1、肾动脉狭窄的治疗现肾动脉狭窄的治疗现状状Company Logo 流行病学流行病学v在以往的研究中在以往的研究中,无症状的肾动脉狭窄无症状的肾动脉狭窄(ARAS)人群发病率为人群发病率为6%.v在因其他动脉粥样硬化行血管造影术的人在因其他动脉粥样硬化行血管造影术的人群中群中,ARAS的患病率在的患病率在28%(冠脉造影患者冠脉造影患者)至至50%(外周血管造影患者外周血管造影患者)之间之间肾动脉狭窄的治疗现状2Company Logo 流行病学流行病学vRAS 的病因的病因 动脉粥样硬化动脉粥样硬化(AS)纤维肌结构异常纤维肌结构异常(FMD)大动脉炎大动脉炎v欧美国家以欧美国家以AS 为主为
2、主,占占90%以上以上,FMD 次次之。之。v国内国内AS 成为第一病因成为第一病因,而大动脉炎次之。而大动脉炎次之。肾动脉狭窄的治疗现状3Company Logo 流行病学流行病学v50岁以上的岁以上的ESRD 患者中有患者中有5%15%由由ARAS 所致所致v60 岁以上接受透析的患者中达到岁以上接受透析的患者中达到25%肾动脉狭窄的治疗现状4Company Logo 预预 后后v随访随访RAS 患者患者6 102 个月个月(平均平均28 个月个月)v 29%肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)下降下降25%50%v 46%患者血清肌酐患者血清肌酐(sCr)异常升高异常升高 肾动脉狭窄的治疗
3、现状5Company Logo 预预 后后v对于诊断性心导管病人中发现肾动脉有对于诊断性心导管病人中发现肾动脉有50%狭窄的患者与其它病人相比狭窄的患者与其它病人相比 v4年随访存活率分别为年随访存活率分别为65%与与86%vRAS 患者患者,3 年闭塞率为年闭塞率为35%,5 年达年达51%。肾动脉狭窄的治疗现状6Company Logo 预预 后后v 合并合并RAS 不伴不伴RAS v4 年生存率年生存率 57%89%(P 0.001)v RAS 4 年生存率年生存率 50%70%75%68%95%48%v双侧双侧RAS 者为者为47%,单侧为单侧为59%(P 180 cm/s v肾动脉肾
4、动脉 主动脉收缩期峰值比主动脉收缩期峰值比 3.5 1v血管内及血管外超声相结合血管内及血管外超声相结合,使超声检查诊断使超声检查诊断vARAS 的敏感性和特异性均超过了的敏感性和特异性均超过了96%vCTA 与与MRA 是较传统血管造影更微创的血管是较传统血管造影更微创的血管成像方法成像方法,诊断符合率都在诊断符合率都在90%95%肾动脉狭窄的治疗现状12Company Logo RAS 的诊断v血管造影血管造影(DSA)仍然是诊断仍然是诊断RAS 和评价和评价狭窄程度的狭窄程度的“金标准金标准”。肾动脉狭窄的治疗现状13Company Logo 治疗现状治疗现状vARAS 治疗的目的治疗的
5、目的v控制高血压控制高血压v保护肾功能保护肾功能,v有效的控制血压能减少尿蛋白的排出有效的控制血压能减少尿蛋白的排出,减缓减缓肾功能恶化肾功能恶化肾动脉狭窄的治疗现状14Company Logo 治治 疗疗v外科肾动脉重建术外科肾动脉重建术v肾动脉腔内血管成形和支架术肾动脉腔内血管成形和支架术(PTRA/S)v药物治疗药物治疗肾动脉狭窄的治疗现状15Company Logo 治疗现状治疗现状 外科手术治疗v动脉内膜剥离术动脉内膜剥离术,v血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植术术 肾动脉狭窄的治疗现状16Company Logo 外科血管重建的指征外科血管重建
