1、l（一）情绪与卒中（一）情绪与卒中l 情绪上的剧烈波动而影响脑循环功能是不争情绪上的剧烈波动而影响脑循环功能是不争的事实。曾有两位患者撰文自述在的事实。曾有两位患者撰文自述在“中风中风”前前数月内有明显的情绪问题；数月内有明显的情绪问题；Adler等（等（1971）对对35名缺血性卒中患者中名缺血性卒中患者中32名（男性）做了回名（男性）做了回顾性调查，发现这些患者在卒中发生前的一段顾性调查，发现这些患者在卒中发生前的一段时期内，或持续、或间断地有严重的情绪障碍时期内，或持续、或间断地有严重的情绪障碍持续数周或几个月，并在卒中发作前不久，这持续数周或几个月，并在卒中发作前不久，这种情绪障碍时有
2、增强种情绪障碍时有增强10。l（二）（二）“劳碌劳碌”型行为类型与脑血管病型行为类型与脑血管病l “劳碌劳碌”型的特点是：为获得成就而忙碌、勤奋、型的特点是：为获得成就而忙碌、勤奋、自律。在出成就的渴求上，与自律。在出成就的渴求上，与A型性格相似，但型性格相似，但“劳劳碌碌”型没有或较少敌对情绪，不好胜争斗而是严格要型没有或较少敌对情绪，不好胜争斗而是严格要求自己。求自己。“劳碌劳碌”型者对待冲突，可产生不可遏制的型者对待冲突，可产生不可遏制的愤怒，尤其是对其感到可依靠、可依赖的亲朋好友，愤怒，尤其是对其感到可依靠、可依赖的亲朋好友，此时的愤怒情绪还同时有无望、有时因怕或担心失去此时的愤怒情绪
3、还同时有无望、有时因怕或担心失去依靠而感到羞愧。在这种愤怒依靠而感到羞愧。在这种愤怒无望无望失靠失靠羞愧的复杂情绪下，常引羞愧的复杂情绪下，常引发卒中。发卒中。l Goetz等（等（1992）在一项回顾性研究中）在一项回顾性研究中10，发现，发现19位有缺血性脑梗死的妇女与位有缺血性脑梗死的妇女与19位无血管疾病和位无血管疾病和19位女位女性医务人员的对照组相比，有显著的性医务人员的对照组相比，有显著的“劳碌型行为劳碌型行为”。l（三）卒中后抑郁（三）卒中后抑郁11l定义：在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。定义：在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。l在在DSM-中，卒中被列为是中，卒
4、中被列为是“直接直接”导致抑郁的原因导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而“直接直接”导致抑郁。导致抑郁。l 卒中常使患者的生活发生重大变化：不得不承受丧失卒中常使患者的生活发生重大变化：不得不承受丧失健康、职业、社会功能和自理能力的痛苦，而卒中后健康、职业、社会功能和自理能力的痛苦，而卒中后的抑郁又与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增的抑郁又与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。加有关。l1卒中后抑郁的发病率卒中后抑郁的发病率l 卒中后抑郁
5、的确诊，需按照卒中后抑郁的确诊，需按照ICD-10、CCMD-3、DSM-的诊断标准来判定。的诊断标准来判定。对于抑郁量表评分，应结合卒中患者的对于抑郁量表评分，应结合卒中患者的疾病感缺失、认知功能障碍、失语、情疾病感缺失、认知功能障碍、失语、情绪不稳定等症状来综合考虑，神经系统绪不稳定等症状来综合考虑，神经系统症状或非特异的痛苦可能症状或非特异的痛苦可能“提高提高”量表量表评分。评分。l 卒中后抑郁的发病率随卒中后的时间变化趋势：卒中后抑郁的发病率随卒中后的时间变化趋势：l 14份参考文献中报道的重度抑郁发生率的变化范围份参考文献中报道的重度抑郁发生率的变化范围可达可达4倍。综合这些资料的结
6、果如下：倍。综合这些资料的结果如下：l 重度抑郁发病率高峰出现在卒中后重度抑郁发病率高峰出现在卒中后16个月，发病个月，发病率率937%，但是，即使在卒中后，但是，即使在卒中后13年内，其发病率仍年内，其发病率仍然很高。然很高。l 轻度抑郁在率中后轻度抑郁在率中后2个月的发病率为个月的发病率为22%，4个月时个月时为为8%。l 若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状态，则 其 发 生 率 为态，则 其 发 生 率 为 2 0%7 0%，多 数 报 道 为，多 数 报 道 为40%50%12。l 北京市科委科委资助的一项课题研究北京市科委科委资助
