1、诊断学血管检查和循诊断学血管检查和循环系统常见病体征环系统常见病体征血管物理诊断视诊 颈静脉充盈,怒张(右心衰竭,心包积液,缩窄性心包炎，上腔静脉压迫综合症）110页 颈静脉搏动(三尖瓣关闭不全)颈动脉搏动(AI)肝颈静脉回流征 毛细血管搏动2诊断学血管检查和循环系统常见病体征颈部 颈部血管：正常-坐位半坐位无颈静脉充盈，平卧位充盈 静脉搏动柔和、弥散 动脉搏动强劲。安静状态下搏动明显为主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢。动脉血管杂音，向下颌部放射，呈吹风样。3诊断学血管检查和循环系统常见病体征4诊断学血管检查和循环系统常见病体征5诊断学血管检查和循环系统常见病体征6诊断学血管检查和循环系统常见病
2、体征颈静脉怒张7诊断学血管检查和循环系统常见病体征颈静脉怒张8诊断学血管检查和循环系统常见病体征正常人在立位或坐位时颈外静脉常不显著，平 时可稍见充盈，但无搏动，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下13处。位时如充盈度超过正常水平，或立位与坐位时可见明显静脉充盈，称为颈静脉怒张。提示上腔静脉压增高，见于心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉回流受阻，三尖瓣关闭不全时可看到明显的颈静脉搏动（收缩期搏动）。颈动脉搏动应与颈静脉搏动鉴别，前者搏动比较粗大，为膨胀性，能看到也能触到，后者搏动柔和，范围弥散，能看到而摸不到。肝颈静脉回流征在右心衰竭病人，如按压其肿大的肝脏时，则颈静脉充盈更为明显
3、，称肝颈静脉回流征阳性,是右心衰竭的重要征象之一，也可能见于渗出性或缩窄性心包炎。发生机理：由于按压瘀血的肝脏，使回流至下腔静脉及右心房的血量增加，但因右心房瘀血或右心室舒张受限，不能完全接受回流血量，而致颈静脉充盈更为明显。9诊断学血管检查和循环系统常见病体征外周血管检查内容一、脉搏二、血压三、血管杂音四、周围血管征10诊断学血管检查和循环系统常见病体征脉搏的检查11诊断学血管检查和循环系统常见病体征血管物理诊断触诊(脉搏)两侧脉搏不对称,无脉(多发性大动脉炎,主动脉缩窄,血栓性闭塞性脉管炎,动脉粥样硬化)速率 强弱 节律：脉搏间歇,房颤(完全不齐,短绌脉)水冲脉 奇脉(心包积液,缩窄性心包
4、炎)12诊断学血管检查和循环系统常见病体征血管检查脉搏触诊部位部位 桡动脉桡动脉 肱动脉 颈动脉颈动脉 足背动脉足背动脉 股动脉股动脉方法方法 手指指腹手指指腹 两侧对比两侧对比 上下对比上下对比方法：右手手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在患者右手桡动脉近手腕处，至少计数30s 必要时嘱患者深呼吸，抬臂内容内容 脉率脉率（是否与心率一致）脉律脉律（节律是否整齐）紧张度紧张度（血管张力与弹性）强度强度（增强洪脉 减弱细脉）13诊断学血管检查和循环系统常见病体征14诊断学血管检查和循环系统常见病体征颈动脉触诊15诊断学血管检查和循环系统常见病体征单侧桡脉搏动16诊断学血管检查和循环系统常见病体
5、征双 侧 比 较17诊断学血管检查和循环系统常见病体征肱 动 脉 搏 动18诊断学血管检查和循环系统常见病体征股动脉触诊19诊断学血管检查和循环系统常见病体征腘 动 脉 搏 动20诊断学血管检查和循环系统常见病体征足 背 动 脉 搏 动21诊断学血管检查和循环系统常见病体征胫 后 动 脉 搏 动22诊断学血管检查和循环系统常见病体征(一)脉率正常成人 60100 bpm。病理情况下 脉率增快：发热、贫血、甲亢等。脉率减慢：颅压增高（迷走神经紧张度增高）、AVB、甲减等。注意脉率与心率是否一致，如房颤、早搏时，脉率可少于心率。脉率不可能大于心率。23诊断学血管检查和循环系统常见病体征(二)脉律
