1、重症监护病房注册护士的胜任能力及资质认证和病人安全的研究 史宇颖 赵小燕 钱多 马晓煜 关于作者 Deborah Kendall-Gallagher:a postdoctoral research fellow at the Center for Health Outcomes and Policy Research,University of Pennsylvania School of Nursing,in Philadelphia.是在费城的宾夕法尼亚大学健康政策研究中心的博士后的研究员。Mary A.Blegen:a professor in community health syst
2、ems and director of the Center for Patient Safety in the School of Nursing at the University of California,San Francisco.是在旧金山的加州大学任社区健康系统的教授和病人健康中心主任。背景 Adverse events are common.The relationship between the competence and certification of caregivers and the safety of patients is a relatively new a
3、rea of inquiry in nursing.ICU病房中病人的不良事件很常见，国外学者研究发现病人的不良事件的发生和专业人员的知识技能水平相关。其中测量知识水平的一种方法是专业认证，一个护理单元认证的注册护士的比例，可以代表该组注册护士工作的能力。我们知道高水平且有专业资质能力的ICU护理人员能有效减少病人不良事件的发生，保障病人的安全。然而，研究护理人员专业能力认证和病人安全之间的联系属于比较新的领域。不良事件包括 用药错误、病人跌倒、皮肤破损、中心导管感染、血流感染、尿路感染 目的 探索ICU病区护理资质认证人员所占的比例 和患者不良事件之间的关系adverse events of
4、 ICU patients specialty certification and clinical expertise ofICU RN 方法 The relationship between the proportion of certified staff nurses in the unit and unit rates of occurrence of 6 adverse events.医院内注册护士的比例与6个不良事件发生率之间的关系。The combination of organizational and nursing characteristics associated w
5、ith unit rates of adverse events.护理组织编制和ICU病区内不良事件发生率之间联系的结合。1.Nurse staffing护理人员2.Rates of adverse events不良事件的发生率3.Organizational nursing characteristics护理编制的特点48 adult ICUs from 29hospitals29家医院的家医院的48个重症监个重症监护病房护病房 Hierarchical linear modeling 分层线性模型的二级数据分析(1)study associations at the lowest leve
6、l of data.研究最低层次的数据。(2)examine how variables from one level affect associations on another level.研究一个层次的变量如何影响另一个层次。(3)understand how variance attributed to components of the model is partitioned between the unit and hospital level.了解不同层次医院与各单元之间是如何产生差异的。结果 评估各变量之间的相关关系 护士能力认证比例和不良事件的关系 评估各变量之间的线性关系
7、结果 The total number of hours of nursing care per patient day was positively correlated with both central catheter infections and bloodstream infections.Nurse skill mix was correlated positively with medication administration errors and negatively with urinary tract infections.护士教育程度与皮肤损伤成负相关，护士经验与用药
8、错误正相关。一天中护理病人的时间与中心静脉导管和血液感染正相关。护士的技能与用药错误正相关，与尿路感染负相关。注册护士能力认证比例和不良事件的关系结果 1.falls 注册护士的比例与跌倒的发生频率成反比关系，即注册护士的能力认证比例的标准差变化1个单位，病人跌倒率变化0.04。2.Urinary tract infection注册护士的比例与尿路感染的发生频率成反比关系，即注册护士的能力认证比例的标准差变化1个单位，病人尿路感染下降0.19。3.bloodstream infection注册护士的比例与血液感染的发生频率成正比关系，即注册护士的能力认证比例的标准差变化1个单位，病人血液感染升