7、的一项课题研究13，以神经内科门诊和住院卒中病人以神经内科门诊和住院卒中病人520例为研究例为研究对象，卒中后抑郁状态发生率为对象，卒中后抑郁状态发生率为34.2%（轻度（轻度占占20.2%，中度占，中度占10.4%，重度占，重度占3.6%）。）。l 在卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称在卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称之谓卒中后反应性抑郁，大多可自然缓解。之谓卒中后反应性抑郁，大多可自然缓解。l 此外，卒中后的焦虑障碍也常见，在急性此外，卒中后的焦虑障碍也常见，在急性卒 中 发 病 期 间，广 泛 性 焦 虑 障 碍 发 病 率卒 中 发 病 期 间，广 泛 性 焦 虑 障 碍 发 病 率
8、21%28%，创伤后应激障碍发病率，创伤后应激障碍发病率10%，是，是普通人群普通人群510倍的发病率倍的发病率11。2卒中后抑郁的病因病理学卒中后抑郁的病因病理学11l 尽管尽管DSM-分类标准已经提示卒中经由直分类标准已经提示卒中经由直接的生物机制接的生物机制“导致导致”抑郁，但几十年来的文抑郁，但几十年来的文献中仍然对联系卒中和抑郁的真正机制有争议，献中仍然对联系卒中和抑郁的真正机制有争议，反对者认为社会心理机制是其病因。两种观点反对者认为社会心理机制是其病因。两种观点的证据见下表。的证据见下表。l卒中后抑郁的生物学机制证据卒中后抑郁的生物学机制证据支持性证据支持性证据 不支持的证据不支
9、持的证据 与功能残疾程度相类似的其它疾病与功能残疾程度相类似的其它疾病比，卒中后抑郁的发生率高。比，卒中后抑郁的发生率高。卒中与抑郁发作之间的暂时联系卒中与抑郁发作之间的暂时联系（尤其左前脑病灶者）。（尤其左前脑病灶者）。与卒中后抑郁有关的特异病灶：与卒中后抑郁有关的特异病灶：左前脑部左前脑部左基底节左基底节邻近额极邻近额极在疾病感觉缺乏或稳定型卒中患者在疾病感觉缺乏或稳定型卒中患者中出现抑郁（血管性抑郁假说）。中出现抑郁（血管性抑郁假说）。卒中后抑郁对治疗的反应不同于功卒中后抑郁对治疗的反应不同于功能性抑郁（例如，对去甲肾上腺素的能性抑郁（例如，对去甲肾上腺素的反应好于反应好于5-HT制剂）
10、。制剂）。联系卒中与抑郁的病生理机制似乎联系卒中与抑郁的病生理机制似乎有理。有理。左侧的结论并不能稳定地重复。左侧的结论并不能稳定地重复。在丧失亲友或其它精神应激相关抑在丧失亲友或其它精神应激相关抑郁也有相似的短暂关系。郁也有相似的短暂关系。相关作用小，并不能稳定地重复，相关作用小，并不能稳定地重复，Meta-分析不支持；然而，与卒中无分析不支持；然而，与卒中无关的危险因素（如家族史）却可预测关的危险因素（如家族史）却可预测抑郁的发生。抑郁的发生。卒中后抑郁（与非卒中后抑郁相比）卒中后抑郁（与非卒中后抑郁相比）并没有特殊性症状。并没有特殊性症状。在很多治疗研究中，不同治疗反应在很多治疗研究中，
11、不同治疗反应问题的证据很弱，各治疗研究间的结问题的证据很弱，各治疗研究间的结果不一致。果不一致。将卒中与抑郁联系起来的精神机制将卒中与抑郁联系起来的精神机制也似乎有理。也似乎有理。l 值得指出的是：功能残疾的严重程度是引起卒中值得指出的是：功能残疾的严重程度是引起卒中后抑郁和功能性抑郁最强有力和最一致的危险因素之后抑郁和功能性抑郁最强有力和最一致的危险因素之一；绝大多数的卒中后抑郁是多源性的，这与心身一；绝大多数的卒中后抑郁是多源性的，这与心身疾病的生物疾病的生物-心理心理-社会医学模式相一致；目前的证据社会医学模式相一致；目前的证据提示：病灶的特异性部位在卒中后抑郁的发病中仅起提示：病灶的特
12、异性部位在卒中后抑郁的发病中仅起较小作用；在卒中后抑郁患者中，有认知功能障碍较小作用；在卒中后抑郁患者中，有认知功能障碍的要比无认知功能障碍的抑郁病程之慢性化更显著；的要比无认知功能障碍的抑郁病程之慢性化更显著；在老年抑郁患者中，大脑影像上识别的脑纹状体在老年抑郁患者中，大脑影像上识别的脑纹状体-额额叶环路缺血性病灶与加重的认知功能障碍以及抑郁病叶环路缺血性病灶与加重的认知功能障碍以及抑郁病程的慢性化有关。程的慢性化有关。l 国内的研究结论国内的研究结论13也相似：卒中后抑郁也相似：卒中后抑郁的发生是多因素共同作用的结果；有显著意的发生是多因素共同作用的结果；有显著意义的义的6个因素（按所起作