6、可反映心跳的节律：房颤 三不等 节律不等、强弱不等、脉率与心率不等 脉搏短绌，脉率小于心率，一人数心率，一人 数脉率，同时，1min 早搏 二联脉、三联脉 度AVB 脉搏脱落，脱落脉24诊断学血管检查和循环系统常见病体征(三)紧张度与动脉壁状态 用触诊手指压迫血管使之完全遮盖脉搏，所用 的压力大小即脉搏的紧张度，此与动脉内的收 缩期血压高低有关。高血压、动脉硬化时，紧张度大 心力衰竭、贫血时，紧张度小 如将桡动脉压紧后，远端摸不到脉搏，但可触 及条状动脉的存在，并且硬而缺乏弹性，呈条 索状、迂曲或结节状，提示动脉硬化25诊断学血管检查和循环系统常见病体征(四)脉搏的强弱 与心搏量、脉压差、外周
7、血管阻力有关。强且振幅大。见于高热、甲亢、主动 脉关闭不全。弱且振幅小。见于心衰、休克、主动 脉瓣狭窄。26诊断学血管检查和循环系统常见病体征5.脉 波1)正常脉波（normal pulse）2)水冲脉(Water hammer pulse)3)奇脉(Paradoxical pulse)4)交替脉(Pulses alternans)5)迟脉(Pulse tardus)6)重搏脉(Dicrotic pulse)7)无脉(Pulseless)27诊断学血管检查和循环系统常见病体征(五)脉波 正常脉搏 升支（叩击波）：收缩早期，左室射血冲击管壁 波峰（潮波）：收缩中晚期，部分血液逆流 降支（重搏波）
8、：舒张期，主动脉瓣关闭，血流由外周折回后又流向外周，及动脉壁弹性回缩使血流持续流向外周。28诊断学血管检查和循环系统常见病体征1、水冲脉(Water hammer pulse)脉搏骤起骤降，急促而有力，臂上举时尤为明显。手环握病人对侧手腕部，先在与病人心脏水平一致触感脉搏，然后将病人手臂抬高过头，感知脉搏。常与毛细血管搏动并存。29诊断学血管检查和循环系统常见病体征 原因 周围血管扩张：甲亢、严重贫血、脚气病 分流、返流：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘等 由于心脏收缩的时限缩短及末梢阻力减弱而使收缩压增高，舒张压降低，脉压差增大所致30诊断学血管检查和循环系统常见病体征2、迟脉 升降
9、缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也 慢。脉压减小 见于主动脉瓣狭窄，心肌梗死，缩窄性心包炎，严重心衰等31诊断学血管检查和循环系统常见病体征3、重搏脉 重搏波增大。一次心搏引起的脉搏似二次。周围血管阻力降低，当心室舒张早期，主动脉瓣关闭。主动脉内的一部分血液向回反击已关闭的主动脉瓣由此产生的冲动使重复上升的脉波增高而被触及。见于肥厚型梗阻性心肌病、长期发热使外周血管紧张度降低患者，也见于心脏压塞、严重心力衰竭和低血容量休克等。32诊断学血管检查和循环系统常见病体征4、交替脉 其特点为节律正常而脉搏的强弱出现交替的改变。心室收缩强弱交替引起，是心功能损害的一个重要体征。可见高血压性心脏病、急性心梗、
10、主动脉关闭不全。33诊断学血管检查和循环系统常见病体征5、奇脉(Paradoxical pulse)吸气时脉搏明显减弱或消失，系左室搏血量减少所致。正常：吸气时回心血，肺循环，左室搏出无变化，脉搏无变化。多见于心脏压塞或心包缩窄，右心舒张受限，吸气时回心血，肺循环，左室搏出，脉搏减弱34诊断学血管检查和循环系统常见病体征6、无脉(Pulseless)脉搏消失，可见于严重休克及多发性大动脉炎，后者系由于某一部分动脉闭塞而致相应部位脉搏消失。35诊断学血管检查和循环系统常见病体征血管检查脉搏波型正常波型正常波型迟脉迟脉 血流减少血流减少交替脉交替脉 收缩减弱收缩减弱水冲脉水冲脉 脉压增大脉压增大重