6、的指征v肾实质正常的肾动脉闭塞肾实质正常的肾动脉闭塞v合并合并Takayasus动脉炎的动脉炎的RASv肌纤维发育不良肌纤维发育不良(fibromuscular disease,FMD)引起的不能通过球囊成形术治疗的分引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病支血管疾病v支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗治疗(腹主动脉瘤修复或腹主、髂动脉疾病腹主动脉瘤修复或腹主、髂动脉疾病肾动脉狭窄的治疗现状17Company Logo 血管再通治疗适应证v跨狭窄收缩期压差跨狭窄收缩期压差20 mm Hg、平均压差、平均压差 10 mm Hg)、v狭窄程度超过狭窄程度
7、超过60%的的RAS肾动脉狭窄的治疗现状18Company Logo 血管再通治疗适应证v无症状性具有血流动力学意义的双侧无症状性具有血流动力学意义的双侧RASv 具有血流动力学意义的具有血流动力学意义的RAS 合并反复发合并反复发作、原因不明肺水肿或没有其他原因心力作、原因不明肺水肿或没有其他原因心力衰竭衰竭;v 具有血流动力学意义的具有血流动力学意义的RAS 伴有逐渐加伴有逐渐加剧的高血压、难治性高血压、恶性高血压、剧的高血压、难治性高血压、恶性高血压、高血压及患侧小肾高血压及患侧小肾,以及不能耐受药物治疗以及不能耐受药物治疗的高血压的高血压;。肾动脉狭窄的治疗现状19Company Lo
8、go 血管再通治疗适应证v近期加剧或近期发生的肾功能不全伴有近期加剧或近期发生的肾功能不全伴有双侧或单侧仍有功能肾的双侧或单侧仍有功能肾的RASv 无症状性具有血流动力学意义的单侧仍无症状性具有血流动力学意义的单侧仍有功能肾的有功能肾的RASv 慢性肾功能不全伴有双侧或单侧仍有功慢性肾功能不全伴有双侧或单侧仍有功能肾的能肾的RASv 具有血流动力学意义的具有血流动力学意义的RAS 伴有不稳定伴有不稳定性心绞痛性心绞痛肾动脉狭窄的治疗现状20Company Logo Company Logo v经皮介入治疗v在高血压病史 180mm Hg 和男性患者获益最大。在纤维肌性肾动脉狭窄高血压患者中,v
9、年轻患者、轻度高血压患者、高血压病程v较短患者从经皮介入治疗中获益更大,单侧病变患者的治愈率更高。肾动脉狭窄的治疗现状22Company Logo v支架置入已成为肾动脉开口处狭窄的标准治疗,技术成功率为99%,血管造影再狭窄率为26%v对于参考直径6 mm 的动脉开口处狭窄,推荐肾动脉支架治疗。对于直径v%v 无法解除有血流动力学意义的压力梯度v 存在肾动脉血流受限的夹层v 2)肾动脉开口处狭窄,其正常直径5 mmv 3)既往经球囊血管成形术治疗成功的病变发生再狭窄v 肾动脉狭窄的治疗现状24Company Logo 肾动脉支架置入术的相对禁忌证v 1)非弹性狭窄,球囊血管成形术后狭窄不能减
10、少至50%以下v 2)有脓毒血症v 3)如果发生再狭窄,支架会妨碍外科手术v 4)正常直径4 mm的动脉发生狭窄肾动脉狭窄的治疗现状25Company Logo 介入治疗相对禁忌证介入治疗相对禁忌证v 大动脉炎活动期大动脉炎活动期vRAS 病变处弹性差病变处弹性差,肾动脉球囊扩张肾动脉球囊扩张(PTA)不足不足50%,不能植入支架不能植入支架v 肾动脉正常段管径不足肾动脉正常段管径不足4 mm vRAS 位于肾内分支位于肾内分支,不应植入支架不应植入支架肾动脉狭窄的治疗现状26Company Logo v各种类型的血管重建术之后肾存活的强力阴性预测指标v多普勒超声阻力参数80 1-(舒张末速率