13、用大小）排序如下：个因素（按所起作用大小）排序如下：抑郁病史、女性、家庭关系紧张、合并疾病种抑郁病史、女性、家庭关系紧张、合并疾病种类多、神经功能严重缺损和脑卒中恢复期。类多、神经功能严重缺损和脑卒中恢复期。l3卒中后抑郁的生物学治疗卒中后抑郁的生物学治疗11l使用三环类（使用三环类（TCAs）和和5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 （SSRIS）抗抑郁药物治疗卒中后抑郁有效；抗抑郁药物治疗卒中后抑郁有效；l有效者有效者60%，目前还没有证据显示哪一种特异药，目前还没有证据显示哪一种特异药 物明显优于其它药物；物明显优于其它药物；l卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药；卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药；
14、l现有证据提示在卒中患者中使用精神兴奋剂是安全现有证据提示在卒中患者中使用精神兴奋剂是安全的，且耐受性好，对抑郁症状有积极的治疗作用；的，且耐受性好，对抑郁症状有积极的治疗作用；l电休克治疗对卒中后抑郁治疗有效、安全，但还应电休克治疗对卒中后抑郁治疗有效、安全，但还应做进一步的严格的临床试验来确定该结论；做进一步的严格的临床试验来确定该结论；l对卒中后抑郁的一级预防是既迫切、又可行。对卒中后抑郁的一级预防是既迫切、又可行。l注意识别卒中病人的抑郁和精神障碍注意识别卒中病人的抑郁和精神障碍l 国际卒中学会主席国际卒中学会主席Bogousslavsky博士博士（2004），在），在“卒中后病人的抑
15、郁和精神障碍卒中后病人的抑郁和精神障碍”的报告中说，卒中对病人的情感和行为可能产的报告中说，卒中对病人的情感和行为可能产生影响，其表现为抑郁、假性抑郁（焦虑、冷生影响，其表现为抑郁、假性抑郁（焦虑、冷漠等）、躁狂症和精神病。漠等）、躁狂症和精神病。l 早期行为改变的发生率为：攻击性早期行为改变的发生率为：攻击性11%、被动性被动性24%、无病感、无病感24%、哭泣、哭泣27%、环境退、环境退缩缩40%、缺乏适应、缺乏适应44%、抑制解除、抑制解除56%和明显和明显的悲伤的悲伤72%。研究发现，患者早期行为改变与。研究发现，患者早期行为改变与脑损伤的部位有关，哭泣病人有脑损伤的部位有关，哭泣病人
16、有50%存在左侧存在左侧大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅20%；明显；明显悲伤病人悲伤病人86%有左侧脑损伤，有左侧脑损伤，61%有右侧脑损有右侧脑损伤。伤。l 抑郁的诊断，在下列抑郁的诊断，在下列7项中存在项中存在5项才可诊项才可诊断：抑郁情绪，对活动失去兴趣与快乐，失眠断：抑郁情绪，对活动失去兴趣与快乐，失眠或睡眠过多，易激动，自尊心减低，精力不集或睡眠过多，易激动，自尊心减低，精力不集中或反复有自杀念头。中或反复有自杀念头。l 卒中后抑郁的特点有易动感情、无负罪感，卒中后抑郁的特点有易动感情、无负罪感，自杀者少。自杀者少。l 与卒中后抑郁相关的因素包括：卒中的
17、严与卒中后抑郁相关的因素包括：卒中的严重程度、卒中脑损害的范围、认知力和功能转重程度、卒中脑损害的范围、认知力和功能转归，而卒中后的精神障碍多为弥漫性右脑损害归，而卒中后的精神障碍多为弥漫性右脑损害所致所致。l（一）（一）引言引言lAD是一个重要的公共卫生问题。是一个重要的公共卫生问题。l美国约有美国约有230万现患人群；万现患人群；l我国约有我国约有400万现患人群；万现患人群；l再过再过50年，老年人群的增多，会使患病人群翻年，老年人群的增多，会使患病人群翻两番。两番。lAD是进行性变性病是进行性变性病l标志性症状是徐缓出现认知功能下降：始于记标志性症状是徐缓出现认知功能下降：始于记忆症状
18、和轻度认知障碍，逐渐发展为认知严重忆症状和轻度认知障碍，逐渐发展为认知严重缺损并累及日常生活能力下降，形成痴呆。缺损并累及日常生活能力下降，形成痴呆。l晚期患者不能独立生存，依赖他人照料，形似晚期患者不能独立生存，依赖他人照料，形似植物人状态。在西方，植物人状态。在西方，AD是继心脏病、肿瘤、是继心脏病、肿瘤、脑卒中之后的第四位死因。脑卒中之后的第四位死因。lAD患者的症状中，除了以认知功能下降为标患者的症状中，除了以认知功能下降为标志症状外，精神障碍则是其病程进展中出现的志症状外，精神障碍则是其病程进展中出现的另一重要症状（另一重要症状（AD患者中患者中90%会出现精神障会出现精神障碍）：激
