1、产前筛查(地贫和甲状腺疾病）地中海贫血 一一 .妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减临床甲状腺功能减退的定义临床甲状腺功能减退的定义n甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的诊断标准诊断标准推荐推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，均按临床甲减处理。推荐级别：推荐级别：B中国指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值试剂试剂公司公司 孕早孕早期期孕中期孕中期孕晚孕晚期期方法方法TSH(mIU/L)D
2、PC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫化学发光免疫分析法分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫化学发光免疫分析法分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分电化学免疫分析测定法析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫化学发光免疫分析法分析法FT4(pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫化学发光免疫分析法分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.15
3、9.63-18.33化学发光免疫化学发光免疫分析法分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分电化学免疫分析测定法析测定法1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269血清血清TSHTSH在诊断中的应用在诊断中的应用n妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50%n正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/Ln部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限n本指南
4、没有推荐2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限，而是采用妊娠期特异血清TSH参考范围1.Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-532.Hollowell JG,et al.Thyroid,2005;15:72-76 3.J Clin Endocrin Metab.2007推荐推荐2-3p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险危险p证据肯定，证据肯定，必须给予治疗必须给予治疗p指南指出：临床甲减对妊娠结局的指南指出：临床甲减对妊
5、娠结局的危害肯定危害肯定推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减必须接受必须接受治疗治疗p指南推荐：妊娠期临床甲减指南推荐：妊娠期临床甲减必须接必须接受治疗受治疗p当妊娠期临床甲减当妊娠期临床甲减接受有效治疗接受有效治疗后，后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，她们局和危害胎儿智力发育。因此，她们的胎儿也的胎儿也不需要任何额外的监测措施不需要任何额外的监测措施二、妊娠亚临床甲减二、妊娠亚临床甲减妊娠期亚临床甲减的诊断标准妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：p血清血
6、清TSHTSH妊娠期特异参考值的上限（妊娠期特异参考值的上限（97.597.5thth），血清），血清FT4FT4在参考值范围之内（在参考值范围之内（2.52.5thth-97.5-97.5thth）推荐级别：推荐级别：A亚临床甲减亚临床甲减增加增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的的风险风险推荐推荐3-2p妊娠妇女亚临床甲减妊娠妇女亚临床甲减增加增加不良妊娠结局和后代神经不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险智力发育损害的风险p但是由于循证医学的证据不足，对于但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAbTPOAb阴性的阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予
7、反对，也不予亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予推荐给予L-T4L-T4治疗治疗推荐级别：推荐级别：I二、妊娠亚临床甲减的治疗二、妊娠亚临床甲减的治疗妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的治疗目标治疗目标孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减推荐妊娠期临床甲减推荐选择选择L-
8、T4治疗治疗推荐推荐2-5p妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗p不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠期亚临床甲减伴妊娠期亚临床甲减伴TPOAbTPOAb阳性者阳性者推荐给予推荐给予L-T4L-T4治疗治疗n一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预，会减少不良妊娠结局n另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH妊娠特异参考值上限妊娠特异参考值上限75 g/dTSH8.0mIU/L100 g/dTSH10mIU/L临床甲减妇女在什么条件下可以临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？怀孕？n临床甲减妇女计划怀孕，
9、需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常n具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L推荐推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：推荐级别：B妊娠期临床甲减的监测妊娠期临床甲减的监测推荐推荐2-8p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周p在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标推荐级别：推荐级别：B临床甲减孕妇产后临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕剂量应降至孕前水平前水平n妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致n产后
10、6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少推荐推荐2-9p临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：推荐级别：B三三.妊娠甲状腺疾病筛查妊娠甲状腺疾病筛查推荐条款推荐条款妊娠期甲状腺疾病筛查(Screening)根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。本指南支持在怀孕前开展甲状腺指标筛查，经有效治疗后再择机怀孕。A筛查的理由筛查的理由p 诊断手段：诊断手段：血清血清TSHTSH、FT4FT4、TPOAbTPOAb，价格便宜，广，价格便宜，广泛可得，指标可靠泛可得，指标可靠p 治疗手段治疗手段：L-T4 L-T4 经济、有效、安全经济、有效、安全p 患者筛查治疗意愿强烈：患者筛查治疗意愿强烈：我国的国情、政府项目我国的国情、政府项目p 成本成本-效益分析：效益分析：筛查优于不筛查筛查优于不筛查
