1、牙体牙髓病学牙体牙髓病学 牙体牙髓病学牙体牙髓病学 概念：牙体牙髓病学是研究牙体硬组织和牙髓概念：牙体牙髓病学是研究牙体硬组织和牙髓 组织疾病的发病机制、病理变化、病理生理、组织疾病的发病机制、病理变化、病理生理、临床表现、治疗及转归的一门学科。临床表现、治疗及转归的一门学科。齿如瓠犀，螓首蛾眉，巧笑倩兮，美目盼兮。诗经卫风历史历史n 口腔医学拥有悠久的历史。在很久以前，人类就已经被口腔疾病所困扰。n 现代口腔医学中许多技术都可以追溯到远久历史。在250,000年前的罗德西亚人头骨化石中已发现龋病。Photo:British Museum(Natural History).J.Arthur T
2、homson罗德西亚人罗德西亚人古巴基斯坦古巴基斯坦Roberto Macchiarelli,Nature 2006一座距今7,500年到 9,000年前的古墓中，发现古代巴基斯坦人的磨牙有钻孔的痕迹。这些发现说明在早期农耕文化中已经出现了最原始的口腔学。古埃及（古埃及（1）nHesi-Re是所知的最早的口腔医生。他在公元前3000年就在埃及开始口腔医学实践。古埃及古埃及(2)n据传说埃及法老饱受牙病的折磨。对大量木乃伊的X线影像学检查证实了该点。古希腊古希腊n希波克拉底希波克拉底 西方医学之父.n亚里士多德亚里士多德 著名哲学家。在他的许多著作中提及口腔与牙齿。n狄奥克勒斯狄奥克勒斯 与亚里
3、士多德同时代的医生。提倡“擦洗齿龈”，作为口 腔卫生指导。古罗马古罗马n古罗马医生写过大量关于牙科学的文章。当时人们相信牙痛与牙齿生虫有关。n古罗马人用黄金冠修复龋齿，他们有较好的口腔卫生意识。中国中国龋龋 齿齿 禹禹 (虫虫)虫虫齿齿甲骨文黄帝内经：n 针灸治疗牙痛中国中国。中国中国中国中国齿居晋而黄（嵇康齿居晋而黄（嵇康 养生论）养生论）中国中国n辽代古墓出土的牙刷（公元959年）n人类历史上的第一支牙刷。中国中国 公元6世纪，中国发明了“银膏补牙”的技术。其配方近似目前口腔临床上广泛使用的银汞合金中国中国n唐本草唐本草（又名新（又名新修本草，公元前修本草，公元前655年）年）世界上最早的
4、一部世界上最早的一部 由国家颁布的药典。由国家颁布的药典。n 书中记载用于龋齿充填的银汞合金书中记载用于龋齿充填的银汞合金比西方口腔医学早了比西方口腔医学早了700多年。多年。中国中国新修本草的作者们李淳风李淳风长孙无忌长孙无忌口齿类要：我国第一部口腔医学专著（明薛己）中国中国古印度古印度n释迦摩尼,佛教的创立者。佛祖教导弟子以杨树枝清洁牙齿。文艺复兴时期文艺复兴时期n 达芬奇 第一位提出区分磨牙与 前磨牙的人。列文虎克列文虎克（Anton van Leeuwenhook）Pierre Fauchard“现代牙医学之父”皮埃尔皮埃尔福查德福查德（Pierre Fauchard）现代牙医学奠基人
5、。他将牙医学 从大医学中分出，使其成为一门独立的科学。Pierre Fauchard 他在1728年出版的The Surgeon Dentist 中提到：口腔的基本解剖和功能；口腔病理学的特点；拔牙和修补龋齿的方法；牙周病；正畸学；牙齿缺失的修复。这是第一本全面介绍牙科学的著作。W.D.MillerW.D.Miller在柏林的 Robert Koch微生物实验室工作期间，把现代微生物学原理引入口腔医学中。他关于龋病成因的假说“化学细菌学说”是现代龋病病因学的重要理论来源。Dr.Green Vardiman Blackn世界著名的G.V.Black，被称为“牙医学元老”n标准化了窝洞预备和充填技
6、术。n发展了“预防性扩展”理论。n任牙学院院长，发表了500多篇文章和专著。锥形束 CT（CBCT）n三维成像n放射剂量比一般CT低科技发展科技发展CBCT科技发展科技发展 口腔手术显微镜钙化根管治疗残髓炎（髓腔钙化）钙化根管疏通MTA根管倒充填龋病的定义龋病的定义龋病（dental caries or tooth decay）：是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。n左上：细菌产酸破坏釉质，龋洞形成。n右上：未治疗的龋洞波及到牙本质。n左下：继续扩大的龋洞使细菌侵犯到暴露的牙髓。n右下：感染牙髓未经治疗，最后导致牙髓坏死。患病率(prevalence rat