19、动、妄想、幻觉、抑郁、睡眠障碍和碍）：激动、妄想、幻觉、抑郁、睡眠障碍和行为问题等。行为问题等。l英国英国Burn（1990）报告：妄想（报告：妄想（16%）、幻觉）、幻觉（17%）、重度抑郁（）、重度抑郁（24%）、躁狂（）、躁狂（3.5%）、攻击）、攻击（20%）、漫游（）、漫游（19%）、情感淡漠（）、情感淡漠（41%）。）。l美国近年来的一项人口调查样本中发现：美国近年来的一项人口调查样本中发现：AD人群中，人群中，61%并发精神障碍，其中主要是情感淡漠（并发精神障碍，其中主要是情感淡漠（28%）、）、抑郁（抑郁（24%）和激动（）和激动（24%），与无痴呆的），与无痴呆的65岁以上岁
20、以上的老年人相比，的老年人相比，AD人群中的上述症状的出现率高达人群中的上述症状的出现率高达34倍。倍。lAD患者还累及家人的情绪，造成监护人的郁闷、自卑患者还累及家人的情绪，造成监护人的郁闷、自卑和体乏，以及严重的经济负担。和体乏，以及严重的经济负担。l美国社会现时为此年支出美国社会现时为此年支出10亿美元，预计到亿美元，预计到2020年的年的支出将增多支出将增多2倍。倍。l（二（二）AD中的抑郁中的抑郁lAD患者中抑郁极为多见。患者中抑郁极为多见。l美国犹他州某地的人群调查资料：约美国犹他州某地的人群调查资料：约20%的的AD患者中在过去一个月中患有恶劣心境，另患者中在过去一个月中患有恶劣
21、心境，另有有20%表现为很可能是抑郁表现形式的情绪与表现为很可能是抑郁表现形式的情绪与激惹。激惹。l该地的各临床单位调查发现：该地的各临床单位调查发现：AD患者中，重患者中，重度抑郁发作者为度抑郁发作者为2025%，另有，另有2030%有轻度有轻度抑郁症状群。此外，在长期照料抑郁症状群。此外，在长期照料AD患者人群患者人群中发现抑郁的一年发生率至少为中发现抑郁的一年发生率至少为6%或更高。或更高。lAD中发生抑郁的危险因素（中发生抑郁的危险因素（Lyketsos等人，等人，1996）：）：l常见者为一级亲属中的阳性情感障碍的家族史；常见者为一级亲属中的阳性情感障碍的家族史；其次是本人的既往抑郁
22、症病史、女性、早发的其次是本人的既往抑郁症病史、女性、早发的AD史。史。lAD中抑郁状态的自然病程：中抑郁状态的自然病程：l尚无定论，但抑郁往往是尚无定论，但抑郁往往是AD中的一个症状；中的一个症状；l流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者中常有流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者中常有情感症状，而在重度痴呆中则少见（可能是在情感症状，而在重度痴呆中则少见（可能是在重度重度AD中的情感症状难以识别的缘故）。中的情感症状难以识别的缘故）。l有有3040%抑郁症状时常在抑郁症状时常在AD病程中时起时伏病程中时起时伏（可长达（可长达6个月）。个月）。l抑郁症状影响抑郁症状影响AD发展后果的重要性：发展后果
23、的重要性：l既往对此估计不足，加重了认知障碍以及自杀几率增既往对此估计不足，加重了认知障碍以及自杀几率增加。加。lAD中出现的抑郁状态是可以治疗的，其治疗效果对逆中出现的抑郁状态是可以治疗的，其治疗效果对逆转转AD的发展后果有影响（这里是指发展后果，而非指的发展后果有影响（这里是指发展后果，而非指AD病程的发展），至少对减少病程的发展），至少对减少AD的附加残废程度和的附加残废程度和生活质量是有所帮助的。生活质量是有所帮助的。l伴随抑郁者的攻击性越重，越容易被从一般生活照顾伴随抑郁者的攻击性越重，越容易被从一般生活照顾性疗养机构中除名而转入护理之家，从而给监护人加性疗养机构中除名而转入护理之家
24、，从而给监护人加大负担。大负担。lAD病中抑郁的病因和病理生理：病中抑郁的病因和病理生理：l至今尚未明确，有些资料称：至今尚未明确，有些资料称：AD的神经病理的神经病理特征对产生抑郁有所影响。特征对产生抑郁有所影响。l据尸检发现：据尸检发现：AD患者蓝斑区存在去甲肾上腺患者蓝斑区存在去甲肾上腺素能细胞选择性缺失；素能细胞选择性缺失；AD伴抑郁者产生背侧伴抑郁者产生背侧腹盖腹盖5-HT能神经核丧失，提示能神经核丧失，提示AD中发生抑郁中发生抑郁涉及到相关的神经递质系统变化。涉及到相关的神经递质系统变化。l（三）（三）AD中抑郁的治疗中抑郁的治疗l相关的研究工作进行得很少。美国国立精神研相关的研究
