1、v重症肌无力概念诊断与治疗重症肌无力概念诊断与治疗v第1页/共41页重症肌无力是由什么原因引起的？重症肌无力是由什么原因引起的？v第2页/共41页v重症肌无力是一种影响神经肌肉接头传递的自身免疫性疾病其确切的发病机理目前仍不明确。大量的研究提示有效的AchR数目的减少是本病发生的主要原因，而胸腺是AchR抗体产生的主要场所，因此本病的发生一般与胸腺有密切的关系。所以调节人体AchR，使之数目增多化解突触后膜上的沉积抑制抗AchR抗体的产生，是治愈本病的关键。很多临床现象也提示病和免疫机制紊乱有关。v第3页/共41页临床表现v第4页/共41页v本病起病隐袭。v首发症状常为眼外肌麻痹：出现非对称性
2、眼肌麻痹和上睑下垂斜视和复视严重者，眼球运动明显受限，甚至眼球固定，瞳孔光反射不受影响。10岁以下患儿眼肌受累更常见。v临床特征是受累骨骼肌肉呈病态疲劳症状多在下午或傍晚劳累后加重早晨和休息后减轻，呈规律的晨轻暮重波动性变化。v面肌受累表现皱纹减少,表情困难,闭眼和示齿无力v咀嚼肌受累使连续咀嚼困难,进食经常中断v延髓肌受累导致饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑或讲话鼻音v颈肌受损时抬头困难严重时出现肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端呼吸肌膈肌受累,出现咳嗽无力呼吸困难重症可因呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡v偶心肌受累可突然死亡v平滑肌和膀胱括约肌一般不受累v第5页/共41页临床特点v临床特点
3、：部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重，休息后减轻，晨轻幕重等特点。v临床诊断主要依靠3条：每日波动性；病态疲劳性；新斯的明试验阳性（此项由神经内科医生操作）。病态疲劳性的检查方法有：睁眼：持续用力睁眼，看上眼皮过早疲劳出现下垂的时间和下垂的严重程度。闭眼：持续用力闭眼，看是否因眼轮匝肌无力、疲劳而出现闭目不合（上下眼皮闭不到一起而露白眼珠）或出现埋睫征消失（虽能闭合但睫毛埋不进眼皮里而全都露在外面）。平举：看双上肢用力持续维持90的侧平举状态的最长时间。抬头：仰卧（不枕枕头）持续用力屈颈抬头45，看能维持的最长时间。抬腿：仰卧直腿上举45（左右腿分别做），看能用力维持这种抬
4、腿状态的最长时间。蹲站：看连续蹲下站立（不用手扶膝）的最多次数。v第6页/共41页v做上述这些疲劳试验的正常标准是：用力持续睁眼的最大眼裂（上下眼皮间的距离）10毫米，持续睁眼60秒也无睑下垂。用力闭眼埋睫征存在f睫毛能全部埋进眼皮内）。平举、抬头、抬腿的最长时间各120秒。蹲下站立的最多次数10次。若有一项或几项用最大力量也达不到上述标准，即有病态疲劳性。v第7页/共41页诱发加重因素v第8页/共41页v感染、妊娠、月经前、精神创伤、过度疲劳等可为诱因或导致病情恶化。v奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素及氨基糖甙类抗生素可加重症状，临床应避免使用。v第9页/共4
5、1页临床分型v第10页/共41页v临床分型：v分型：型：眼肌型(1520%)单纯眼外肌受累 A型：轻度全身型(30%)进展缓慢无危象常伴眼外肌受累对药物敏感 B型：中度全身型(25%)骨骼肌和延髓肌严重受累无危象药物敏感欠佳 型：重症急进型(15%)症状危重进展迅速数周或数月内达到高峰胸腺瘤高发可发生危象药效差常需气管切开或辅助呼吸死亡率高 型：迟发重症型(10%)症状同型从型发展为AB型经2年以上进展期逐渐发展而来v第11页/共41页v2.其他类型：vv(1)新生儿MG：约12%MG母亲的新生儿有吸吮困难、哭声无力、肢体瘫痪、特别是呼吸功能不全的典型症状。症状出现在生后48h内，可持续数日至
