1、一、实训目的一、实训目的n学会心血管系统常见疾病学会心血管系统常见疾病“诊病诊病”技技能：能：q高血压病、心衰、心绞痛、心肌梗死等高血压病、心衰、心绞痛、心肌梗死等n打基础：打基础：q今后学习今后学习“荐药荐药”q在工作岗位，在上级药师指导下制定合理的用在工作岗位，在上级药师指导下制定合理的用药方案药方案1二、实训原理二、实训原理n心血管系统包括心脏、动脉、毛细血管和心血管系统包括心脏、动脉、毛细血管和静脉。静脉。n心血管系统不断地把营养物质和氧气输送心血管系统不断地把营养物质和氧气输送到身体各器官组织和细胞，同时又将组织到身体各器官组织和细胞，同时又将组织代谢产物运到肺、肾和皮肤等器官排出体
2、代谢产物运到肺、肾和皮肤等器官排出体外。外。n心血管疾病种类很多，理论课教学中主要心血管疾病种类很多，理论课教学中主要介绍了高血压病、高脂血症、心力衰竭、介绍了高血压病、高脂血症、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心律失常等。冠状动脉粥样硬化性心脏病和心律失常等。2三、实训步骤及操作三、实训步骤及操作（一）心血管系统常见疾病复习：（一）心血管系统常见疾病复习：（二）病历摘要及待讨论的问题（见后）（二）病历摘要及待讨论的问题（见后）（三）学生分组讨论、发言（三）学生分组讨论、发言（四）老师对学生发言进行点评、总结（四）老师对学生发言进行点评、总结3病例讨论病例讨论1病历摘要：病历摘要：l患者男
3、性，患者男性，60岁，高血压病已岁，高血压病已10年。因昨夜年。因昨夜12点点突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，急诊入院。急诊入院。n体检：体检：BP 210/120mmHg，心界向左下明显扩大，心界向左下明显扩大，心率心率120次次/分，律齐，两肺满布湿分，律齐，两肺满布湿啰啰音及哮鸣音。音及哮鸣音。问题：问题：1.最可能的医疗诊断；最可能的医疗诊断；2.诊断依据；诊断依据；3.治疗方案。治疗方案。4567分析分析1.最可能的医疗诊断：最可能的医疗诊断：（1）
4、高血压）高血压3级；（级；（2）急性左心衰。）急性左心衰。2.诊断依据：诊断依据：（1）高血压）高血压3级：级：l入院体检入院体检BP 210/120mmHg；排除继发性高血压。；排除继发性高血压。（2）急性左心衰：）急性左心衰：l昨夜昨夜12点突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，点突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。l体检：心界向左下明显扩大，心率体检：心界向左下明显扩大，心率120次次/分，两肺满布湿分，两肺满布湿啰音及哮鸣音。啰音及哮鸣音。8复习：不同地区血压的定义和分类复习：不同地区血压的定
5、义和分类（单位：（单位：mmHg。“和和/或或”前为收缩压、后为舒张压）前为收缩压、后为舒张压）类别（类别（mmHg）美国欧洲中国（成人）中国（成人）正常血压：正常血压：120和80理想血压理想血压120和80120-129或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或或80-89高血压：高血压：1级级140-159或90-99140-159或90-99140-159或或90-992级级 160或100160-179或100-109160-179或或100-1093级级 180或110 180或或110
6、单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男岁，男性性55岁）岁）n靶器官损害：靶器官损害：左心室肥厚（左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升或血肌酐轻度升高（高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄或广泛狭窄n并发症：并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；
7、重度高血压性视网心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变膜病变其他危险因素其他危险因素和病史和病史血压血压(mmHg)1 1级级（收缩压（收缩压140-159或舒张压或舒张压90-99）2 2级级（收缩压（收缩压160-179或舒张压或舒张压100-109）3 3级级（收缩压（收缩压180或或舒张压舒张压110）无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1-21-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3 3个个以上危险因以上危险因素，或糖尿病，素，或糖尿病，或靶器官损害或靶器官损害高危高危高危高危极高危极高危有有并发症并发症极高危极高危极高危极高危
8、极高危极高危20分析（续）分析（续）3.进一步检查：进一步检查：（说出（说出“心电图心电图”即给全分）即给全分）l心绞痛时描记心绞痛时描记心电图心电图或作或作24小时动态监护和分析（小时动态监护和分析（Holter）。）。l病情稳定后，病程大于病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。个月可作核素运动心肌显像。l化验化验血脂、血糖、肾功能血脂、血糖、肾功能（肾功能损害是高血压并发症）（肾功能损害是高血压并发症）、心肌酶、心肌酶谱谱。l眼底眼底（眼底视网膜动脉出血是高血压并发症）（眼底视网膜动脉出血是高血压并发症）检查，检查，超声心动图超声心动图，必，必要时冠状动脉造影。要时冠状动脉造影。