25、工作进行得很少。美国国立精神研究院（究院（NIMH）曾召开会议，就曾召开会议，就AD中抑郁症中抑郁症（NIMH-dAD）设立了首选研究课题。有关该设立了首选研究课题。有关该课题中的治疗方面的背景资料简介如下：课题中的治疗方面的背景资料简介如下：l可选择的治疗措施：药物治疗，行为治疗，监可选择的治疗措施：药物治疗，行为治疗，监护人的干预，电休克治疗等，但仍缺乏系统而护人的干预，电休克治疗等，但仍缺乏系统而有对照的科研总结资料，以利于有针对性地选有对照的科研总结资料，以利于有针对性地选择上述治疗措施。择上述治疗措施。l事实上，回顾几项研究中发现：事实上，回顾几项研究中发现：1.对治疗者的对治疗者的
26、选择上缺乏可对比的一致性标准。选择上缺乏可对比的一致性标准。在痴呆方在痴呆方面：有的治疗组成员仅仅是认知缺损的老人伴面：有的治疗组成员仅仅是认知缺损的老人伴抑郁，有的则是痴呆或抑郁，有的则是痴呆或ADAD者；在抑郁方面：者；在抑郁方面：有的选择轻性抑郁症，有的选择重度抑郁症者。有的选择轻性抑郁症，有的选择重度抑郁症者。l2.2.研究组的样本量小，大多仅几十例，治疗的研究组的样本量小，大多仅几十例，治疗的观察期变动也很大，一般为治疗观察期变动也很大，一般为治疗6-86-8周的短期周的短期观察。观察。l抗抑郁药与电休克（抗抑郁药与电休克（ECTECT）治疗（治疗（ConstantineConsta
27、ntine等人等人20022002）。由不同作者所提供的）。由不同作者所提供的8 8份不同类份不同类别的抗抑郁药治疗效能的对照研究报告，其结别的抗抑郁药治疗效能的对照研究报告，其结果是矛盾的，不能得出明确的结论。果是矛盾的，不能得出明确的结论。l1.1.疗效疗效l其中其中4 4份报告提出抗抑郁药对份报告提出抗抑郁药对ADAD中的抑郁有效中的抑郁有效（4/84/8）：抗抑郁药治疗中有）：抗抑郁药治疗中有50-75%50-75%症状改善，症状改善，用标准抑郁评定量表衡量减分率可达用标准抑郁评定量表衡量减分率可达30-60%30-60%。l多数报告有实质性安慰剂效果，并认为可能与多数报告有实质性安慰
28、剂效果，并认为可能与痴呆中伴随抑郁者病情处于复发痴呆中伴随抑郁者病情处于复发-缓解的变动缓解的变动状态有关，也许与监护人心情影响评定结果有状态有关，也许与监护人心情影响评定结果有关。关。lSSRISSRI、MAOIMAOI、TCATCA对痴呆伴重度抑郁症基本上对痴呆伴重度抑郁症基本上均有效，但这三类抗抑郁药中的不同种别的疗均有效，但这三类抗抑郁药中的不同种别的疗效则有待进一步的观察；效则有待进一步的观察；l对对ADAD或其他痴呆伴随的轻度抑郁，抗抑郁药的或其他痴呆伴随的轻度抑郁，抗抑郁药的疗效则未能明确，这可能是轻度抑郁的症状与疗效则未能明确，这可能是轻度抑郁的症状与痴呆者的情感淡漠症状在临床
29、上难以区分有痴呆者的情感淡漠症状在临床上难以区分有关；、关；、l对于血管性痴呆、非对于血管性痴呆、非ADAD及路易体痴呆中伴抑郁及路易体痴呆中伴抑郁的治疗，缺乏特异性资料。的治疗，缺乏特异性资料。l行为干预。行为干预。l研究工作不多。研究工作不多。l不多的研究工作使人们大体上获得这样的印象：不多的研究工作使人们大体上获得这样的印象：l对对ADAD合并轻度抑郁或监护人处境郁闷时是有些疗效的。合并轻度抑郁或监护人处境郁闷时是有些疗效的。l在行为干预中，以下两种措施卓有成效，一种是安排在行为干预中，以下两种措施卓有成效，一种是安排以使之愉快的活动，另一种是帮助监护人以解决问题以使之愉快的活动，另一种
30、是帮助监护人以解决问题的办法（的办法（TerietTeriet等，等，19971997）。）。l本法的研究案例缺乏与其他疗法的对比资料。本法的研究案例缺乏与其他疗法的对比资料。l本法的最大优点是安全。本法的最大优点是安全。l长期治疗问题长期治疗问题l行为干预疗法应维持一个长时期。行为干预疗法应维持一个长时期。l抗抑郁药治疗：在抑郁消除后至少应维持几个月之久抗抑郁药治疗：在抑郁消除后至少应维持几个月之久（一般认为应维持治疗（一般认为应维持治疗6 6个月）药物剂量原则上不变动；个月）药物剂量原则上不变动；l在在6 6个月的维持治疗后，经与患者及其家属、监护人深个月的维持治疗后，经与患者及其家属、监
31、护人深入交谈了解病情后再作出剂量调整的决定；入交谈了解病情后再作出剂量调整的决定；l是否停药，必须慎重，应在随访观察剂量调整后的状是否停药，必须慎重，应在随访观察剂量调整后的状况才能作出决定，同时应注意防止停药后抑郁病情的况才能作出决定，同时应注意防止停药后抑郁病情的可能复发；可能复发；l如有复发（抑郁），则应重新进行药物治疗，并进行如有复发（抑郁），则应重新进行药物治疗，并进行更长时期的维持治疗。更长时期的维持治疗。l2.2.安全性安全性l若使用剂量得当、并对老年个体的剂量调整适宜，抗若使用剂量得当、并对老年个体的剂量调整适宜，抗抑郁药治疗抑郁药治疗ADAD中的抑郁是安全的；中的抑郁是安全的