6、数周，症状进行性改善直至完全消失，母亲患儿都能发现AchRAb，症状随抗体滴度降低而消失，血浆置换可用于治疗严重呼吸功能不全患儿，呼吸机支持和营养也是治疗的关键。v第12页/共41页v感染、妊娠、月经前、精神创伤、过度疲劳等可为诱因或导致病情恶化。v闭眼：持续用力闭眼，看是否因眼轮匝肌无力、疲劳而出现闭目不合（上下眼皮闭不到一起而露白眼珠）或出现埋睫征消失（虽能闭合但睫毛埋不进眼皮里而全都露在外面）。v儿童或年龄大于65岁的患者手术指征应个体化，尽管此手术较安全但仍要慎重；v其毒蕈碱样副作用表现为：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小、出汗等，预先给予阿托品可缓解其毒
7、蕈碱症状，但阿托品过量可引起精神症状，尚无证据表明两药合用比单药治疗效果更好，虽然抗胆碱能药物疗效较好，但有局限性，如眼肌型MG用药后眼睑下垂可改善，但有些患者复视常持续存在;全身型MG可明显改善症状但难以消除。v蹲下站立的最多次数10次。v用药剂量、间隔时间及疗程次数，均应根据病人的具体情况做个体化处理v该法比血浆置换疗法简单易行，该两种疗法在病情加重时都可使用。v胸腺切除术的疗效常在数月或数年后显现故该疗法并非应急治疗v若病人有饮食困难，可在饭前30min服药；v而一些眼肌型患者、胸腺瘤切除后的缓解期患者滴度可以很高，但有严重症状者可能测不出抗体。v肌纤蛋白抗体(肌凝蛋白肌球蛋白肌动蛋白抗
8、体)也可见于85%胸腺瘤患者，也是某些胸腺瘤患者的最早表现。v眼肌型患者除非有胸腺瘤.v平举：看双上肢用力持续维持90的侧平举状态的最长时间。v症状出现在生后48h内，可持续数日至数周，症状进行性改善直至完全消失，母亲患儿都能发现AchRAb，症状随抗体滴度降低而消失，血浆置换可用于治疗严重呼吸功能不全患儿，呼吸机支持和营养也是治疗的关键。vB型：中度全身型(25%)骨骼肌和延髓肌严重受累无危象药物敏感欠佳v若病人有饮食困难，可在饭前30min服药；v由于肌无力病者因呼吸吞咽困难而不能维持基本生活生命体征时称为肌无力危象。v(2)先天性MG：少见，但症状严重，通常在新生儿期无症状，婴儿期主要症
9、状是眼肌麻痹、肢体无力。有家族性病史AchRAb阴性但重复电刺激反应阳性，已知AchR基因突变所产生的离子通道疾病有慢通道综合征和快通道综合征。前者对Ach反应增强，对奎尼丁有效;后者对Ach反应减弱抗胆碱酯酶药物可能有效v第13页/共41页v(3)药源性MG：可发生在用青霉胺治疗类风湿关节炎、硬皮病、肝豆状核变性的患者，临床症状和AchRAb滴度与成人型MG相似，停药后症状消失。v第14页/共41页辅助检查v第15页/共41页v血尿和脑脊液常规检查：均正常。v血清学异常也有一定意义，抗核抗体、类风湿因子、甲状腺抗体等有时呈阳性。v胸部x线片：可见15%的MG患者，尤其是年龄大于40岁者有胸腺
10、瘤。v胸部CT：可发现除微腺瘤以外的所有胸腺瘤，70%的患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生。v第16页/共41页v2.电生理检查 v可见特征性异常。约90%全身型MG患者在3Hz或5Hz重复电刺激时出现衰减反应，眼肌型阳性率低，正常不能排除;微小终板电位降低，单纤维肌电图显示颤抖(jitter)增宽或阻滞v第17页/共41页v抗体检测 v全身型MG的AChRAb阳性率为85%90%，除了LambertEaton综合征患者或是无临床症状的胸腺瘤患者，一般无假阳性结果。而一些眼肌型患者、胸腺瘤切除后的缓解期患者滴度可以很高，但有严重症状者可能测不出抗体。抗体滴度与临床症状也不一致。肌纤蛋白抗体(肌凝蛋白
