1、2022年10月16日星期日重症感染诊断要点及抗重症感染诊断要点及抗生素治疗策略生素治疗策略 一、一、感染诊断要点感染诊断要点急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染1.判断是否为或合并感染：判断是否为或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、Crit Care Med 2010;38:457463PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标 PCT 的参考值说明的参考值说明正常人正常人（基本没有细菌感染基本没有细菌感染）轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或或病病毒感染
2、、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症很大可能为全身细菌感染很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为但应排除是否为出生出生4848小时内的新生儿小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克手术、重度心源性休克等临床状态和等临床状态和小细胞肺癌小细胞肺癌等疾病等疾病；或；或继发于细菌之上的真菌感染继发于细菌之上的真菌感染全身细菌感染全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症或脓毒性休克严重脓毒症或脓毒性休克不鼓励应用抗生素不鼓励应用抗生素建议应用抗生素建议应用抗生
3、素 强烈建议强烈建议应用抗生素应用抗生素其下降其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素时，强烈建议停用抗生素Lancet 2010;375:463-74细菌感染时炎症指标的综合考虑细菌感染时炎症指标的综合考虑Journal of Infection,2010:60,409-416 MRSA感染的标记物？感染的标记物？nBaclite MRSA 快速诊断试剂快速诊断试剂nOxoid Brilliance MRSA Agar2.判断是何病原菌感染判断是何病原菌感染lWBC 总数正常，总数正常，N%正常，正常，CRP 正常，高热正常，高热 病毒
4、病毒lWBC 总数正常，总数正常，N%正常，正常，CRP 较高，发热较高，发热 非典型非典型lWBC 总数很高总数很高/低，低，N%较高，高热较高，高热 阳性菌阳性菌lWBC 总数不很高，总数不很高，N%很高，发热畏寒很高，发热畏寒 阴性菌阴性菌lWBC 总数较高，发热明显，总数较高，发热明显，ERS 相对不高相对不高 肠杆菌肠杆菌lWBC 总数正常，总数正常，N%较高，不发热，较高，不发热，ERS 高高 非发酵菌非发酵菌lCRP 高高局部细菌感染局部细菌感染lPCT 高高 细菌感染引起全身反应细菌感染引起全身反应l 肺炎时判断是何病原菌感染肺炎时判断是何病原菌感染（美国Cunha BA.)(
5、Med Clin North Am 2001:85(1):43 临床肺炎临床肺炎（X X线确认）线确认）无肺外表现无肺外表现 肺外表现肺外表现 典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎 动物接触史动物接触史肺炎链球菌肺炎链球菌流感杆菌流感杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌A A组链球菌组链球菌吸入性肺炎吸入性肺炎肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌军团菌鹦鹉热鹦鹉热Q Q热热土拉菌土拉菌相对缓脉相对缓脉相对缓脉相对缓脉支原体支原体肺炎衣原体肺炎衣原体 军团菌军团菌土拉菌土拉菌病（兔病（兔咬热）咬热）鹦鹉热鹦鹉热Q Q热热（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定
6、因素感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素不需覆盖铜绿假单胞菌者不需覆盖铜绿假单胞菌者皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染）皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染）社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染社区获得性细菌性脑膜炎社区获得性细菌性脑膜炎需覆盖铜绿假单胞菌者需覆盖铜绿假单胞菌者呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎粒缺发热粒缺发热大部分不能明确病因的危重感染大部分不能明确病因的危重感染IDSA 描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌3.判断是否为耐药菌感染判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子耐药菌感染主要危险因子以前以前 90
7、天内使用过抗菌药物天内使用过抗菌药物 65岁岁来院时在其他医院已住院来院时在其他医院已住院 5天或已是术后患者天或已是术后患者体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）与医院有着与医院有着“千丝万缕千丝万缕”关系的复杂患者关系的复杂患者免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）4.4.判断病情的严重程度判断病情的严重程度脏器与全身脏器与全身病种重：病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等血行感染、骨