9、4.治疗原则：治疗原则：l休息，心电监护。休息，心电监护。l药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药、抗高血压药。药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药、抗高血压药。l疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时介入或手术治疗。疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时介入或手术治疗。l缓解期：一般治疗、药物治疗、介入或手术治疗。缓解期：一般治疗、药物治疗、介入或手术治疗。21简介：简介：HolterHolternHolter：即：即“动态心电图动态心电图”，俗称，俗称“背盒子背盒子”、“背包背包”。q一次心电图往往难以捕捉到有效的诊断依据，但患者又有明显自一次心电图往往难以捕捉到有效的诊断依据，但患者又有明显自觉症
10、状，所以多数情况下医生建议他们进行心电的动态监测。觉症状，所以多数情况下医生建议他们进行心电的动态监测。q动态心电图（动态心电图（Dynamic Electrocardiography DCG）于）于1949年由年由美国美国Holter首创，故又称首创，故又称Holter心电图，记录仪背在身上，故很多心电图，记录仪背在身上，故很多人形象地称其为人形象地称其为“背盒子背盒子”、“背包背包”。qDCGDCG可连续记录可连续记录2424小时心电活动的全过程小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠时等，能够发现常规工作、学习和睡眠时等，能够发现常规 心电图（
11、心电图（ECG）不易发现）不易发现的心律失常和心肌缺血，是临床分析病情、确立诊断、判断疗效的心律失常和心肌缺血，是临床分析病情、确立诊断、判断疗效的重要的客观依据。的重要的客观依据。n24小时动态监护和分析（小时动态监护和分析（Holter）系统：）系统：qHolterHolter是以人名命名的监护分析系统是以人名命名的监护分析系统，最初是用在，最初是用在动态记录和分动态记录和分析析心电信号，现除心电信号，现除心电心电Holter外，还出现了外，还出现了血压血压监护监护Holter、脑电脑电监护监护Holter、多道、多道Holter和基于阻抗法的和基于阻抗法的心输出量心输出量Holter等。
12、等。qHolter系统分成两部分：携带式记录盒和快速回放分析部分，后者系统分成两部分：携带式记录盒和快速回放分析部分，后者主体是高性能的计算机。主体是高性能的计算机。22n缓解期治疗：缓解期治疗：q一般治疗一般治疗q药物治疗药物治疗q冠脉介入治疗冠脉介入治疗q外科治疗外科治疗 复习：心绞痛复习：心绞痛避免各种诱因避免各种诱因积极治疗及预防危险因素积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒禁绝烟酒劳逸适度劳逸适度23n缓解期治疗：缓解期治疗：q一般治疗一般治疗q药物治疗药物治疗q冠脉介入治疗冠脉介入治疗q外科治疗外科治疗 复习：心绞痛复习：心绞痛使用作用持久的药物
13、，以防使用作用持久的药物，以防再发作再发作硝酸酯类：鲁南欣康硝酸酯类：鲁南欣康-受体阻滞剂：普萘洛尔受体阻滞剂：普萘洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽离子阻滞剂：合心爽抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物中医中药中医中药24n缓解期治疗：缓解期治疗：q一般治疗一般治疗q药物治疗药物治疗q冠脉介入治疗冠脉介入治疗l经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术 （PTCA）+支架支架q外科治疗外科治疗l主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 （搭桥）（搭桥）复习：心绞痛复习：心绞痛25复习：搭桥、支架、球囊复习：搭桥、支架、球囊紧急主动脉紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术介入治疗
14、：经皮冠状动脉腔内成形术（介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）支架支架26复习：不同地区血压的定义和分类复习：不同地区血压的定义和分类（单位：（单位：mmHg。“和和/或或”前为收缩压、后为舒张压）前为收缩压、后为舒张压）类别（类别（mmHg）美国欧洲中国（成人）中国（成人）正常血压：正常血压：120和80理想血压理想血压120和80120-129或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或或80-89高血压：高血压：1级级140-159或90-99140-159或90-99140-159或或
15、90-992级级 160或100160-179或100-109160-179或或100-1093级级 180或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和90 140和和90当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准2728病例讨论病例讨论3n患者孙患者孙，男性，男性，56岁。岁。2小时前因上腹部阵小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。n体检：体检：T 37.9,P 108次次/分，