11、肌球蛋白肌动蛋白抗体)也可见于85%胸腺瘤患者，也是某些胸腺瘤患者的最早表现。v第18页/共41页鉴别诊断v第19页/共41页v1.伴有口咽肢体肌无力的疾病：如肌营养不良、肌萎缩侧索硬化、神经症或甲亢引起的肌无力，根据病史、神经系统检查、电生理检查和新斯的明试验不难与MG鉴别v第20页/共41页v2.LambertEaton综合征：多数50岁以后起病，男性多见;多伴发肿瘤，以小细胞型肺癌最多见;主要是四肢近端的躯干肌肉无力，下肢症状重于上肢，腱反射减弱但无肌萎缩现象；消瘦和易疲劳、行动缓慢明显。肌肉在活动后即感到疲劳，但如继续进行收缩则肌力反而可暂时改善;偶见眼外肌和延髓支配肌肉受累;约1/2
12、病例有四肢感觉异常、口腔干燥等;胆碱酯酶抑制剂对治疗无效；肌电图呈低频波幅降低，高频波幅增高。v重症肌无力：40岁以下女性多见;常伴胸腺肿瘤;全身肌肉均可受累，以活动最多的肌肉受累最早;肌无力晨轻幕重，活动后加重，休息后减轻或消失;腱反射通常不受影响;胆碱酯酶抑制剂治疗有效；低频、高频均波幅降低v第21页/共41页v3.药物中毒：肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬伤所引起的神经肌肉传递障碍，用新斯的明或依酚氯铵后临床症状也会改善，但这些疾病都有明确的病史。v第22页/共41页三种危象的表现及处理v第23页/共41页v由于肌无力病者因呼吸吞咽困难而不能维持基本生活生命体征时称为肌无力危象。v发生
13、率约占肌无力总数的9.8%26.7%v根据肌无力危象发生的原因可分为3种类型：肌无力性危象、胆碱能性危象和反拗危象v第24页/共41页v1.肌无力性危象：最常见，系由疾病发展和抗胆碱酯酶药物不足所引起，一般见于肺部感染和大手术（包括胸腺瘤切除术）后。临床表现：呼吸肌无力，吞咽咳嗽不能，构音障碍，呼吸窘迫困难乃至停止。v新斯的明注射后症状好转，应积极维持呼吸功能、预防感染。v第25页/共41页v2.胆碱能性危象：约占危象例数的1.0%6.0%，由于抗胆碱酯酶过量所引起，具有肌束震颤及毒碱样反应。除肌无力的共同特点外，患者瞳孔缩小，周身出汗，肌肉跳动，肠鸣音亢进，肌注新斯的明后症状加重等特征。v应
14、立即停用抗胆碱酯酶药物，待药物排除后重新调整剂量。v第26页/共41页v(1)新生儿MG：约12%MG母亲的新生儿有吸吮困难、哭声无力、肢体瘫痪、特别是呼吸功能不全的典型症状。v若病人有饮食困难，可在饭前30min服药；v咀嚼肌受累使连续咀嚼困难,进食经常中断v临床特点：部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重，休息后减轻，晨轻幕重等特点。v(3)药源性MG：可发生在用青霉胺治疗类风湿关节炎、硬皮病、肝豆状核变性的患者，临床症状和AchRAb滴度与成人型MG相似，停药后症状消失。v成人起始量60mg口服，q4h，可根据临床表现增加剂量。v奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安
15、,苯妥英,锂盐,四环素及氨基糖甙类抗生素可加重症状，临床应避免使用。v病态疲劳性的检查方法有：睁眼：持续用力睁眼，看上眼皮过早疲劳出现下垂的时间和下垂的严重程度。v临床诊断主要依靠3条：每日波动性；v胆碱能性危象：约占危象例数的1.v3.反拗性危象：是由感染中毒和电解质紊乱所引起，应用抗胆碱酯酶药物不敏感所致，腾喜龙试验无反应。v应停用抗胆碱酯酶药物，输液维持或改用其他疗法。v第27页/共41页v一旦发生危象，出现呼吸机麻痹，应立即气管切开，呼吸机辅助呼吸，雾化吸入，及时吸痰，保持呼吸道通畅。v第28页/共41页治疗v第29页/共41页v1.抗胆碱酯酶药物 v常用新斯的明、溴吡斯的明，安贝氯胺