9、高0.04。4.Medication errors 每天护士照顾病人的时间与用药错误成正比，护士每天照顾病人时间的标准差每变化1个单位，用药错误率增加0.39。5.Urinary tract infections；Central catheter infection 护理人员平均工作年限与尿路感染成反比、和中心导管感染成正比。护理人员的工作年限的标准差每变化一个单位，尿路感染率下降0.86；中心导管感染率增加1.69。6.No significant associations were found for magnet status,nurse education level,and nurs
10、e skill mix.医院人数、护士教育水平、护士技能和病人不良事件之间无显著联系。结论 the purpose of this secondary data analysis was to explore the relationship between the proportion of staff nurses in a unit who are certified and the safety of patients as measured by unit rates of adverse events.Whether or not the percentage of registe
11、red nurses in a unit who are certified becomes a nursing unit characteristic that provides an“additive effect”in combination with nurse staffing,nurse education,and healthy work environments in delivering safe,high-quality care depends heavily on investment in nursing certification research and alig
12、nment of the nursing certification process.本文是探索一个病区内资质认证护士的人员配置比例和通过测量不良事件发生率来说明病人安全问题之间的关系。无论一个病区内的注册护士在病区里有没有资质认证都证明了不良事件与护理人员配置，护理教育，和健康工作环境相关，优质护理服务在很大程度上取决于护理认证研究的投入多少和护理认证过程的校准。局限性1 Enlarge the samples:central catheter infections and nursesyears of experience；bloodstream infections and certif
13、ication.增加样本量：中心静脉导管感染（21）和护理工作年限之间无相关关系；血液感染（19）和护士认证之间无显著关系;如果增加相应的样本量，这些关系可能被发现。2 Further exploration will be needed:cognitive knowledge validated on certification examinations and the safety of patients.需要进一步探索验证：认证资格考试的认知经验和病人的安全之间的联系。小组讨论 钱多：病人的安全是一个在临床工作中不容忽视的问题，特别是在重症监护病房。护理安全隐患常见的类型有查对不严、规章
14、制度执行不好、护士责任心不强及知识缺乏,护理安全隐患的发生与护士工作年限、职称、全院护士数量有一定的关系1。随着医疗的进步，临床上对专科护士的需求越来越大。专科护士在专科领域为患者提供专业化的护理服务,承担本专业领域的知识、技能管理和领导职责,具备专门的资质和能力2。而我国ICU 专科护士培训教育体系尚不完善,ICU 护士大多来自临床其他科室，经短期培训后组成ICU 主体力量，有调查显示,87%的ICU 护士没有接受过任何专科培训3。本文通过详细的统计分析，得出了护理人员资质认证、胜任能力和病人不良事件发生的密切关系，分别指出了具体相对应的正负相关性，值得我们临床的护士学习。史宇颖：我们也浏览
15、了国内外有关病人不良事件的相关文献，在国内的文献中，分析病人的不良事件时，通常未重点分析护士的资质能力认证的方面，只是泛泛地分析所有相关的因素，并且提出对策。可以说，本文是一篇比较具体的联系到护士资质和病人不良事件发生关系的文章，这点上比较新颖，值得我们借鉴。另外，在专科护士这方面，国外发展的较早，因此对护士能力认证方面的起步也比较早。有研究报道，专科护士的能力认证有助于提高患者的治疗效果和满意度，同时已经取得能力认证的护士都普遍感到内在的价值性，也更有利于整个团队的合作4。鉴于本文是国外专家写的，不一定符合我国的国情，所以我们在学习过程中，对于各类不良事件和护士资质能力相关性方面还要进一步验
16、证，但本文作者的思路和研究方法我们可以选择性的借鉴。赵小燕：文章中提到“一天中护理病人的时间与中心静脉导管和血液感染正相关”，让我想到了之前查阅的文献中提到的疲劳机动理论认为，只有当人达到一定的机动水平时，那些分配给特定活动的能量才能得到释放，当分配给特定工作的能量耗尽时，人就会感到疲劳5。护士作为医院服务的主体，承担着各种各样复杂的临床工作。除去本职工作之外，还扮演着咨询者、协调者的角色。经常的超时超量工作使得护士不得不付出超出正常的体力和精力，致使对工作的控制力减弱，缺乏对空闲时间的支配力，导致工作能力下降，心理不良反应增加。同时职业性质决定了工作之余需要不断进行技术更新，激烈的竞争造成护