32、；l各类抗抑郁药的安全性相差无几，但痴呆患者对各类抗抑郁药的安全性相差无几，但痴呆患者对TCATCA的的耐受性远不如耐受性远不如SSRISSRI。l电休克（电休克（ECTECT）治疗的安全评估仍不充分。从总体上讲，治疗的安全评估仍不充分。从总体上讲，临床医生认为在审慎地应用下，临床医生认为在审慎地应用下，ECTECT是可接受的治疗方是可接受的治疗方法。曾设想法。曾设想ECTECT治疗后回使谵妄的发生率很高和认知功治疗后回使谵妄的发生率很高和认知功能进一步受损，然而却发现患者的认知功能得到改善，能进一步受损，然而却发现患者的认知功能得到改善，谵妄的发生率并未增加。谵妄的发生率并未增加。l有待深入
33、研究的问题有待深入研究的问题l关键问题：关键问题：ADAD中抑郁的概念性问题中抑郁的概念性问题l A.A.ADAD中抑郁程度轻、中、重的界定；中抑郁程度轻、中、重的界定；l B.B.疗效评定的量化指标。疗效评定的量化指标。l哪些症状表现适合药物治疗？哪些症状表现适合药物治疗？l在什么状态下开展药物治疗？在什么状态下开展药物治疗？l不同抗抑郁药适用性的选择条件是什么？目不同抗抑郁药适用性的选择条件是什么？目前是否有哪一种药物最有效？前是否有哪一种药物最有效？l在什么状况下需药物和非药物干预并用？在什么状况下需药物和非药物干预并用？l如何识别（方法、步骤、标志）抑郁发作高如何识别（方法、步骤、标志
34、）抑郁发作高危险度的危险度的ADAD患者？患者？l对于其他痴呆（血管性、路易体、额颞叶等对于其他痴呆（血管性、路易体、额颞叶等痴呆）患者并发的抑郁诊治。痴呆）患者并发的抑郁诊治。l引言引言l抑郁症是癫痫中最常见的共患精神问题。其确抑郁症是癫痫中最常见的共患精神问题。其确切的发病率和患病率尚无确切资料，这是因为：切的发病率和患病率尚无确切资料，这是因为：l不同的研究采用不同的方法和抽样人群；不同的研究采用不同的方法和抽样人群；l患者与家属未能提供抑郁症的症状；患者与家属未能提供抑郁症的症状；l临床医生的漏诊。临床医生的漏诊。l目前有以下的共同认识：目前有以下的共同认识：l 癫痫患者抑郁症的患病率
35、比配对的健康人群癫痫患者抑郁症的患病率比配对的健康人群更高；更高；l 在反复发作的癫痫患者中，抑郁症的患病率在反复发作的癫痫患者中，抑郁症的患病率为为2055%；l 在控制良好的癫痫患者中，抑郁症的患病率在控制良好的癫痫患者中，抑郁症的患病率为为39%；l 癫痫患者中，抑郁症的患病率无性别差异癫痫患者中，抑郁症的患病率无性别差异；l癫痫患者所共患的抑郁症往往有不少躁狂抑癫痫患者所共患的抑郁症往往有不少躁狂抑郁症状。然而通常认为癫痫者罕见有躁狂症状。郁症状。然而通常认为癫痫者罕见有躁狂症状。l癫痫患者与神经系统的其他疾病（创伤性脑癫痫患者与神经系统的其他疾病（创伤性脑损伤、神经肌肉病、多发性硬化
36、等）患者相比，损伤、神经肌肉病、多发性硬化等）患者相比，抑郁症的发病率大致相同；抑郁症的发病率大致相同；l在癫痫患者的死因中，自杀是具有最高的标在癫痫患者的死因中，自杀是具有最高的标准死亡率（准死亡率（SMR）之一；之一；l癫痫患者的自杀率比普通人群高癫痫患者的自杀率比普通人群高10倍。倍。l癫痫与抑郁的关系癫痫与抑郁的关系l瑞典、美国、冰岛近年发表的三项人群对照研瑞典、美国、冰岛近年发表的三项人群对照研究提示：癫痫与抑郁之间可能存在双向关系。究提示：癫痫与抑郁之间可能存在双向关系。l瑞典报告：成年起病诊断为癫痫的群体病例对瑞典报告：成年起病诊断为癫痫的群体病例对照研究发现，患者组的抑郁发作史
37、比正常对照照研究发现，患者组的抑郁发作史比正常对照组高出组高出6倍；当侧重分析癫痫部分发作的患者倍；当侧重分析癫痫部分发作的患者组，则高出组，则高出17倍。倍。l美国报告：关于美国报告：关于55岁新发癫痫之发病率的人岁新发癫痫之发病率的人群对照研究发现：与对照人群相比，癫痫患者群对照研究发现：与对照人群相比，癫痫患者在首发之前曾有抑郁发作史者要高出在首发之前曾有抑郁发作史者要高出3.7倍（在倍（在控制抑郁症的药物治疗条件下）；患者组重度控制抑郁症的药物治疗条件下）；患者组重度抑郁的发作与第一次癫痫发作的时间很相近抑郁的发作与第一次癫痫发作的时间很相近（推测这两种共病的发作都与颞叶密切相关，（推