8、髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重病种重 +程度重程度重极危重极危重临床常用评估肺炎患者病情的评分标准临床常用评估肺炎患者病情的评分标准评分标准评分标准PSICURBCURB-65年代年代199719962003主要内容主要内容20个临床及实验室指标分为个临床及实验室指标分为5个风险等级个风险等级分为轻度，中度，重症分为轻度，中度，重症 4项临床易于观察的评价项临床易于观察的评价指标指标,包括意识，尿素，呼包括意识，尿素，呼吸频率，血压吸频率，血压在在CUBR基础上添加基础上添加“年龄年龄65
9、岁作为第岁作为第5项评项评价标准价标准”优点优点可很好的区分患者应接受门可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗诊治疗还是住院治疗 易于执行易于执行 简单易行简单易行 联合使用联合使用PSI与与CUBR-65评价标准的优势评价标准的优势 社区医院或门急诊医生可采用社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估评价标准快速评估CAP患者病情患者病情 有条件的情况下，可参考有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（1 1）低血压状态：低血压状态：BP 90mmHg
10、，MAP 40mmHg；心排指数（；心排指数（CI）58.3 Ls-1m-1或皮肤花斑；或皮肤花斑；低氧血症：低氧血症：氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）3mmol/L；急性少尿：急性少尿：尿量尿量0.5 mlkg-1h-1，持续持续2小时以上小时以上血肌酐增加：血肌酐增加：44.2 mol/L（0.5mg/dl）器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（2 2）高胆红素血症：高胆红素血症：总胆红素总胆红素 70mol/L（4mg/dl）血小板减少和凝血普：血小板减少和凝血普：60秒或国际标准化比值（秒或国际标准化比值（INR）1.5腹胀：腹胀：肠鸣音减少，持续时间肠鸣音减少，持续时间24h意
11、识状态之格拉斯哥评分（意识状态之格拉斯哥评分（GCS）：14分分 PCT 水平与水平与 CAP 患者严重程度正相关患者严重程度正相关PCT 与与 CURB-65 评分相关性高，随评分升高而增加评分相关性高，随评分升高而增加Schuetz P et al.Virulence.2010 Mar-Apr;1(2):88-92.Crit Care Med 2008;36Suppl.:S17S27BNP与与NT-proBNP可用于感染严重度的评估可用于感染严重度的评估心率、神智、尿量、血压心率、神智、尿量、血压Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72 2011年急诊成人
12、社区获得性肺炎诊治专家共识 满足满足一条一条主要标准或满足主要标准或满足三条三条次要标准次要标准符合重症肺炎诊断标准，建议患者符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗治疗 重症社区获得性肺炎（重症社区获得性肺炎（SCAP）诊断标准诊断标准 重症医院获得性肺炎（重症医院获得性肺炎（SHAP）缺少前瞻性研究，参考缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有；所有VAP都是都是SHAPCurrent Infectious Disease Reports2009，11（5）：349-356老年患者老年患者神智不清神智不清手术后手术后免疫功能低下免疫功能低下恶液质恶液质肺炎肺炎重症肺炎重症肺炎重症肺炎重症肺炎：重
13、点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响；：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响；危重症患者肺炎危重症患者肺炎：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺 炎的影响；炎的影响；多重耐药菌肺炎多重耐药菌肺炎：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果，：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果，如果选择不当其病死率往往较高。如果选择不当其病死率往往较高。都是重症感染需要全面考虑的重要侧面都是重症感染需要全面考虑的重要侧面 肺炎严重度的遗传易感性肺炎严重度的遗传易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65岁没有伴发病岁没有伴发病的病人
14、；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同有的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人却有许多不同的临床表现人却有许多不同的临床表现与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为4类：抗原类：抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对特在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和治疗手段出现防和治疗手段出现还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能