16、(酶抑宁)，溴吡斯的明最常用，副作用较小。成人起始量60mg口服，q4h，可根据临床表现增加剂量。若病人有饮食困难，可在饭前30min服药；如病人晨起行走困难，可在起床前服长效溴吡斯的明180mg。其毒蕈碱样副作用表现为：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小、出汗等，预先给予阿托品可缓解其毒蕈碱症状，但阿托品过量可引起精神症状，尚无证据表明两药合用比单药治疗效果更好，虽然抗胆碱能药物疗效较好，但有局限性，如眼肌型MG用药后眼睑下垂可改善，但有些患者复视常持续存在;全身型MG可明显改善症状但难以消除。v第30页/共41页v2.病因治疗v(1)肾上腺皮质类固醇类：适用于胆
17、碱药物反应差，并已行胸腺切除者。通常对所有年龄的中至重度MG病人，特别是40岁以上的中年人，不论其是否做过胸腺切除都较为有效而安全，常同时合用抗胆碱酯酶药。v 大剂量递减隔日疗法：60-80mg/d，症状好转可逐渐减量至相对低的维持量，隔日服用5-15mg/d。v小剂量递增隔日疗法：大剂量冲击疗法：大剂量隔日疗法不能缓解或反复发生危象的病例，可试用甲泼尼龙1000mg/d连用3d的冲击疗法，经验表明1个疗程常不能取得满意的效果，隔2周还可以再重复1个疗程，可进行23个疗程。用药剂量、间隔时间及疗程次数，均应根据病人的具体情况做个体化处理 注意激素副作用，如库欣综合征、高血压、糖尿病、胃溃疡、白
18、内障、骨质疏松和戒断综合征等v第31页/共41页v(2)免疫抑制剂：激素治疗半年内无改善应考虑选用硫唑嘌呤或环磷酰胺。v成人硫唑嘌呤的初始剂量为12mg/(kgd)v维持量为3mg/(kgd)v与食物一起服用以防恶心，应注意其骨髓抑制和感染的易感性，定期检查血象（一旦白细胞低于3109/L即停用）及肝肾功能。v第32页/共41页v(3)血浆置换：血浆置换常用于胸腺切除术病人的术前处理，以避免或改善术后呼吸危象。一般术前置换体内5%的血以保证患者经得起手术;也用于其他类型的危象，绝大多数患者症状都有程度不等的改善，可持续数天或数月，该法虽安全但费用昂贵。v第33页/共41页v(4)免疫球蛋白：0
19、.4g/(kgd)静脉滴注连用5d疗法用于各种类型的危象。v副作用有：头痛、无菌性脑膜炎、感冒样症状l2d内症状可缓解。v该法比血浆置换疗法简单易行，该两种疗法在病情加重时都可使用。v第34页/共41页v(5)胸腺切除：全身型MG大多适于做胸腺切除治疗，约80%无胸腺瘤的患者术后症状可消失或完全缓解；症状严重的患者一般不宜手术治疗，以免增加死亡率；儿童或年龄大于65岁的患者手术指征应个体化，尽管此手术较安全但仍要慎重；眼肌型患者除非有胸腺瘤.一般不适合手术，但有复视症状的眼肌型MG可行胸腺切除术。v胸腺切除术的疗效常在数月或数年后显现故该疗法并非应急治疗v第35页/共41页v3.危象的处理 一
20、旦发生危象应立即进行气管切开施行人工呼吸器辅助呼吸 v第36页/共41页v做上述这些疲劳试验的正常标准是：用力持续睁眼的最大眼裂（上下眼皮间的距离）10毫米，持续睁眼60秒也无睑下垂。用力闭眼埋睫征存在f睫毛能全部埋进眼皮内）。平举、抬头、抬腿的最长时间各120秒。蹲下站立的最多次数10次。若有一项或几项用最大力量也达不到上述标准，即有病态疲劳性。v第37页/共41页诱发加重因素v第38页/共41页v感染、妊娠、月经前、精神创伤、过度疲劳等可为诱因或导致病情恶化。v奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素及氨基糖甙类抗生素可加重症状，临床应避免使用。v第39页/共41页v由于肌无力病者因呼吸吞咽困难而不能维持基本生活生命体征时称为肌无力危象。v发生率约占肌无力总数的9.8%26.7%v根据肌无力危象发生的原因可分为3种类型：肌无力性危象、胆碱能性危象和反拗危象v第40页/共41页v3.反拗性危象：是由感染中毒和电解质紊乱所引起，应用抗胆碱酯酶药物不敏感所致，腾喜龙试验无反应。v应停用抗胆碱酯酶药物，输液维持或改用其他疗法。v第41页/共41页