11、搏脉重搏脉 张力降低张力降低奇脉奇脉 舒张受限舒张受限36诊断学血管检查和循环系统常见病体征1 1）正常脉波（正常脉波（normal pulsenormal pulse）2)2)水冲脉水冲脉(Water hammer pulse)Water hammer pulse)37诊断学血管检查和循环系统常见病体征3)3)奇脉奇脉(Paradoxical pulse)Paradoxical pulse)4)4)交替脉交替脉(Pulses alternans)Pulses alternans)38诊断学血管检查和循环系统常见病体征二、血 压 指动脉压或体循环血压 测量方法 血压标准39诊断学血管检查和循环
12、系统常见病体征血压的测量40诊断学血管检查和循环系统常见病体征(一)血压测量方法：直接（有创：经皮穿刺导管送入主动脉，末端接监护测压系统）41诊断学血管检查和循环系统常见病体征血压的测量诊所偶测血压诊所偶测血压 是临床诊断高血压和分级的标准方法是临床诊断高血压和分级的标准方法42诊断学血管检查和循环系统常见病体征 向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高消失再将汞柱升高20一一30 mm Hg后，开始缓后，开始缓慢放气。慢放气。按按Korotkoff法分为法分为5期：期：第第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压期：听到第一次声响时的汞柱
13、值为收缩压 第第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强期：随着汞柱下降，声音逐渐加强 第第3期：继而出现吹风样杂音期：继而出现吹风样杂音 第第4期：然后声音突然变小而低沉期：然后声音突然变小而低沉 第第5期：最终声音消失为舒张压。期：最终声音消失为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压收缩压与舒张压之差为脉压(pulse pressure)。43诊断学血管检查和循环系统常见病体征血压测量的具体要求1被测量者准备：安静体位：血压计应放在心脏水平坐位卧位站立位44诊断学血管检查和循环系统常见病体征合适的袖带成人：宽1315cm，长3035cm正确的绑缚袖带松紧：一指为宜肘横纹上23cm听诊器的放置：肱动脉血压
14、测量的具体要求245诊断学血管检查和循环系统常见病体征充气和放气方法动脉搏动消失后2030mmHg收缩压和舒张压的判断方法重复测量2次 取2次测量的交叉低值血压测量的具体要求346诊断学血管检查和循环系统常见病体征血压的诊断标准类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压（轻度）140-15990-99亚组:临界高血压140-14990-942级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩性高血压14090亚组:临界高血压140-149140/90mmHg 低血压10 mmHg)上下肢
15、血压差异常(正常2040 mmHg)脉压改变增大40 mmHg减小30 mmHg（20mmHg）血压的异常48诊断学血管检查和循环系统常见病体征(三)血压变动的临床意义1.高血压：140/90mmHg，原发、继发2.低血压：90/60mmHg，见于休克、心梗、心脏压塞3.正常双上肢血压差5-10mmHg，超过此范围可见于多发性大动脉炎。4.正常下肢血压高于上肢20-40mmHg，下肢血压低于上肢应考虑主动脉狭窄，或胸腹主动脉型大动脉炎。5.脉压：30-40mmHg，40mmHg见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化；30mmHg 主动脉瓣狭窄、心包积液等。49诊断学血管检查和循环系统常见病体征