11、/最大收缩速率)100v没有高血压肾动脉狭窄的治疗现状27Company Logo 内科治疗v血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)v钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂v受体阻滞剂受体阻滞剂v他汀类药物他汀类药物肾动脉狭窄的治疗现状28Company Logo 治疗现状治疗现状v内科治疗与介入治疗的对比vEMMA试验试验;vSNRAS2COG试验试验vDRASTIC试验试验 2003年年Yokota等等肾动脉狭窄的治疗现状29Company Logo 治疗现状治疗现状v210名中度至高度名中度至高度RAS患者患者v在降低收缩压方面在降低收缩压方面,介入治疗和内科治疗无统计学介入治疗和
12、内科治疗无统计学差异差异v平均动脉压方面平均动脉压方面,介入治疗组比内科治疗组低介入治疗组比内科治疗组低7mm Hg(CI-12-1mm Hg);v肾功能保护的终点也无差异肾功能保护的终点也无差异,v介入治疗组减少了所需抗高血压药物的数量介入治疗组减少了所需抗高血压药物的数量,从而从而减少了药物引起的并发症减少了药物引起的并发症(OR=0.27,P=0.09)肾动脉狭窄的治疗现状30Company Logo 治疗现状治疗现状v456例肾动脉例肾动脉 70%狭窄伴有或不伴有轻度肾功能狭窄伴有或不伴有轻度肾功能不全的患者作研究不全的患者作研究,其中其中340例伴有高血压例伴有高血压v随访随访34
13、20个月个月v血肌酐由血肌酐由(1.45 0.87)mg/dL 改善为改善为(1.39 0.73)mg/dL(P=0.048)v血压的改善明显血压的改善明显(P 0.001)Zeller等等肾动脉狭窄的治疗现状31Company Logo 治疗现状治疗现状v高血压完全治愈高血压完全治愈(140/90 mm Hg以下以下)可可能性较小能性较小,只有只有10%左右。左右。v大部分高血压患者获益表现在高血压不同大部分高血压患者获益表现在高血压不同程度的降低程度的降低,和和(或或)降压药物数量和降压药物数量和(或或)剂量减少。剂量减少。v文献报道肾动脉重建后高血压获益在文献报道肾动脉重建后高血压获益在
14、70%左右。左右。肾动脉狭窄的治疗现状32Company Logo 治疗现状治疗现状v肾功能改善肾功能改善,即即sCr 降低降低20%以上。以上。v肾功能恶化肾功能恶化,即即sCr 增加增加20%以上。以上。v两者之间可称为肾功能稳定两者之间可称为肾功能稳定v80%左右肾动脉血流重建后肾功能获益左右肾动脉血流重建后肾功能获益,20%左右肾动脉血流重建后肾功能恶化左右肾动脉血流重建后肾功能恶化肾动脉狭窄的治疗现状33Company Logo 能够从介入治疗中获益的疾病v(1)顽固性高血压:3 种降压药物足量仍不能控制的高血压;v(2)应用ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂后出现的急性肾衰竭;v(3
15、)进展性的肾功能恶化;v(4)反复发生的肺水肿且不能用心功能不全解释。肾动脉狭窄的治疗现状34Company Logo 不太能从介入治疗中获益的疾病v:(1)肾脏已明显萎缩,肾脏长径0.8;v(2)患侧肾脏肾小球滤过率 10 ml/min;v(3)明确的造影剂过敏或胆固醇栓塞病史。肾动脉狭窄的治疗现状35Company Logo 总结总结v近期美国近期美国NHA 指南指出指南指出,肾功能明显减退肾功能明显减退的患者能够从肾动脉血管成形术中获益的患者能够从肾动脉血管成形术中获益v在药物治疗基础上的肾动脉介入治疗具有在药物治疗基础上的肾动脉介入治疗具有成功率高、创伤小及手术安全性高等优势成功率高、创伤小及手术安全性高等优势,已成为已成为ARAS患者治疗的首选患者治疗的首选肾动脉狭窄的治疗现状36
