰质与白质部分，皮质及海马部位可见较多放射性滞留。灰质与白质部分，皮质及海马部位可见较多放射性滞留。AD的其他生物标记物的其他生物标记物A 沉积的生物标记物沉积的生物标记物 脑脊液A 水平（低）PET 淀粉样蛋白成像（高）神经元损伤的生物标记物神经元损伤的生物标记物 脑脊液tau蛋白水平（高）海马区、颞叶或全脑MRI（变小）FDG-PET（代谢减低面积）SPECT（血流降低面积）Lancet Neurology 2007.6:734-46神神经经元元轴轴突的突的总总tau蛋蛋白白缠结缠结的磷酸化的磷酸化tau蛋白蛋白 老化斑老化斑块块的的
36、A 1-42 A 42TauPtauADMCI or N or N or N对照对照NNNAD脑脊液生物标志物脑脊液生物标志物标记物敏感性特异性A1-42 8690%总tau(T-tau)81%90%磷酸化tau(P-tau231或P-tau181)80%92%敏感性敏感性85-94%,85-94%,特异性特异性83-100%83-100%三者结合三者结合Lancet Neurol,2003 AD脑脊液生物标志物脑脊液生物标志物CSFA42 低AD,FTD,LBD,VaD正常抑郁T-tau稍高FTD,LBD很高CJD 正常抑郁P-tau 231高ADlApoEApoE基因基因ApoEApoE基
37、因位于基因位于1919号染色体号染色体,ApoE,ApoE有三种等位基因有三种等位基因E2E2、E3E3和和E4E4。目前发现晚发性家族性目前发现晚发性家族性ADAD和散发性和散发性ADAD患者均与患者均与ApoE4ApoE4基因有关基因有关,患者患者ApoE4ApoE4等位基因频率显著等位基因频率显著高于正常对照组。高于正常对照组。由于没有由于没有ApoE4ApoE4基因异常的人也可能患得基因异常的人也可能患得AD,AD,且且ApoE4ApoE4纯合子也可能不患纯合子也可能不患ADAD。因此。因此,目前还不能目前还不能根据根据ApoE4ApoE4基因来预测是否会患基因来预测是否会患AD,AD
38、,只能将其看作只能将其看作ADAD易患因素之一。易患因素之一。AD遗传生物学标志物遗传生物学标志物Lancet Neurol,2003 q阿尔茨海默病相关的神经丝蛋白阿尔茨海默病相关的神经丝蛋白阿尔茨海默病相关的神经丝蛋白（AD7c-NTP）在神经元中表达，定位于神经细胞发生的轴突。在早期或中度AD患者的皮层神经元，脑组织抽提物，脑脊液中都有升高，并且其含量与痴呆的严重程度成正比，因此AD7c-NTP 成为了目前AD早期诊断的一个重要生物学标志物。更为重要的是，新近的国外有研究发现，可能由于AD7c-NTP为一种可溶性蛋白，因而AD患者尿样中AD7c-NTP的检测能够达到与脑脊液检测同样的效果
39、。AD尿液生物标志物尿液生物标志物杜怡峰等，山东大学学报杜怡峰等，山东大学学报20092009年年0606期期AD7c-NTP的传输示意的传输示意神经元细胞神经元细胞AD7c-NTP(因因AD损伤，在神经元细胞中大量存在损伤，在神经元细胞中大量存在)神经元细胞衰亡神经元细胞衰亡神经元细胞衰亡后大量释放至神经元细胞衰亡后大量释放至脑脊液脑脊液经由全身代谢系统出现在尿液中经由全身代谢系统出现在尿液中AD尿液生物标志物尿液生物标志物杜怡峰等，山东大学学报杜怡峰等，山东大学学报20092009年年0606期期 AD组尿中组尿中AD7c-NTP含量检测散点图含量检测散点图 AD尿液生物标志物尿液生物标志
40、物杜怡峰等，山东大学学报杜怡峰等，山东大学学报20092009年年0606期期VD组尿中组尿中AD7c-NTP含量检测散点图含量检测散点图杜怡峰等，山东大学学报杜怡峰等，山东大学学报20092009年年0606期期 AD尿液生物标志物尿液生物标志物 正常老年组尿中正常老年组尿中AD7c-NTP含量检测散点图含量检测散点图杜怡峰等，山东大学学报杜怡峰等，山东大学学报20092009年年0606期期 AD尿液生物标志物尿液生物标志物n波动性认知障碍。n成形的视幻觉。n同时或之后（1年内）发生帕金森综合症。n可出现肌阵挛、吞咽障碍、睡眠障碍和自主神经功能紊乱等。nCT/MRI：颞叶萎缩不明显。n睡眠
41、EEG：出现快速眼动期异常对诊断有价值。n路易小体为病理特征。路易小体为病理特征。鉴别诊断鉴别诊断)Management of dementia(second edition),London,UK2009诊断诊断 B.Lewy小体痴呆（小体痴呆（LBD）LBD的影像学变化的影像学变化 CT/MRI:DLB枕叶萎缩枕叶萎缩,颞颞 叶萎缩不明显叶萎缩不明显65岁以前发病；早期出现语言受损（语量减少、语义性命名不能、刻板言语、模仿言语）；早期出现Kluver-Bucy综合征（口探索症、强迫探索周围物体）；早期出现人格改变和社会行为障碍；记忆力和计算力损害程度轻；神经影像学检查（CT或MRI）可见特征
42、性的额叶萎缩。组织病理学：皮克包涵体（Pick小体），膨胀细胞，白质胶质增生，树状突消失。化学病理：无选择性递质受累。Management of dementia(second edition),London,UK2009诊断诊断 C.Pick病病 Pick病特点病特点Pick小体:嗜银包涵体Pick病:额叶明显萎缩Pick病的影像学变化病的影像学变化 CT/MRI:局限性额或前局限性额或前颞叶萎缩颞叶萎缩Pick病的影像学改变病的影像学改变40岁以上年龄组发病；站立或行走时身体后倾(轴性肌张力)；逐渐出现视力模糊，双眼垂直性注视麻痹；步态不稳，步距增宽，肢体震颤；言语含糊和吞咽困难，可合并认