16、1、根据OShea,Murphy等研究结果，优势上肢血压较高。2、心脏病学（edited by Braunwald）中讲到下肢收缩压高于上肢20mmHg，而上下肢舒张压常常相等，但并没有做出详细解释。3、在Kaplan临床高血压一书中，引用了Hugue等人与Braunwald所著不尽相同的研究结果：由于脉搏搏动传导的原因，膝部收缩压高于上肢，而舒张压低于上肢。50诊断学血管检查和循环系统常见病体征(四)动态血压监测(ABPM)凡在一次或多次随诊中血压波动很大者、疑有单纯性诊所高血压者、怀疑高血压或降压治疗效果差者，可考虑作ABPM。51诊断学血管检查和循环系统常见病体征使用符合国际标准的监测仪
17、受测者处在日常生活状态下测压间隔时间15-30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同一般监测24小时如果仅作诊断评价，可只监测白昼血压动态血压监测152诊断学血管检查和循环系统常见病体征正常值参考标准：24小时130/80mmHg 白昼135/85mmHg 夜间125/75mmHg 夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%动态血压监测253诊断学血管检查和循环系统常见病体征临床应用诊断评价单纯性诊所高血压顽固性高血压发作性高血压或低血压血压波动异常大临床科学研究正常及异常心血管调节机制血压波动及夜间低血压的临床意义新抗高血压药 动态血压监测354诊断学血管检查和循环系统常见病体征三、血管杂音
18、听诊 血管杂音：颈,锁骨上,胸背,腹部 (相应部位血管狭窄)枪击音(脉压大时脉搏冲击动脉壁产生)Duroziez征55诊断学血管检查和循环系统常见病体征(一)静脉杂音 颈静脉杂音：在颈根部近锁骨处或锁骨下，尤其右侧，可出现低调、柔和、连续性杂音，坐位和立位时明显，手指压迫阻断颈静脉血流，杂音可消失，系颈静脉血液快速流入上腔静脉所至，为无害性杂音。肝硬化门脉高压引起腹壁静脉曲张时，可在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。56诊断学血管检查和循环系统常见病体征(二)动脉杂音 多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。如甲亢时，甲状腺侧叶可闻及连续性杂音 多发性大动脉炎血管狭窄部位可听到收缩期杂音 肾动脉狭窄
19、，可在上腹或腰背部闻及收缩期杂音 动静脉瘘可闻及连续性杂音57诊断学血管检查和循环系统常见病体征颈动脉听诊58诊断学血管检查和循环系统常见病体征股动脉听诊 59诊断学血管检查和循环系统常见病体征血管检查异常声音及征象动脉杂音动脉杂音 颈部血管连续性杂音甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 大动脉血管收缩期杂音多发性大动脉炎多发性大动脉炎 上腹部及腰背部收缩期杂音肾动脉狭窄肾动脉狭窄 杜氏(Duroziez)双重杂音 脉压增大脉压增大枪击音枪击音 股动脉似射枪声音 脉压增大脉压增大毛细血管搏动征毛细血管搏动征 甲床红白交替 脉压增大脉压增大60诊断学血管检查和循环系统常见病体征四、周围血管征 枪击音(P
20、istol shot sound)Duroziez双重杂音 毛细血管搏动征 颈动脉搏动颈动脉搏动 颈部点头运动颈部点头运动 见于：脉压差增大 主动脉瓣关闭不全 甲亢 严重贫血61诊断学血管检查和循环系统常见病体征 枪击音：在外周较大动脉如股动脉表面，轻放听诊器膜型体件可闻及与心跳一致的短促射枪样声音。Duroziez双重杂音：以听诊器膜型胸件稍加压力于股动脉，可闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音。凡体检时发现上述体征及水冲脉可统称为周围血管征阳性，主要见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢和严重贫血。62诊断学血管检查和循环系统常见病体征 用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇粘膜，使局部发白，当心