7、e)：即患龋率，表示在调查或检查时点（point），一定人群中的患龋情况。发病率(incidence rate)：表示在某一特定观察期间内，可能发生某病 （如龋病）的一定人群新发生龋病的频率。评价方法评价方法龋失补指数（龋失补指数（DMF index）龋失补（DMF，decayed-missing-filled）指数：n龋齿数、因龋失牙数、因龋补牙数的总和n是一种不可逆指数，能反映一个人的终身龋病经历。n根据龋病记录的详细程度，又可将其分为龋、失、补牙数（DMFT指数）和龋、失、补牙面数（DMFS指数）龋病的好发牙龋病的好发牙 恒牙列恒牙列乳牙列乳牙列n牙合牙合面 邻面 颊面龋病的好发牙面龋病
8、的好发牙面龋病的历史流行趋势:n狩猎时期(8,000-7,000BC)n混合经济时期(4,000-3,000BC)n农业经济时期(17-19th century)n近代 Moore and Corbett,1971地区分布4949Very low:13.9No data availablen发达国家患龋率下降，这与良好的口腔卫生保健和预防措施有关，如：氟化物的应用，窝沟封闭。n在一些发展中国家，患龋率有增加趋势。这与糖消耗增加和不完善的口腔预防措施有关。龋病流行趋势:现代 n患龋率在学龄前儿童和中小学生中呈下降趋势。n患龋率在老年人中呈增加趋势龋病流行趋势:中国 n 胚胎来源：胚胎来源：原发性
9、釉护膜原发性釉护膜(primary enamel cuticle)残余釉上皮残余釉上皮（reduced enamel epithelium)n 后天获得性结构：后天获得性结构：获得性膜获得性膜（acquired pellicle）食物碎片食物碎片（food debris,material alba）牙菌斑（牙菌斑（dental plaque）牙结石（牙结石（calculus,tartar）有机物在釉质表面的堆积有机物在釉质表面的堆积第一节第一节 牙菌斑牙菌斑n牙菌斑是牙面菌斑的总称，依其所牙菌斑是牙面菌斑的总称，依其所在部位可分龈上菌斑和龈下菌斑。在部位可分龈上菌斑和龈下菌斑。n龈上菌斑是未矿
10、化的细菌性沉积物，龈上菌斑是未矿化的细菌性沉积物，牢固粘附于牙面和修复体表面，由牢固粘附于牙面和修复体表面，由粘性基质和细菌构成。基质的主要粘性基质和细菌构成。基质的主要成分是唾液糖蛋白和细菌的胞外聚成分是唾液糖蛋白和细菌的胞外聚合物。除非通过口腔卫生措施彻底合物。除非通过口腔卫生措施彻底清除，否则它将长期聚集于牙面并清除，否则它将长期聚集于牙面并导致龋病和（或）牙周病。导致龋病和（或）牙周病。牙菌斑是一种生物膜nMicrobial biofilm:a structured community of bacterial cells enclosed in a self-produced pol
11、ymeric matrix and adherent to an inert or living surface.(Dr.Bill Costerton)共聚焦显微镜图像扫描电镜图像牙菌斑的结构牙菌斑的结构n平滑面菌斑 1.菌斑-牙界面 2.中间层：稠密微生物层和菌斑体部 3.菌斑表层n窝沟菌斑牙菌斑的分类牙菌斑的分类n龈上菌斑 -龋病n龈下菌斑 -牙周病牙菌斑的成分牙菌斑的成分n碳水化合物:-葡萄糖 glucose -阿拉伯糖 arabinose -核糖 ribose -半乳糖 galactose -岩藻糖 fucosen蛋白质n无机成分 -钙 -磷 -氟牙菌斑的形成与发育：Step1，获得性
12、膜形成获得性膜：概念：唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜(biofilm)称获得性膜(acquired pellicle)。功能：保护釉质、提供渗透性、影响细菌附着、菌斑底物。Step2，细菌附着牙菌斑形成和发育：a.清洁并抛光后的牙面；b.20分钟内牙表面形成拱型团块，即获得性膜；c.1小时后，拱形沉积物数量增加,并互相融合；d.e.最初附着的是球菌，其次是放线菌，接着各种细菌如类杆菌、梭状杆菌和密螺旋体增加，形成有序的共集桥。f.菌斑成熟的表现：麦穗样外观，以丝状菌为主干，其外方绕以大量球菌。口腔细菌对牙面附着的的几种分子机制牙菌斑微生物学n微生物与龋病Orland于1954的无菌鼠
13、模型龋病研究试验致龋微生物致龋微生物n链球菌属链球菌属:-变异链球菌变异链球菌 -血链球菌血链球菌 -轻链球菌轻链球菌 n乳杆菌属乳杆菌属n放线菌属放线菌属 变异链球菌的致龋特点 n变异链球菌的致龋性主要取决于：产酸能力 耐酸能力 牙面附着能力 牙菌斑的糖代谢n糖的分解代谢 口腔链球菌细胞内糖代谢途径包括：有氧氧化 无氧酵解n糖的合成代谢 胞内聚合物 胞外聚合物：水溶性葡聚糖&非水溶性葡聚糖牙菌斑的致龋性（一）釉质溶解的化学反应过程菌斑细菌产生的有机酸包括乳酸、乙酸、丙酸等，这些有机酸在菌斑内形成浓度梯度，导致氢离子和半解离的酸扩散至釉质表面。nchemical process of enam