17、士面临巨大的精神压力。身体和心理的双重疲劳会引发忧虑情绪，这对工作也会产生负面影响。有研究显示，医护人员的疲劳和忧虑可显著增加发生医疗事故的风险6。因此，医院的管理者需要采取干预措施预防、识别、治疗医护人员的不良情绪，以减少医疗事故，保证病人安全。马晓煜：医疗护理技术在医疗护理风险中占据很大比例，主要是由于医务人员医疗护理技术水平低下，临床经验不足直接或间接危害患者的健康。ICU集中收治各类危重症患者，是一个高风险科室，病人自理能力差，存在诸多不安全因素，护士的资质显得尤为重要，可见有认证资质的注册护士发生病人伤害事件的几率会降低。小组结论 当前，随着护理职业化进程的发展，专科护士发挥的作用越
18、来越重要，临床专科护士的胜任力和资质决定了护理质量的高低。查阅文献得知美国专科护士的作用除了被认为是护理照顾者、教育者、改变者、研究者、咨询者,还是个案管理者,专科护士具有广泛的专业知识的深度和广度7。我国由于护理专业人员学历层次仍然明显偏低，同时我国专科护士的发展也才刚刚起步，还没有形成统一、完善的专科护士资格和能力认证体系8。护理人员资质能力和病人安全之间的研究报道也很有限。学习了本文我们体会到护理人员资质和能力认证与患者的安全是息息相关的。因此,ICU 的护士必须具备扎实的专业理论知识和娴熟的急救监护技能并且完善护士资质认证标准的研究，才能提高护理质量，杜绝护理不良事件的发生，最终提高护
19、理的满意度。另外，在今后的护理工作中，医院管理者应该更加注重专科护士的招募和培养。参考文献 1梁爽,张梅,周莹.构建病人安全文化 营造和谐护患关系J.全科护理,2009,7(12):3253-3254.2St ierle L J,Mezey M,Schumann M J,et al.The nurse competence in aging initiative:encourag ing ex per tise in the car e of o lder adults J.Am J Nur s,2006,106(9):93-96.3钮美娥,孙志敏,王小华.苏州地区重症监护专科护士培训现状调查
20、分析与对策J .现代护理,2007,12(26):2544-2545.4Wilkerson BL.Specialty nurse certification effects patient outcomesJ.Plast SurgNurs,2011,31(2):57-59.5静天魁劳动心理学M北京：煤炭工业出版社，1990：91 94 6West C P,Tan A D,Habermann T M,et al.Association of resident fatigue and distress with perceived medical errorsJ.The Journal of Am
21、erican M edical Association,2009,302(12):1294-1300.7J ezew sk I,Den ise L.T he clini cal nur se special ist as a case manager in acut e care J.Clinical Nurs e Special ist,2000,14(3):133.8乔安花,席淑华.临床专科护士胜任力的研究现状J.中华护理杂志,2010,45(2):179-180.分层线性模型简介 分层线性模型是对嵌套数据结构进行分层多元回归分析的方法。它有许多别名,包括多层线性模型，混合效应模型随机效应
22、模型、随机系数回归模型、协方差成分模型,等等。嵌套数据结构即低一层的数据嵌套于高一层的结构之中。例如,在体育教育学的研究中,学生样本嵌套于不同班级之中,各个班级又嵌套于各个学校之中。被研究的对象除了有自身的个体效应之外，还有着背景效应或组效应。研究者在进行个体研究时必须考虑到被研究者所处的背景或他所从属（嵌套于）的上层分析单位，否则就会产生不当的分析。分层线性模型的基本思路是以明确区分数据层次(分析单位)为基础,在不同的数据层次(分析单位)上提出不同的研究假设,通过对个体水平的变量和组别水平的变量的综合分析,对个人行为和个人特征进行更准确的预测和更合理的解释。分层线性模型是先区分再综合的多元回
23、归模型。多因素方差分析与分层线性模型的区别因素 多因素方差分析 分层线性模型随机变量 一个 多个所估计的方面 主效应 主效应和方差设计 平衡的 不平衡的缺失数据 没有 允许估计方法 最小平方法 最大可能性方法估计公式 有 无 优点 可以针对模型的任何一层进行统计分析和测量，特别是对（协）方差成份的分析。使研究者可以分析出各层的方差在总方差中分别起了多大的作用，以便区分问题的主要及次要矛盾。更好地解释自变量和因变量间的关系，发现回归方程中截距和斜率间的相关关系。用来分析重复测量的数据，把测量看成是较高的层次 而把被测个体看成是较低的层次。用于不能利用大样本优良统计性质的实际问题，特别是最高一层或次高层的样本数据量很少时。国内不能很好使用的原因 不太能分清问题的数据是不是分层的结构。或者是对分层数据的具体处理存在这样那样的困难。研究经费所限 对分层数据的数学理论和统计学原理没有完全掌握。怕在运用中出现理论的或方法的错误。在取得了研究数据后，利用其统计方法所得的结果与现实大相径庭，无法做出合理解释，因而对该模型在问题研究中的适用性提出置疑。谢谢聆听！