16、分，R 26次次/分，分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。殊。n实验室检查：实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70，LESR 26mm/h，心电图：，心电图：V1V5导联导联ST段明显抬高，段明显抬高，与与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。波。29复习：心肌梗死的诊断要点（复习：心肌梗死的诊断要点（P158.)P158.)n典型的临床表现典型的临床表现n特征性的心电图改变特征性的心电图改变n实验室
17、检查实验室检查30复习：心肌梗死复习：心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 n先兆先兆n症状症状n体征体征 （与心绞痛相似）（与心绞痛相似）全身症状全身症状（坏死物质吸收入血引起）（坏死物质吸收入血引起）胃肠道症状胃肠道症状（坏死物质兴奋迷走神经（坏死物质兴奋迷走神经引起）引起）心律失常、心律失常、休克、心衰休克、心衰24h内最多见内最多见室性心律失常多见室性心律失常多见31分析分析n完整诊断：完整诊断：？n治疗原则：治疗原则：1.一般治疗一般治疗 2.止痛：硝酸甘油微泵静注止痛：硝酸甘油微泵静注 3.溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐溶栓和抗凝：
18、尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐 4.补充血容量，必要时使用血管活性药物补充血容量，必要时使用血管活性药物 5.极化液治疗极化液治疗一、需要进一步完善的检查：？一、需要进一步完善的检查：？（根据诊断要点）（根据诊断要点）二、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。二、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。32提示提示1.疼痛疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关2.心输出量减少心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关3.组织灌注量改变组织灌注量改变与心肌广
19、泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关周围血管扩张等有关4.活动无耐力活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关与氧的供需失调、医疗性限制有关（恐惧（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）33一般护理一般护理心电监护心电监护，绝对，绝对卧床卧床休息，避免搬动。休息，避免搬动。心理心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静。刺激，必要时镇静。吸氧吸氧：以：以4-6L/min为宜。为宜。饮食饮食：低热量、
20、低盐、清淡易消化流质饮食，少：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱。量多餐，不宜过饱。记录记录24小时小时尿量尿量，测，测BP、P、R。保持保持大便大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂。通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂。34给药护理给药护理准确及时按医嘱给准确及时按医嘱给止痛止痛药药硝酸甘油微泵静注，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师按医嘱给按医嘱给溶栓溶栓及及抗凝抗凝疗法，以达到心肌再灌注目疗法，以达到心肌再灌注目的，要密切注意出血倾向的，要密切注意出血倾向按医嘱迅速按医嘱迅速补充血容补充血容量（如右旋糖
21、苷），根据中量（如右旋糖苷），根据中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速时根据血压调整滴速按医嘱给按医嘱给极化液极化液静滴，以减少心律失常的发生静滴，以减少心律失常的发生35病情观察病情观察心电监护心电监护：最初：最初24小时每小时监测心率、心律、小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压呼吸、血压1次，次，72小时后酌情而定，如有不适小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班。要随时监测，认真做好交接班。本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，意有无