15、意还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象义，寻找真正与临床相关的多态现象 Waterer GW Clin Chest Med 2005;26:29免疫易感性在重症感染进程中起重要作用免疫易感性在重症感染进程中起重要作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱特异性免疫功能非减损特异性免疫功能非减损非特异性免疫系统激活和失控非特异性免疫系统激活和失控5.5.抗生素的选择抗生素的选择
16、一般可根据有一般可根据有关指南来选择关指南来选择 二、重症感染抗生素治疗策略二、重症感染抗生素治疗策略1.争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间 起始充分的治疗（起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）l l 对患者可能病原菌的广覆盖对患者可能病原菌的广覆盖l l起始的及时性起始的及时性 起始适当治疗的延误起始适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌未能覆盖致病责任菌 不充分治疗不充分治疗Inadequate Therapy 使用最少数目的抗生素来使用最少数目的抗生素来经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌 More is better Less is m
17、orel l正确的给药途径：静脉正确的给药途径：静脉l l正确的剂量正确的剂量 足量：前负荷剂量足量：前负荷剂量 适量：维持剂量适量：维持剂量l l正确的给药间隔正确的给药间隔l l正确的停药时间正确的停药时间 2.正确的给药方法正确的给药方法Cmax 峰浓度峰浓度Cmin 谷浓度谷浓度t1/2 半衰期半衰期V (or VD)分布容积分布容积AUC 曲线下面积曲线下面积Cl 清除率清除率蛋白结合蛋白结合与抗生素相关的重要药代动力学参数与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群正常人群分布容积增加分布容积增加心输出量增加心输出量增加肝、肾血流增加肝、肾血流增加血清蛋白水平降低血清蛋白水平降低清除增
18、加清除增加ICUs特有的肾脏替代治疗特有的肾脏替代治疗重症患者重症患者 ICU 患者脓毒症时不同患者脓毒症时不同-内酰胺抗生素内酰胺抗生素 Vd 的变化的变化Joao Goncalves-Pereira,et al.Critical Care 2011,15:R206 空心圈：健康自愿者空心圈：健康自愿者的的Vd；实心方块：；实心方块：57项研究的项研究的Vd平均值；平均值；实线：实线：57项研究项研究Vd的的平均值分布范围平均值分布范围l l在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生 素的释放减少，目标位点出现素的释放减少，目标位
19、点出现抗生素的亚治疗浓度抗生素的亚治疗浓度l l在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加，在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加，水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量 分泌和排除增加，药物的分泌和排除增加，药物的 T1/2 明显减少明显减少l l在脓毒症的开始阶段，在脓毒症的开始阶段，Vd 和和CL 通常增加通常增加，抗生素剂量必须，抗生素剂量必须 调整调整l l通过对危重患者，包括通过对危重患者，包括 MODS 的的b lactam抗生素的治疗监抗生素的治疗监 控（控（TDM）发现：在治疗的开始阶段，）
20、发现：在治疗的开始阶段，70%的患者没有达的患者没有达 到适当的抗生素治疗浓度，到适当的抗生素治疗浓度，50.4%的患者需要增加剂量，的患者需要增加剂量，23.7%需要减少需要减少Roberts JA,et al.Int J Antimicrob Agents.2010;36:332-339重症感染抗生素的最初负荷剂量重症感染抗生素的最初负荷剂量最初最初 24h 首次剂量首次剂量-负荷剂量（负荷剂量（LD）单独依赖于药物的）单独依赖于药物的 Vd，LD=VdCt（目标药物浓度），与肝、肾功能无关，（目标药物浓度），与肝、肾功能无关，应该高应该高于常规的标准剂量于常规的标准剂量；出现稀释效应或第
21、三间隙现象：毛细血管渗漏和液体复苏，出现稀释效应或第三间隙现象：毛细血管渗漏和液体复苏，使细胞外液容积扩大，扩大了抗生素的使细胞外液容积扩大，扩大了抗生素的 Vd 和和 CL，出现稀释出现稀释效应或第三间隙现象效应或第三间隙现象，当使用标准抗生素，当使用标准抗生素 LD 时，时，Ct可能被可能被减少；减少；对水溶性抗生素有较大的影响：对水溶性抗生素有较大的影响：-lactams、glycopeptides、aminoglycosidesTulien Textoris,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28:318-324Thiago Lisboa et al.Rev