21、脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血（三）周围血管征63诊断学血管检查和循环系统常见病体征毛细血管搏动征毛细血管搏动征64诊断学血管检查和循环系统常见病体征循环系统常见疾病体征循环系统常见疾病体征65诊断学血管检查和循环系统常见病体征66诊断学血管检查和循环系统常见病体征67诊断学血管检查和循环系统常见病体征循环系统疾病循环系统疾病血液动力学改变血液动力学改变临床症状和体征临床症状和体征68诊断学血管检查和循环系统常见病体征 n-心脏瓣膜病：由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或
22、结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。n-血液动力学的改变主要基于心脏各瓣膜的受累程度而导致的血流机械障碍和/或返流。临床最常见的受累瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣。心脏瓣膜病心脏瓣膜病69诊断学血管检查和循环系统常见病体征二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 各种原因导致的二尖瓣瓣叶交界处的粘连、融合；瓣叶的增厚、挛缩、纤维化、钙化；腱索及乳头肌的粘连、缩短和融合导致二尖瓣瓣口面积缩小-二尖瓣狭窄。正常二尖瓣口面积约正常二尖瓣口面积约4.0-6.0 cm2轻度狭窄：2.0 cm2中度狭窄：1.5 cm2重度狭窄：1.0 cm270诊断学血管检查和循环系统常见病体征病因和病理病因和病理病因病因风湿性心脏病老年
23、性退行性病变先天性其他：SLE，硬皮病，类风关等病理生理病理生理左房压肺静脉肺小A反应性收缩、硬化肺A高压右室肥厚、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全右心衰左房代偿期：轻中度-左房压增高-代偿性肥厚、扩大、左房失代偿期：慢性肺淤血；急性肺水肿右心衰竭期：肺动脉高压-右室肥厚、扩张-衰竭71诊断学血管检查和循环系统常见病体征临床症状临床症状左房代偿期左房代偿期-无、轻微，能进行一般的体力活动左房衰竭期左房衰竭期-呼吸困难（劳力性呼吸困难，端坐呼吸，阵发性夜 间呼吸困难，肺水肿）咳嗽（干咳，夜间睡眠及劳累后加重）咯血（大量鲜血、血性痰、粉红色泡沫样痰）疲乏、声音嘶哑、吞咽困难、动脉栓塞右心受累期右心受累期-
24、呼吸困难、紫绀 肺梗塞 右心衰竭（上腹涨满、食欲减退、下肢浮肿）72诊断学血管检查和循环系统常见病体征体体 征征 左房代偿期左房代偿期视诊视诊-二尖瓣面容-两颧部小血管扩张呈紫红色-口唇轻度发绀73诊断学血管检查和循环系统常见病体征 左房代偿期左房代偿期触诊触诊-心尖部可及舒张期震颤,心尖搏动正常或不明显。扣诊扣诊-心浊音界腰部向左扩大，呈梨形。体体 征征74诊断学血管检查和循环系统常见病体征左房代偿期左房代偿期听诊听诊-1.特征性心尖区S1亢进 2.二尖瓣开瓣音（紧随S2之后、高调、清脆、短促、响亮）3.心尖部舒张中晚期隆隆样（滚筒样）杂音，局限，不传导，左 侧卧位增强 4.肺动脉瓣区S2亢
25、进、分裂-收缩早期喀喇音 5.肺底部可及湿啰音75诊断学血管检查和循环系统常见病体征体征体征 左房衰竭期左房衰竭期肺动脉高压-Graham-Steell杂音（相对性肺动脉瓣关闭不全-肺动脉瓣区舒张早期吹风样杂音，吸气末增强、呼气末减弱）右心受累期右心受累期 心尖搏动弥散功能性三尖瓣关闭不全-三尖瓣区收缩期吹风样杂音 右心衰竭：舒张期奔马律，体循环淤血（颈静脉怒张、搏动，肝颈回流征阳性，肝肿大，腹水，下肢浮肿）76诊断学血管检查和循环系统常见病体征二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 二尖瓣结构包括瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌，其中任何一部分的器质性损害或功能失调，均可引起关闭不全。严重程度评估：1.最大返