38、测这两种共病的发作都与颞叶密切相关，而抑郁的发作可能促使癫痫的发生）。而抑郁的发作可能促使癫痫的发生）。l冰岛的报告：在年龄和性别配对的对比组研究发现，冰岛的报告：在年龄和性别配对的对比组研究发现，癫痫患儿的抑郁症比对照组高癫痫患儿的抑郁症比对照组高4倍。倍。l癫痫与抑郁症的高共病率可能起因于两种疾病有着共癫痫与抑郁症的高共病率可能起因于两种疾病有着共同发病机制：据单胺类假说，同发病机制：据单胺类假说，5-HT能和去甲肾上腺素能和去甲肾上腺素（NE）能功能低下是抑郁症的核心病理机制，抗抑郁能功能低下是抑郁症的核心病理机制，抗抑郁药药70%的有效性证实了这种假说具有一定的合理性。的有效性证实了这
39、种假说具有一定的合理性。同理，某些癫痫的动物模型显示这些神经递质功能低同理，某些癫痫的动物模型显示这些神经递质功能低下对癫痫病灶的点燃过程起着促进作用，可加剧癫痫下对癫痫病灶的点燃过程起着促进作用，可加剧癫痫发作的严重度和易感性。因此，似乎可以认为发作的严重度和易感性。因此，似乎可以认为5-HT和和NE的平行变化可能在抑郁症和癫痫的病理生理中发挥的平行变化可能在抑郁症和癫痫的病理生理中发挥了作用。了作用。l临床证据（一些缺少对照研究的报道）：临床证据（一些缺少对照研究的报道）：l丙咪嗪能抑制失神样和肌阵挛样的癫痫发作；丙咪嗪能抑制失神样和肌阵挛样的癫痫发作；l服用多塞平、曲唑酮、地昔帕明的患者
40、，其癫服用多塞平、曲唑酮、地昔帕明的患者，其癫痫发作频率下降；痫发作频率下降；l在一项开放研究中，使用氟西汀后，抽搐发作在一项开放研究中，使用氟西汀后，抽搐发作的频率也会降低。的频率也会降低。l癫痫中抑郁症的多种面貌癫痫中抑郁症的多种面貌l癫痫中的抑郁障碍可依据精神症状与抽搐发作的时间癫痫中的抑郁障碍可依据精神症状与抽搐发作的时间关系分为：关系分为：l发作时发作时抑郁症状是癫痫发作的临床表现；抑郁症状是癫痫发作的临床表现；l围发作围发作抑郁症状见于癫痫发作之前和抑郁症状见于癫痫发作之前和/或之后；或之后；l发作间发作间抑郁症状独立于癫痫发作。这是最常被抑郁症状独立于癫痫发作。这是最常被“认识到
41、认识到”的情感障碍类型，可表现为重性抑郁、双的情感障碍类型，可表现为重性抑郁、双相障碍、心境恶劣和轻性抑郁。相障碍、心境恶劣和轻性抑郁。l值得指出的是：有相当比例的患者表现出不典值得指出的是：有相当比例的患者表现出不典型的临床症状，不符合型的临床症状，不符合DSM-分类标准，从分类标准，从而提示癫痫患者的抑郁症与非癫痫患者的抑郁而提示癫痫患者的抑郁症与非癫痫患者的抑郁症可能是有区别的。症可能是有区别的。l抑郁不仅仅是对癫痫的反应过程抑郁不仅仅是对癫痫的反应过程l在顽固性癫痫患者中，抑郁症状是影响他们生在顽固性癫痫患者中，抑郁症状是影响他们生活质量最主要的变量，甚至超过癫痫发作的频活质量最主要的
42、变量，甚至超过癫痫发作的频率和严重程度的影响（率和严重程度的影响（Gilliam对对194例难治性例难治性部分发作性癫痫成年患者生活质量的调查结部分发作性癫痫成年患者生活质量的调查结论）。论）。l癫痫中抑郁症的治疗癫痫中抑郁症的治疗l这是一块这是一块“尚未开垦的领域尚未开垦的领域”。l对其的治疗是基于一种未经验证的假说对其的治疗是基于一种未经验证的假说共患抑郁共患抑郁症和癫痫的患者对抗抑郁药的反应应该与无癫痫的抑症和癫痫的患者对抗抑郁药的反应应该与无癫痫的抑郁症患者是一样的。郁症患者是一样的。l然而，对此开展药物治疗必须谨慎，因为数种抗抑郁然而，对此开展药物治疗必须谨慎，因为数种抗抑郁药有诱发
43、癫痫的作用。药有诱发癫痫的作用。l在抗抑郁药物治疗前，应首先排除因治疗癫痫的药物在抗抑郁药物治疗前，应首先排除因治疗癫痫的药物量改变而导致抑郁发作的药源性病因，此时可用量改变而导致抑郁发作的药源性病因，此时可用SSRI来治疗抑郁发作。来治疗抑郁发作。抑郁是帕金森病（PD）伴发的常见病，发生率约为20%45%（不同调查资料的结果数据差异较大）n病因 l在PD患者中，伴发抑郁的比例甚高，然而，人们对其机制知之甚少l有一种观点认为抑郁的发生与神经化学改变有关抑郁的发生与神经化学改变有关，并认为抑郁是PD的症状之一，是PD患者神经生理障碍的一种突出表现l有的学者提出与PD病程相关的抑郁发生率是互为相关
44、的，即在PD早期有一个抑郁发生的高峰期（反应性抑郁），随着疾病的进展，后期又出现另一个高峰l国内一项研究（赵康仁，2003）认为，PD症状的严重性与发生抑郁的严重程度呈正相关l另一种观点提出质疑另一种观点提出质疑，为什么PD患者中有的伴发抑郁，而有的却不伴发抑郁l抑郁与PD疾病严重程度、病程、特异症状间并不存在确切的关系l临床上还发现，PD所伴发的抑郁并不能随着PD的有效药物治疗或功能神经外科手术治疗而缓解l另一种观点认为：个人和社会因素、患者对疾病（个人和社会因素、患者对疾病（PD）的反）的反应，在应，在PD所伴发的抑郁中起着重要的作用所伴发的抑郁中起着重要的作用。然而，PD所致残疾和个人、