43、知功能障碍；影像学（CT、MRI）可见中脑顶盖和四叠体区明显萎缩。Management of dementia(second edition),London,UK2009诊断诊断 D.进行性核上性麻痹（进行性核上性麻痹（PSP）PSP的影像学改变的影像学改变（鼠耳征）（鼠耳征）：PSP的影像学改变的影像学改变（牵牛花征）（牵牛花征）50-70岁年龄组好发；自主神经功能障碍（Shy-Drager综合征）：直立性低血压、晕厥、阳萎、尿失禁）；帕金森氏综合征（纹状体黑质变性，SND）：对称性的震颤，运动减少，姿势异常和步态改变）；小脑性共济失调（散发性橄榄桥小脑萎缩，OPCA）：共济失调，眼球震颤
44、、构音障碍，锥体束损害）。Management of dementia(second edition),London,UK2009诊断诊断 E.多系统萎缩（多系统萎缩（MSA）西方人过复活节的时候喜欢烤一种小圆面包，上西方人过复活节的时候喜欢烤一种小圆面包，上面有十字交叉状的奶油。这样的小圆面包就叫面有十字交叉状的奶油。这样的小圆面包就叫 hot cross bun。和脑桥在轴位。和脑桥在轴位T2相上形成的高信相上形成的高信号十字形影极其相似！所以，号十字形影极其相似！所以，OPCA的这种影像的这种影像上的征象被叫做上的征象被叫做“十字面包征十字面包征”。OPCA的影像学改变的影像学改变（十字
45、征、十字面包征）（十字征、十字面包征）蜂鸟征蜂鸟征(Hummingbird Sign)：橄榄、脑：橄榄、脑桥、小脑萎缩，在扩大的脚间池、交叉桥、小脑萎缩，在扩大的脚间池、交叉池的衬托下，呈蜂鸟嘴改变。池的衬托下，呈蜂鸟嘴改变。OPCA的影像学改变的影像学改变（蜂鸟征）（蜂鸟征）CBDCBD是皮质、齿状核、黑质变性病，多在中年晚期发病，进行性加重，全病程是皮质、齿状核、黑质变性病，多在中年晚期发病，进行性加重，全病程4-64-6年年。n早期表现不对称运动异常和不对称性肌强直、肢体肌张力障碍，一侧上肢出现异已手（肢体）综合征。n刺激（或活动）可出现肌阵挛。n额叶皮质感觉障碍（关节位置及轻触觉缺失）
46、、失用（不能模仿特定手势、抱怨无法控制自己的手）、失语等。n半数患者出现痴呆，开始为顶叶型认知障碍（视空间障碍、计算力下降及肢体失用），以后逐渐出现全面智能减退、言语障碍等。n不支持点：明显动眼障碍、自主神经障碍和早期或严重痴呆。n颅脑CT与MRI在早期可以是正常的，但在本病进展中将有额顶部非对称皮质萎缩(常为 一侧上下肢明显症状的对侧皮质萎缩)或双侧皮质皆萎缩。Management of dementia(second edition),London,UK2009诊断诊断 F.皮质基底节变性（皮质基底节变性（CBD）缓慢起病，进行性加重的痴呆、步态异常和尿失禁三联症；病前可有颅脑外伤，蛛网膜
47、下腔出血或脑膜炎病史；腰穿CSF压力正常，常规及生化检查结果正常，头颅CT检查可见双侧侧脑室对称性扩大，第三、四脑室及导水管的明显扩张。正常颅压脑积水正常颅压脑积水(NPH)是一种脑室虽扩大，而脑脊液压力正常的交通性脑积水综合征。Hakin(1964)记载了关于成人的颅内压正常的脑积水。1965年Adams提出了正常颅压脑积水的概念，即指颅内压处于正常范围的一种交通性脑积水综合征。诊断诊断 G.正常颅压脑积水正常颅压脑积水附：梗阻性脑积水（脑室内压力增高）附：梗阻性脑积水（脑室内压力增高）戴帽征：头颅CT出现“戴帽”现象,提示脑室内压力增高,脑脊液通过室管膜渗透至脑室旁白质内,形成侧脑室周围低
48、密度影像学改变。n治疗原发病等高危因素治疗原发病等高危因素n改善认知功能药物的应用改善认知功能药物的应用n预防复发性脑卒中预防复发性脑卒中治疗原则治疗原则治疗治疗脑循环改善剂脑循环改善剂脑代谢赋活剂（脑功能代谢药）脑代谢赋活剂（脑功能代谢药）脑保护剂脑保护剂胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂雌激素雌激素非甾体抗炎药非甾体抗炎药伴随症状的治疗伴随症状的治疗中医药中医药治疗治疗中国痴呆与认知障碍诊治指南中国痴呆与认知障碍诊治指南n胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐可用于轻中度多奈哌齐可用于轻中度VaDVaD患者患者 （B B级推荐）级推荐）n兴奋性氨基酸受体拮抗剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂 美金刚治疗可
49、能对轻中度美金刚治疗可能对轻中度VaDVaD有效（有效（B B级推荐）级推荐）2011中国痴呆与认知障碍诊治指南中国痴呆与认知障碍诊治指南治疗治疗护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段
50、，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的n了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；n检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；n可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识