14、el erosionAAB细菌的作用n非特异性菌斑学说：龋病不是由某些特异性致龋菌引起，而是由所有菌斑细菌产生的毒性物质所致。因为菌斑中很多微生物均能产酸，可在菌斑中释放有机酸和其它毒性产物。若刺激超过了宿主防御能力的临界值，则会导致龋病发生。n特异性菌斑学说：只有特异性的致病菌才能引起龋病。特别是变异链球菌具有重要作用。变异链球菌能较引起点隙沟裂龋、平滑面龋和根面龋，放线菌主要引起根面龋，大量流行病学调查发现变异链球菌组细菌与龋病发生关系密切。目前大多数学者认同特异性菌斑学说。第二节 饮食因素 碳水化合物:可发酵碳水化合物是最重要的致龋因素。致龋性:蔗糖sucrose 葡萄糖glucose
15、麦芽糖maltose 乳糖lactose 果糖fructose 山梨糖醇 sorbin 木糖醇xylitoln 食糖消耗水平与龋病发病呈正相关n 流行病学证据：二战中及战后的英国及日本 15 木糖醇对细菌的杀伤作用木糖醇对细菌的杀伤作用木糖醇防龋的机制木糖醇防龋的机制n蛋白质n矿物质n脂肪n维生素n无机盐 牙 唾液 免疫 硬度:釉质花岗岩(67 莫氏硬度)牙齿 n牙和牙弓形态n牙的理化性质n钙化程度n微量元素含量牙齿：点隙沟裂窝沟封闭(pit and fissure sealing)宿主：唾液n唾液流速n唾液缓冲体系n碳酸酐酶n唾液有机成分n唾液无机成分n溶菌酶溶菌酶 lysozymen乳铁蛋
16、白乳铁蛋白 lactoferrinn唾液过氧化物酶唾液过氧化物酶n免疫球蛋白免疫球蛋白n唾液凝聚素唾液凝聚素 salivary agglutininProline-rich proteins,PRPs(富脯蛋白)Statherin(富酪蛋白)Antimicrobial proteins(抗菌蛋白)免疫球蛋白，溶菌酶，乳铁蛋白，唾液过氧化物酶等Amylase(淀粉酶)形成获得性膜，促进细菌粘附 形成获得性膜，促进细菌粘附Histidine-rich peptides,HRPs(富组蛋白)形成获得性膜，抑菌作用Glycoproteins(糖蛋白)形成获得性膜，润滑，调节菌群 宿主：免疫影响龋病发生
17、和发展的其他因素影响龋病发生和发展的其他因素n年龄年龄n性别性别n遗传因素遗传因素n地理因素地理因素n种族种族n经济因素经济因素 婴儿时期出现变形链球菌的“感染窗口期”。（Caufield，1993）年龄年龄性别性别n 据研究显示，龋病患病率：女性 男性。n 虽然患病率存在性别差异，但不具有临床价值。种族种族过去观察发现某些人种患龋率低，但现在认为患龋率与环境的关系大于种族。遗传因素与环境因素相比，在龋病发生发展中只起到相对有限的作用。遗传因素遗传因素 地理因素地理因素n 土壤中氟的含量与患龋率 有重要关系。n 虽然龋病风险与地理因素 有关，但相对而言更重要 的是社会经济学因素。第五节 病因学
18、说 1.内源性理论2.外源性理论 3.蛋白溶解学说4.蛋白溶解-螯合学说5.Miller化学细菌学说6.龋病病因四联因素理论7.广义龋病生态学假说HostMicroorganismsTimeFood龋病 龋病病因四联因素理论微生物微生物宿主宿主 和和牙齿牙齿食物食物时间时间龋病龋病只有当四个因素同时具备时，只有当四个因素同时具备时，龋病才会发生。龋病才会发生。龋病病因四联因素理论（一）：细菌n 细菌的存在是龋病发生的先决细菌的存在是龋病发生的先决条件；条件；n 口腔中的主要致龋菌是变异链口腔中的主要致龋菌是变异链球菌，其次为某些乳杆菌和放线球菌，其次为某些乳杆菌和放线菌属；菌属；n 这些细菌的
19、致龋特性是基于其这些细菌的致龋特性是基于其利用蔗糖的产酸能力，耐酸能力利用蔗糖的产酸能力，耐酸能力以及对牙表面的附着能力。以及对牙表面的附着能力。n 控制牙菌斑的形成即可在一定控制牙菌斑的形成即可在一定程度上控制龋病。程度上控制龋病。龋病病因四联因素理论（二）：食物宿主因素是指影响宿主对龋病易感程度的因素，包括：n牙齿n唾液n全身状况龋病病因四联因素理论（三）：宿主只有当所有因素同时存在足够长的时间，龋病才会发生。龋病病因四联因素理论（四）：时间7.广义龋病生态学假说（General cariogenesis ecology）n动态稳定阶段n产酸阶段n耐酸阶段 to cure sometimes,to relieve often,to comfort always.有时治愈，有时治愈，常常帮助，常常帮助，永远安慰。永远安慰。Edward Livingston Trudeau