45、社会因素仅能解释近50%的抑郁分值差异 病因模型研究l依据世界卫生组织所推荐的一种用于评估慢性病对患者评估慢性病对患者生活造成损害的模型生活造成损害的模型，对以人群为基础的124例PD患者（97人寄回了调查表）样本，调查了可能促发抑郁的因素l调查样本的平均年龄73岁，平均病程5.8年，平均发病年龄67.6岁lHoehn Yahr疾病严重度量表平均评分2.4分，明苏尼达精神状态测验表（MMSE）平均为27.5分，帕金森病特异性的生活质量问卷（PDQ-39）平均得分为30分 lBeck抑郁量表（抑郁量表（BDI）平均评分为）平均评分为12分，分，35人（人（36.1%）为轻度抑郁（为轻度抑郁（BD
46、I为为917分），分），10人（人（10.3%）为中度抑）为中度抑郁（郁（BDI为为1823分），分），9人（人（9.3%）为重度抑郁（）为重度抑郁（BDI为为24分以上）分以上）l以逐步多元回归计算，评估了抑郁和帕金森病的运动及非以逐步多元回归计算，评估了抑郁和帕金森病的运动及非运动性症状的关系，与相关残疾的关系、与患者自觉生活运动性症状的关系，与相关残疾的关系、与患者自觉生活障碍的关系障碍的关系 l抑郁与患者及疾病特点的关系抑郁与患者及疾病特点的关系u 病情越重，抑郁评分越高u 抑郁高评分与PD以下疾病特点关系密切（正相关）：反映最近健康衰退及发生跌交、少动强直亚型、姿位平衡障碍、认知功能
47、受损、自述幻想、有僵硬感、灵巧性及语言功能受损u 年龄（包括起病年龄）、性别、震颤、自觉运动障碍、波动现象、左旋多巴效应对抑郁评分影响不大l抑郁与残疾的关系：残疾越重，抑郁亦越重抑郁与残疾的关系：残疾越重，抑郁亦越重l抑郁与健康状况自评的关系抑郁与健康状况自评的关系 抑郁评分与认知损害的主观感觉的联系最密切，与生活质量（日常活动、疼痛、交流等）的相关性次之，与社会支持减分的相关性较弱 lPD伴发抑郁的预测因素伴发抑郁的预测因素uPD疾病的损害程度（疾病严重度和自觉近期健康衰退）可解释抑郁评分差异的28%。u残疾：残疾：u由医生评定的，可解释抑郁评分差异的34%，单由患者评分的，可解释抑郁评分差
48、异的51%。u生活质量：生活质量：u主观认知损害和耻辱感可预测抑郁评分差异的53%结论：结论：lPD伴发的抑郁是多因素作用的结果，抑郁与患者主诉的障碍有很强的联系，而与疾病的严重度联系较小，从而支持了“抑郁至少部分是疾病对个抑郁至少部分是疾病对个体生活质量冲击引起的反应体生活质量冲击引起的反应”的这一观点 PD中伴发抑郁的诊断和评估量表应用 l抑郁的抑郁的“身体语言身体语言”与与PD近似，其中包括运动缓慢、思近似，其中包括运动缓慢、思维迟缓、睡眠和食欲紊乱、兴趣和注意力下降、性欲减退维迟缓、睡眠和食欲紊乱、兴趣和注意力下降、性欲减退l它们之间最大的症状区别在于抑郁缺乏明显的情感反应，它们之间最
49、大的症状区别在于抑郁缺乏明显的情感反应，而而PD的情感反应良好的情感反应良好l以下症状有助于确认以下症状有助于确认PD所伴发的抑郁：昼夜变化的心境所伴发的抑郁：昼夜变化的心境低落（持续两周以上）、早醒、悲观、自杀意念、功能短低落（持续两周以上）、早醒、悲观、自杀意念、功能短期内恶化期内恶化 l临床使用的评估量表首推临床使用的评估量表首推BDI，因其被有效，因其被有效地广泛应用，能对抑郁程度定量，其有效性地广泛应用，能对抑郁程度定量，其有效性和内部一致性使和内部一致性使PD患者和对照组具有可比患者和对照组具有可比性；还有蒙哥马利性；还有蒙哥马利-艾斯伯格抑郁评定量表艾斯伯格抑郁评定量表（MADR
50、S）、汉密尔顿抑郁评定量表）、汉密尔顿抑郁评定量表（HAM-D）也有较好的适用性）也有较好的适用性 PD中伴发抑郁的药物治疗 PD中所伴发抑郁应得到相对独立性的同时给中所伴发抑郁应得到相对独立性的同时给予药物治疗。选则予药物治疗。选则SSRI，注意事项见前述，另，注意事项见前述，另外，近期有报道服用阿司匹林的患者加服外，近期有报道服用阿司匹林的患者加服SSRI后有增加消化道出血的风险后有增加消化道出血的风险 头痛是内科和神经科常见疾病，种类繁多，对其的处理头痛是内科和神经科常见疾病，种类繁多，对其的处理是临床上的常见问题。抑郁是头痛病人的常见症状，是临床上的常见问题。抑郁是头痛病人的常见症状，