26、流面积/左房面积%2.左房内最大反流束面积 轻度：20%60%8cm277诊断学血管检查和循环系统常见病体征病因和病理病因和病理 病因病因瓣叶：风湿性损害（1/3）、二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、肥厚型心肌病、先心；瓣环扩大：任何病因引起的左室增大或左心衰；腱索：先天性或获得性；乳头肌：缺血性心脏病。病理生理病理生理急性急性：（收缩期）血液反流左房+肺静脉血流左房、左室容量、压力骤升肺淤血、肺水肿肺动脉高压、右心衰慢性：慢性：左室代偿期：左室舒张末期容量增大、左室离心性肥厚 EF可正常。左室衰竭期：左房、左室舒张末压增高 左房扩大肺淤血、肺水肿 右室衰竭期：肺动脉高压右室肥厚、扩张衰竭78诊断学
27、血管检查和循环系统常见病体征临床症状临床症状急性：急性：轻度-劳力性呼吸困难；重度急性左心衰，肺水肿，心源性休克。慢性：慢性：左室代偿期左室代偿期-无症状（10年）或轻度心悸左室衰竭期左室衰竭期-疲劳、乏力、头昏（心排量降低，外周供 血不 足）呼吸困难（肺淤血）心悸（心排量降低-代偿性心率增快或并发 心律失常）其他（相关疾病症状，严重左室、左房增 大引发 的压迫症状）右心衰竭期右心衰竭期79诊断学血管检查和循环系统常见病体征体征体征 急性急性：心尖搏动呈高动力型 P2亢进，常可及S4 心尖区收缩期低调杂音 心尖区S3和舒张期隆隆样杂音（反流严重）80诊断学血管检查和循环系统常见病体征体征体征-
28、慢性慢性 左室代偿期左室代偿期视诊-心尖搏动移向左下触诊-抬举性搏动扣诊-心浊音界左移81诊断学血管检查和循环系统常见病体征体体 征征 左室代偿期左室代偿期 听诊听诊1.心尖区全收缩期吹风样杂音（3/6、粗糙、高调、往往掩盖S1），可向左腋下传导。2.心尖部舒张中期杂音（舒张期血流速度和流量增加）3.A2提前，P2亢进（主动脉瓣关闭提前）4.S3亢进-中重度二尖瓣关闭不全的特征性体征82诊断学血管检查和循环系统常见病体征 左室衰竭期左室衰竭期心尖区弥散性搏动心尖区全收缩期杂音可减轻，而P2进一步亢进心尖区舒张期奔马律两肺基底细湿罗音 右室衰竭期右室衰竭期体体 征征 83诊断学血管检查和循环系统
29、常见病体征二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂心脏收缩期二尖瓣瓣膜的一叶或二叶向左心房膨出，影响二尖瓣关闭。病因病因 原发性：粘液性变使瓣叶膨大继发性：遗传性结缔组织病 病理生理病理生理常累及后叶84诊断学血管检查和循环系统常见病体征临床表现和体征临床表现和体征 临床表现临床表现不典型胸痛心悸自主神经功能失调：焦虑、易激动、乏力、过度换气眩晕或晕厥 体征体征女性多见，伴瘦长体型收缩中期喀喇音及收缩中晚期杂音深吸气、坐位或直立位，喀喇音提前、杂音变长并响亮（左室舒张末期容量减少-脱垂加重）。85诊断学血管检查和循环系统常见病体征主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄正常主动脉瓣口面积3cm2轻度狭窄1.53.0cm2中度狭窄
30、1.01.5cm2重度0.8cm2 86诊断学血管检查和循环系统常见病体征病因病因风湿性心脏病-单纯累及主动脉瓣者少见先天性发育异常-最常见为二瓣畸形（50%），发展缓慢老年退行性动脉粥样硬化性其他：感染性心内膜炎伴赘生物形成病理生理病理生理左室代偿期：左室/主动脉压力阶差增大（轻度 5-20，中度 20-50，重度50mmHg）左室收缩负荷加重 向心性肥大心搏量正常失代偿期：左室舒张末期容量增加室壁应力增高、心肌缺血和纤维化左心功能减退肺淤血肺动脉高压累及右心 病因和病理病因和病理87诊断学血管检查和循环系统常见病体征严重主动脉瓣狭窄引起的心肌缺血机制：1.心肌耗O2增加 2.心肌毛细血管密