22、Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-12410大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不必要地延长抗菌治疗时间MODS 时特殊抗生素时特殊抗生素 LD 和和 MD 的剂量推荐的剂量推荐Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318
23、-324时间依赖性抗生素的最新用法时间依赖性抗生素的最新用法-两步点滴法两步点滴法 时间依赖性抗生素在时间依赖性抗生素在 RICU 重症感染患者的使用方法：重症感染患者的使用方法：每每 6-8 小时用药一次；小时用药一次；每次用药时每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半剂量则在剂量则在2.5小时内以输液泵匀速泵入小时内以输液泵匀速泵入。两步法的优点两步法的优点 更有可能达成更有可能达成%TMIC、Cmax和缩短和缩短Tmax MIC=2、4、8g/ml时，有较高的最初杀菌率，优化杀菌潜能；时，有较高的最初杀菌率，优化杀菌潜
24、能；不增加抗生素单次使用剂量，经济。不增加抗生素单次使用剂量，经济。Jeurissen and Rutsaert Critical Care 2010;14:446肝肾功能受损时肝肾功能受损时重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导时间依赖型抗生素：时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数减剂量，不减次数浓度依赖型抗生素：浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量减次数，不减剂量Marta Ulldemolins et al.CHEST 2011;139:121
25、0 1220治疗治疗 72h 疗效评价疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析治疗无反应的分析 诊断是否正确？诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否合理？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？抗菌药物剂量、疗程是否合适？.临床事实临床事实最重要！最重要！升阶梯与病死率升阶梯与病死率降阶梯降阶梯(n=88)升阶梯升阶梯(n=61)不变不变(n=24
26、5)3050102040Kollef MH.Chest 2006;129:1210-1218 5.抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程ATS/IDSAATS/IDSA指南指南 常规的抗生素治疗时间为常规的抗生素治疗时间为7 7天天 铜绿假单胞菌治疗时间为铜绿假单胞菌治疗时间为14-2114-21天；天；VAPVAP患者在接受正确的抗生素治疗的患者在接受正确的抗生素治疗的6 6天内会出现明显的临床效果。天内会出现明显的临床效果。亚洲亚洲HAPHAP学组的共识学组的共识 初始经验治疗时间为初始经验治疗时间为7 71414天；天；如果证实存在如果证实存在 MDR MDR 病原体，治疗时间病原体，治疗时间可延
27、长至可延长至1414天天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗肺炎经验治疗+?有效有效无效无效 诊断正确诊断正确 诊断不正确诊断不正确 考虑：考虑：肺水肿肺水肿 宿主因素宿主因素 药物因素药物因素 致病原因素致病原因素 肺不张肺不张 气道阻塞气道阻塞 药物选择不当药物选择不当 耐药菌耐药菌 肺肿瘤肺肿瘤 无力咳嗽无力咳嗽 剂量、用法不当剂量、用法不当 分枝杆菌分枝杆菌 针对性针对性 非感染性肺非感染性肺 免疫低下免疫低下 依从性依从性
28、真菌真菌 治疗治疗 间质性疾病间质性疾病 混合感染混合感染 不良药物反应不良药物反应 病毒病毒 肺栓塞肺栓塞 脓胸脓胸 或相互作用或相互作用 其它病原菌其它病原菌 肺嗜酸性粒肺嗜酸性粒 迁徙性病灶迁徙性病灶 痰菌（痰菌（）深深 细胞浸润症细胞浸润症 部痰培养，改用与原部痰培养，改用与原 全身性疾病全身性疾病 抗菌药无明显交叉耐抗菌药无明显交叉耐 肺部表现肺部表现 药或不同抗菌谱的抗菌药药或不同抗菌谱的抗菌药 病原学结果病原学结果无反应肺炎无反应肺炎诊断错误诊断错误药物不能覆盖药物不能覆盖产生并发症产生并发症免疫功能损害免疫功能损害 三、多重耐药菌感染抗生素的选择三、多重耐药菌感染抗生素的选择
29、尽早经验性覆盖尽早经验性覆盖及时目标性治疗及时目标性治疗 重视个体化方案重视个体化方案关注群体化耐药关注群体化耐药 依据临床转归依据临床转归判别实验室意义判别实验室意义 “准确准确”就是最好的就是最好的“重拳重拳”药物种类药物特点 MRSA、MRSE、PRSA 主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量 本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药 临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少 主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌
30、亦具抗菌活性 主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎 组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好 本品为抑菌剂，抗菌谱广 单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSAVRE所致感染 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-4142011年年CHINET 15家医院家医院 24829 株肠杆菌科细菌耐药率（株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感亚胺培南亚胺培南4.84.892.39