22、频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速，室速等等室颤先兆室颤先兆，一旦发生及时通知医师，并做好抢，一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合。救配合。本例已出现心源性本例已出现心源性休克休克表现，要严密监测血压、表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况。脉搏、尿量等情况。注意注意心衰心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理。嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理。36预防并发症预防并发症做好做好口腔护理口腔护理以防肺部感染以防肺部感染病情缓解后做好病情缓解后做好保健保健指导指导3738病例讨论病例讨论4病历摘要：病历摘要：
23、l患者女性，患者女性，78岁，风心病二尖瓣狭窄，岁，风心病二尖瓣狭窄，30多年前多年前曾做扩张手术，一度好转后逐渐加重。先有气短，曾做扩张手术，一度好转后逐渐加重。先有气短，紫绀，泡沫痰，不能平卧。近几年上述情况减轻，紫绀，泡沫痰，不能平卧。近几年上述情况减轻，但出现浮肿，腹胀。但出现浮肿，腹胀。n查体：查体：无紫绀，坐位即见颈静脉怒张，卧位更加无紫绀，坐位即见颈静脉怒张，卧位更加重。心向两侧扩大，心音远，心率重。心向两侧扩大，心音远，心率110次次/分，杂分，杂音不明显，肺底少量湿音不明显，肺底少量湿啰啰音，肝肋下音，肝肋下5指，剑突指，剑突下下8指，压痛，腹水征（指，压痛，腹水征（+）。）
24、。问题：问题：1.急性？慢性？急性？慢性？2.程度？程度？3.部位？部位？4.如何处理？如何处理？39治疗方法治疗方法（一）收缩性心衰的治疗（一）收缩性心衰的治疗1.1.病因治疗病因治疗：去除或限制基本病因（：去除或限制基本病因（风心病二尖瓣狭风心病二尖瓣狭窄窄）、消除诱因（）、消除诱因（P149.P149.）2.2.一般治疗：休息、限盐、限水（一般治疗：休息、限盐、限水（P149.P149.）3.3.药物治疗药物治疗：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、正：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、正性肌力药、性肌力药、受体阻滞剂、其他（如：螺内酯）受体阻滞剂、其他（如：螺内酯）4.4.非药物治疗：心脏起
25、搏器再同步化治疗、心脏移植非药物治疗：心脏起搏器再同步化治疗、心脏移植（二）（二）舒张性心衰的治疗舒张性心衰的治疗40复习：临床表现复习：临床表现慢性左心衰（肺循环淤血）慢性左心衰（肺循环淤血）1 1症状症状（1）呼吸困难：）呼吸困难：q劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难：左心衰最早症状左心衰最早症状q端坐呼吸端坐呼吸（减少右心房回心血量，减轻肺淤血、水肿、呼吸困难）（减少右心房回心血量，减轻肺淤血、水肿、呼吸困难）q夜间阵发性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难及“心源性哮喘心源性哮喘”q急性肺水肿：急性肺水肿：呼吸困难最严重形式呼吸困难最严重形式（2）咳嗽、咳痰、咯血）咳嗽、咳痰、咯血（3）疲劳、乏力、
26、疲劳、乏力、头晕、心慌（由头晕、心慌（由心输出量心输出量 引起）引起）（4）少尿、肾功能损害（由）少尿、肾功能损害（由心输出量心输出量 引起）引起）2 2体征体征（1）肺部湿性啰音。）肺部湿性啰音。（2）心脏体征：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、）心脏体征：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。41复习：临床表现复习：临床表现慢性右心衰（体循环淤血）慢性右心衰（体循环淤血）1 1症状症状（1 1）消化道症状：）消化道症状：胃肠道及肝脏静脉淤血引起胃肠道及肝脏静脉淤血引起腹胀、食欲腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症
27、状不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。（2 2）劳力性呼吸困难。）劳力性呼吸困难。2 2体征体征（1 1）水肿）水肿（对称、可凹陷）（对称、可凹陷）：下肢下肢全身、胸水、腹水全身、胸水、腹水。（若胸腔积液（若胸腔积液全心衰）全心衰）（2 2）颈静脉充盈；）颈静脉充盈；肝、颈静脉反流征阳性，是右心衰肝、颈静脉反流征阳性，是右心衰具有具有特征特征性的体征。性的体征。（3 3）肝脏肿大。）肝脏肿大。（4 4）心脏体征：）心脏体征：心脏扩大、收缩期杂音心脏扩大、收缩期杂音（因右心室显著扩（因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音）大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音）（5 5）紫绀）紫绀42
28、复习：慢性右心衰体征复习：慢性右心衰体征下肢凹陷性水肿下肢凹陷性水肿水肿首先出现于身体最低垂水肿首先出现于身体最低垂部位，对称性、可凹陷性部位，对称性、可凹陷性颈静脉怒张颈静脉怒张43复习：慢性心衰的诊断要点（复习：慢性心衰的诊断要点（P148.P148.、P149.P149.）n综合病因、病史、症状、体征作出诊综合病因、病史、症状、体征作出诊断断n首先应有明确的器质性心脏病的诊断首先应有明确的器质性心脏病的诊断n左心衰的肺淤血引起呼吸困难是诊断左心衰的肺淤血引起呼吸困难是诊断左心衰的重要依据左心衰的重要依据n右心衰的体循环淤血引起颈静脉怒张、右心衰的体循环淤血引起颈静脉怒张、肝肿大、水肿是诊断右心衰的重要依肝肿大、水肿是诊断右心衰的重要依据据44