31、度相对减少 3.心内膜下冠脉受压 4.冠脉灌注压降低88诊断学血管检查和循环系统常见病体征临床症状临床症状 左室代偿期左室代偿期可多年无症状，但尸解发现5%的主动脉瓣狭窄患者发生猝死 左室失代偿期左室失代偿期呼吸困难：劳力型阵发性夜间呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿心绞痛：常提示重度狭窄（瓣口面积3/6）、粗糙、高调、吹风样杂音，向两侧颈动脉及锁骨下动脉传导。90诊断学血管检查和循环系统常见病体征体征体征 左室失代偿期左室失代偿期心尖区2-3/6 收缩期吹风样杂音（左室扩大-相对性二尖瓣关闭不全）心尖区S4奔马律（左心功能不全）细迟脉（收缩压和脉压均下降）91诊断学血管检查和循环系统常见病体征主动脉
32、瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全92诊断学血管检查和循环系统常见病体征病因病因急性：感染性心内膜炎、主动脉夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、人工瓣膜置换术后慢性：风湿性心脏病（60%-80%）、感染性心内膜炎，先天性畸形、类风关、强直性脊柱炎、高血压性心脏病、梅毒性主动脉炎病理生理病理生理急性：左室容量负荷急剧增加急性扩张受到限制 LVDEP明显增高冠脉血流量降低、左心衰竭、急性肺水肿慢性代偿期：左室容量负荷过重-舒张末压增高-左室扩张/心内膜下缺血慢性失代偿期：数年-收缩功能受损-肺淤血病因和病理病因和病理93诊断学血管检查和循环系统常见病体征体征体征 急性急性主动脉瓣区舒张期杂音，性质由不同原发病因决
33、定（主A与左心室压差快速下降）杂音多限于舒张早中期，心功能不全者杂音明显减轻、消失Austin-Flint杂音心尖区S1减弱或消失，P2亢进心功能不全时可产生病理性S3及舒张期奔马律心功能不全时可出现交替脉95诊断学血管检查和循环系统常见病体征体征体征慢性：慢性：左室代偿期左室代偿期 视诊视诊-心尖搏动向左下移位，范围较广。触诊触诊-心尖搏动左下移位且增强、呈抬举性。扣诊扣诊-心浊音界移向左下扩大，心腰明显，呈靴形心。96诊断学血管检查和循环系统常见病体征体体 征征左室代偿期左室代偿期听诊听诊1.S1减弱，A2减弱或消失。2.主动脉瓣第二听诊区舒张早期泼水样或叹气样杂音，向心尖区传导，坐位前倾
34、吸气后可加重97诊断学血管检查和循环系统常见病体征左室代偿期左室代偿期听诊听诊3.Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全，心尖区低调、短促舒张中期隆隆样杂音，收缩期前加重4.主动脉瓣区收缩期杂音：见于重度主动脉瓣关闭不全，2-3/6，吹风样，喷射性（心搏量增多，扩张已扩大的主A）外周血管征：外周血管征：脉压差增大-点头征、水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征左室失代偿期左室失代偿期 除上述体征外，可有心尖区S3奔马律体体 征征98诊断学血管检查和循环系统常见病体征心包积液心包积液病因病因感染性：结核性、化脓性、真菌性免疫-变态反应与结缔组织病：风湿性、类风关、SLE代谢、内分泌疾病：
35、尿毒症性、痛风性、糖尿病、胆固醇性病理生理病理生理正常心包内含30-50ml浆液性液体；少量：1000ml急性积液大于150ml即可引起血液动力学障碍；慢性渗出（1000-2000ml）也可能无临床症状左心充盈受限-心搏出量锐减、肺循环-淤血；右心充盈受限-体循环淤血心包填塞：心包腔压力增高-心室容量进行性减少-心室舒张压上升99诊断学血管检查和循环系统常见病体征临床症状及体征临床症状及体征 症状症状小、中量慢性积液可无临床症状心包填塞：胸前区不适以及胸部临近组织器官受压症状，咳嗽、气促、心动过速、嘶哑、吞咽困难呼吸困难是心包填塞的重要症状100诊断学血管检查和循环系统常见病体征NoImage