31、2.3美罗培南美罗培南4.14.194.594.5厄他培南厄他培南6.16.185.085.0阿米卡星阿米卡星8.38.389.089.0磷霉素磷霉素8.68.689.389.3头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦10.310.373.173.1头孢他啶头孢他啶30.730.763.863.8头孢吡肟头孢吡肟22.722.769.869.8庆大霉素庆大霉素38.738.759.359.32.ESBLs阳性肠杆菌科阳性肠杆菌科 2011 年年 CHINET 15 家医院家医院 6981 株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（%）碳青霉烯类耐药碳青霉烯类耐药肠杆菌科（肠杆菌科（CRE）浙江省肺炎克雷伯
32、菌对碳青霉烯类耐药率浙江省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率 2001201056耐药菌株总菌株数3142302比例：比例：13.64%884915281914131311572012 年我院肺炎克雷伯菌耐药情况年我院肺炎克雷伯菌耐药情况CRE碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸最后的防线最后的防线幸运的是：大部分菌株仍保幸运的是：大部分菌株仍保持对碳青霉烯很高的敏感性持对碳青霉烯很高的敏感性不幸的是：碳青霉烯耐药紧不幸的是：碳青霉烯耐药紧随碳青霉烯使用就像夜晚紧随碳青霉烯使用就像夜晚紧随白天随白天目前是夕阳西下目前是夕阳西下?Clin Microbiol Infect.201
33、1.1469-0691.策略性保护性使用碳青霉烯类策略性保护性使用碳青霉烯类2011年年CHINET 15家医院家医院 24829 株肠杆菌科细菌耐药率（株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感亚胺培南亚胺培南4.84.892.392.3美罗培南美罗培南4.14.194.594.5厄他培南厄他培南6.16.185.085.0阿米卡星阿米卡星8.38.389.089.0磷霉素磷霉素8.68.689.389.3头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦12.412.472.972.9头孢他啶头孢他啶30.730.763.863.8头孢吡肟头孢吡肟22.722.769.869.8庆大霉素庆大霉
34、素38.738.759.359.3重症患者的首选重症患者的首选 改变头孢哌酮改变头孢哌酮/舒巴坦对舒巴坦对ESBLs的用药策略的用药策略部分替代碳青霉烯类部分替代碳青霉烯类碳青霉烯有效后的替换碳青霉烯有效后的替换减少减少 CRAB、CRE、CRPA 筛选压筛选压l l提高用药频率提高用药频率l l合适充足剂量，获得更高临床疗效合适充足剂量，获得更高临床疗效 3.0 q86h头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦不同给药间隔下疗效比较不同给药间隔下疗效比较TMICTMIC9090(%)(%)3gQ83gQ81.5 Q121.5 Q126gQ126gQ121.5gQ81.5gQ83gQ63gQ63gQ12
35、3gQ12舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌清除率，细菌清除率在在中介时中介时也可保证疗效也可保证疗效舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌，细菌清除率在清除率在耐药时耐药时也可取得疗效也可取得疗效3.碳青霉烯类耐药肠杆菌科（碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）Souha S.Kanj,Mayo Clin Proc.March 2011;86(3):250-259对对 XDR、PDR-肺克肺克/大肠抗生素的选择大肠抗生素的选择头孢他啶头孢他啶或或头孢吡肟头孢吡肟 1.0，iv，q6h安灭菌安灭菌 1.2，iv，q6h磷霉素磷霉素 4.0，ivgtt，q8h替加环素替加环素庆大庆
36、大/环丙环丙替加环素替加环素磷霉素磷霉素替加环素替加环素亚胺培南亚胺培南/美洛培南美洛培南粘菌素粘菌素庆大庆大/环丙环丙粘菌素粘菌素亚胺培南亚胺培南/美洛培南美洛培南粘菌素粘菌素替加环素替加环素50%80%30%50%50%70%70%全国全国 2010 年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果 14533 株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测4.4.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌可选抗生素铜绿假单胞菌可选抗生素 抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡
37、西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯类碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、比阿培南美罗培南、亚胺培南、比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合）（只要敏感仍可选用，多要联合）氨基糖苷类氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星 -其他抗生素：其他抗生素：多粘菌素多粘菌素BE、磷霉素、磷霉素多为联合或上述多为联合或上述药过敏而选用药过敏而选用对
38、对 M/PDR 铜绿假单胞菌治疗的考虑铜绿假单胞菌治疗的考虑考虑联合用药考虑联合用药考虑应用多粘菌素考虑应用多粘菌素考虑考虑“耐药耐药 无效无效”，采用高剂量、延长给药时，采用高剂量、延长给药时 间的给药方法间的给药方法（舒普深舒普深 3.0 q6h）提高提高宿主抗感染免疫力和宿主抗感染免疫力和“去定植疗法去定植疗法”-内酰胺药物内酰胺药物+氨基糖苷类：氨基糖苷类：协同，后者不良反应大协同，后者不良反应大-内酰胺药物内酰胺药物+环丙沙星：环丙沙星：无协同，后者组织浓度高无协同，后者组织浓度高+大环内脂：抗大环内脂：抗 biofilm 全国全国 2010 年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果 1
39、8359 株鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率株鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测5.5.鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 药物选择方案与推荐剂量药物选择方案与推荐剂量 药药 物物 方方 案案 剂量（菌株及严重程度）剂量（菌株及严重程度）舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合4g/d，可增至，可增至68g，分，分34次（国外）次（国外）头胞哌酮头胞哌酮/舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合3g3g（2:12:1）q8hq8h或或q6hq6h碳青霉烯类碳青霉烯类 单用单用/联合联合IMP或或EMP 1g q8h或或q6hCNS中中EMP 可加至可加至
40、 2g q8h多西环素多西环素 联合联合100mg q12h 静脉或口服静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）氨基糖苷类（丁卡）联合联合1520mg/kg/d（国外）（国外）0.6/d（国内）（国内）严重感染且肾功能正常严重感染且肾功能正常 加至加至0.8/d多粘菌素多粘菌素E 联合联合2.55mg/kg/d或或200400万万u，分，分24次次替加环素 联合100mg首剂，以后50mg q12h2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识我国针对我国针对 MDR/XDR 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-85针对针对 M/PD
41、R 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 舒普深舒普深 3.0 q8h q6h多西环素（多西环素（0.1 q12h 或或 tid 静滴）静滴）将舒巴坦的量提高到将舒巴坦的量提高到 6g/d 碳青霉烯类舒巴坦或舒普深碳青霉烯类舒巴坦或舒普深 舒普深多粘菌素舒普深多粘菌素 舒普深替加环素舒普深替加环素 替加环素替加环素黏菌素黏菌素 中枢感染中对中枢感染中对MDR/XDR/PDRAB选择含舒巴坦合剂选择含舒巴坦合剂静脉给药阿米卡星静脉给药阿米卡星/多粘菌素脑室内或鞘内给药是多粘菌素脑室内或鞘内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床证据可以选择的方案，但是需要更多临床证据碳青霉烯治疗失败后的经验性转换碳青霉烯治疗
42、失败后的经验性转换碳青酶烯暴露后，酶抑制剂复合制剂/替加环素是否有是更佳的选择？四、重症感染治疗点滴体会四、重症感染治疗点滴体会l l不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的 患者，不一样的结局患者，不一样的结局l l一定要有整体观念，避免一边一定要有整体观念，避免一边“做好事做好事”，一边，一边“做坏事做坏事”l用药不是越多越好，而是协同增效减损最好用药不是越多越好，而是协同增效减损最好 3 个、个、5 个专科会诊，建议个专科会诊，建议 5 个个、10 个用药个用药 决定最终用药的是你（把握患者本质状态）：决定最终用药的是你（把
43、握患者本质状态）：AB C D E 和和 ABC积积 疗效：疗效：积积和和 不良反应：不良反应：积积和和l l三分治疗、七分观察、十分护理三分治疗、七分观察、十分护理小小 结结急危重症的急危重症的整体评估整体评估重于对急危重症患者的重于对急危重症患者的忙于救治忙于救治肺炎的肺炎的程度程度+耐药的耐药的程度程度+全身危重的全身危重的程度程度 才能区别才能区别 重症肺炎重症肺炎/危重患者肺炎危重患者肺炎尽早充分尽早充分经验治疗和经验治疗和及时可转及时可转目标治疗是抗感染的目标治疗是抗感染的核心核心不断评估和判定不断评估和判定患者目前处于什么状态患者目前处于什么状态是整体救治的是整体救治的准心准心特治星、舒普深、马斯平、稳可信、泰阁、威凡特治星、舒普深、马斯平、稳可信、泰阁、威凡 没有最好，只有最合适没有最好，只有最合适.重症感染中舒普深作用：肠杆菌科碳青霉烯的最佳重症感染中舒普深作用：肠杆菌科碳青霉烯的最佳替代替代和和 非发酵菌的非发酵菌的首选首选 指南推荐指南推荐虽可贵虽可贵，临床实践，临床实践价更高价更高