36、体征体征视诊视诊-心尖搏动减弱或消失，颈静脉怒张。触诊触诊-心尖搏动减弱或触不到，脉搏快、小，有奇脉（吸气时脉搏减弱）。扣诊扣诊-浊音界向两侧扩大，心浊音界随体位改变。听诊听诊-心音低远而快，心包摩擦音其他其他-支气管呼吸音（EWART征）-脉压变小-肝颈回流征阳性101诊断学血管检查和循环系统常见病体征心功能不全心功能不全 定义定义 由不同病因的心血管疾病所致的心脏损害，特别是心室肌收缩和/或舒张功能受损时，在有适量静脉回流的情况下，心脏不能维持足够的排血量，并导致周身组织灌注量减少，肺循环和/或体循环淤血的一组临床症候群。102诊断学血管检查和循环系统常见病体征慢性心力衰竭的临床症状和体征
37、慢性心力衰竭的临床症状和体征左心功能不全左心功能不全病因：病因：高心、冠心病、主闭和二闭等。病理生理：病理生理：肺循环淤血症状症状疲劳、乏力呼吸困难：劳力性-夜间阵发性-端坐呼吸-嗜睡、烦躁咳嗽、咳痰、咯血少尿及肾功能损害体征体征紫绀、端坐呼吸左室增大，S1减弱，P2亢进心尖区舒张期奔马律肺部罗音103诊断学血管检查和循环系统常见病体征右心功能不全右心功能不全病因：病因：多继发于左心功能不全，也可有肺心及先心等引起。病理生理：病理生理：体循环及门静脉淤血。症状：症状：右上腹胀痛，胃肠道症状呼吸困难：继发于左心衰，分流性先心患者。体征：体征：紫绀颈静脉怒张右心室扩大三尖瓣区收缩期杂音：相对关闭不
38、全肝肿大、压痛，肝颈回流征阳性水肿，可有胸腹水（体静脉压力增高）104诊断学血管检查和循环系统常见病体征全心功能不全全心功能不全 病因：病因：多由左心功能不全发展所致，也见于心肌炎、心肌病。病理生理：病理生理：肺循环及体循环淤血 症状及体征：症状及体征：右心和左心功能不全的综合体现，常以一侧为主。105诊断学血管检查和循环系统常见病体征急性心力衰竭急性心力衰竭心脏在短时间内发生心肌收缩力明显下降或心室容量负荷加重而导致的急性心排血量减少。常见于急性心肌梗死、急性瓣膜功能不全和高血压危象、慢性心脏病病情恶化。急性左心衰多见，急性右心衰较少见（肺栓塞、右室心梗）。病理生理：心脏收缩力突然严重减弱或
39、急性反流心排量 左室舒张末压 肺静脉压 肺毛细血管压 液体渗入肺间质和肺泡内肺水肿106诊断学血管检查和循环系统常见病体征急性左心衰竭症状和体征急性左心衰竭症状和体征 症状：症状：急性肺水肿和心源性休克急性肺水肿和心源性休克 发病期：发病期：呼吸短促、焦虑、皮肤苍白、湿冷、心率增快 间质内肺水肿期间质内肺水肿期：频繁咳嗽、呼吸极度困难、肺部哮鸣音、细湿 罗音 肺泡内水肿期：肺泡内水肿期：粉红色泡沫痰、双肺水泡音、哮鸣音 休克期：休克期：血压下降、脉搏细速、冷汗淋漓、意识模糊 临终期：临终期：呼吸、心律紊乱、濒于死亡 体征：体征：-S1减弱，HR快，交替脉、室性奔马律、P2亢进 -肺部湿性啰音和
40、哮鸣音107诊断学血管检查和循环系统常见病体征病例讨论病例讨论李某某，女，42岁。因心悸、下肢浮肿、腹胀纳呆半年，咳嗽、气促2天入院。患者增有反复发热伴游走性关节疼痛史10年，长期服用强心利尿药物，2天来自觉病情加重，夜间不能平卧。查体：血压130/65mmHg，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率120次分，绝对不齐，心尖区可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音和主动脉瓣第二听诊区舒张早期叹气样杂音，向心尖区传导。肝肋下2 cm，肝颈静脉回流征（+），腹水征（），双下肢浮肿。Q1:诊断?Q2:诊断依据？108诊断学血管检查和循环系统常见病体征 谢谢!109诊断学血管检查和循环系统常见病体征
