1、第二十第二十二二章章门静脉高压门静脉高压病人的护理病人的护理 定义：门静脉高压定义：门静脉高压症是指门静脉血流症是指门静脉血流受阻、血液瘀滞、受阻、血液瘀滞、造成门静脉系统压造成门静脉系统压力增高，继而引起力增高，继而引起脾大伴脾功能亢进脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张破裂大出血破裂大出血、腹水腹水等临床综合征。等临床综合征。概概 述述概概 述述是由静脉到静脉的血管。主要作用是将是由静脉到静脉的血管。主要作用是将小肠吸收的营养物质运送到肝脏进行代谢并小肠吸收的营养物质运送到肝脏进行代谢并将有毒物质进行降解；同时，通过肝门静脉将有毒物质进行降解；同时，通过肝门静脉，上、下腔静脉
2、相通，上、下腔静脉相通，当产生病变时，静脉当产生病变时，静脉可经可经门静脉系统门静脉系统回血入心脏。回血入心脏。当门静脉血流受阻时，可通当门静脉血流受阻时，可通过这些交通支分流到腔静过这些交通支分流到腔静脉。脉。概概 述述 门静脉系统无静脉瓣膜，其压力是通过流门静脉系统无静脉瓣膜，其压力是通过流入的血流和流出阻力形成并维持，入的血流和流出阻力形成并维持，门静脉门静脉血流阻力增加血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动，常是门静脉高压症的始动因素。因素。门静脉压力正常值门静脉压力正常值:1.27-2.35kPa1.27-2.35kPa（13-13-24cmH2O24cmH2O）,平均平均1.76kP
3、a1.76kPa（18cmH2O18cmH2O）,2.35kPa2.35kPa即为门脉高压即为门脉高压。学习目标学习目标1.1.掌握门静脉高压病人的护理措施。掌握门静脉高压病人的护理措施。2.2.熟悉门静脉高压病人的症状、体征、辅助熟悉门静脉高压病人的症状、体征、辅助检查和治疗原则。检查和治疗原则。3.3.了解门静脉高压病人的病因和病理生理。了解门静脉高压病人的病因和病理生理。4.4.熟练掌握门静脉高压病人的护理评估方法熟练掌握门静脉高压病人的护理评估方法和三腔管护理，能运用门静脉高压的护理知和三腔管护理，能运用门静脉高压的护理知识对病人实施整体护理。识对病人实施整体护理。病因和分类病因和分类
4、 病因：病因：90%90%由肝硬化引起，我国主要是由肝硬化引起，我国主要是肝炎后肝硬肝炎后肝硬化化。根据门静脉血流受阻因素所在的部位分：根据门静脉血流受阻因素所在的部位分：1.1.肝前型：门静脉主干及其主要属支的血栓形成或肝前型：门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因致血流所阻引起，常见其它原因致血流所阻引起，常见肝外门静脉血栓，肝外门静脉血栓，先天性畸形，外在压迫先天性畸形，外在压迫。病因和分类病因和分类2.2.肝内型：最常见肝内型：最常见，根据血流受阻部位分：，根据血流受阻部位分：窦前型：南方多见窦前型：南方多见血吸虫病肝硬化血吸虫病肝硬化 窦型及窦后型：我国为窦型及窦后型：我国为肝炎
5、后肝硬化肝炎后肝硬化、西方国家、西方国家为为酒精性肝硬化酒精性肝硬化3.3.肝后型：发生于主要肝静脉流出道的阻塞，肝后型：发生于主要肝静脉流出道的阻塞，布加布加综合症、缩窄性心包炎、严重的右心综合症、缩窄性心包炎、严重的右心衰竭等。衰竭等。病理变化病理变化1.1.脾大、脾大、脾功能亢进脾功能亢进2.2.静脉交通支扩张静脉交通支扩张：最重要的是：最重要的是食管下段食管下段-胃底静脉胃底静脉交通支交通支。3.3.腹水腹水：肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝内淋：肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝内淋巴液回流受阻、肝合成白蛋白减少、体内醛固巴液回流受阻、肝合成白蛋白减少、体内醛固酮和抗利尿激素增多等多种
6、因素促使腹水形成。酮和抗利尿激素增多等多种因素促使腹水形成。护护 理理 评评 估估【护理评估护理评估】1.1.健康史健康史一般资料：年龄、性别、长期大量饮酒史等。一般资料：年龄、性别、长期大量饮酒史等。既往史：有无病毒性肝炎、血吸虫病病史；有无既往史：有无病毒性肝炎、血吸虫病病史；有无肝性脑病、上消化道出血病史。肝性脑病、上消化道出血病史。诱发原因：发病与饮食的关系；有无腹腔内压力诱发原因：发病与饮食的关系；有无腹腔内压力骤然升高因素。骤然升高因素。原发病治疗情况。原发病治疗情况。【护理护理评估评估】2.2.身体状况身体状况 脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进：早期：脾脏充血、肿大早期：脾脏充血
7、、肿大，左肋缘下可扪及；质，左肋缘下可扪及；质软、活动。软、活动。晚期：纤维组织增生变晚期：纤维组织增生变硬，活动度减少，伴脾硬，活动度减少，伴脾功能亢进；白细胞、血功能亢进；白细胞、血小板减少。小板减少。【护理护理评估评估】呕血和黑便：食管呕血和黑便：食管-胃底静脉曲张破裂大出血胃底静脉曲张破裂大出血是门是门静脉高压症中静脉高压症中最危急的并发症最危急的并发症，30%30%40%40%肝硬化肝硬化患者因此死亡。患者因此死亡。肝功损害凝肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧、坏死，极易诱发严重缺氧、坏死，极易诱
8、发肝肝性脑病性脑病。【护理护理评估评估】腹水腹水：肝功能严重受损的表现。腹部膨隆，叩诊移：肝功能严重受损的表现。腹部膨隆，叩诊移动性浊音。动性浊音。腹胀、食欲腹胀、食欲、下肢水肿。、下肢水肿。【护理护理评估评估】其他：肝大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔其他：肝大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔、肝掌等。、肝掌等。腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张蜘蜘 蛛蛛 痣痣肝肝 掌掌【护理评估护理评估】3.3.辅助检查：辅助检查：实验室检查：实验室检查：血常规检查血常规检查 ：全血细胞计数减少，以：全血细胞计数减少，以白细胞和血白细胞和血小板计数下降小板计数下降最为明显。最为明显。肝功能检查肝功能检查 ：血浆白蛋
9、白：血浆白蛋白，白，白、球蛋白比例倒、球蛋白比例倒置、凝血酶原时间延长置、凝血酶原时间延长影像学检查：影像学检查：B B超、食管吞钡超、食管吞钡X X线线 、内镜检查、内镜检查 、腹腔动脉造影或肝静脉造影腹腔动脉造影或肝静脉造影食道镜检查：诊疗食道镜检查：诊疗【护理评估护理评估】4.4.心理心理-社会状况：社会状况：门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，反复门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，反复发病，影响工作和生活，病人有不同程度的焦虑发病，影响工作和生活，病人有不同程度的焦虑和悲观情绪。和悲观情绪。合并上消化道大出血时，病人精神紧张，有恐惧合并上消化道大出血时，病人精神紧张，有恐惧感。感
10、。【处理原则处理原则】多为对症治疗多为对症治疗，主要是针对曲张静脉出血主要是针对曲张静脉出血、脾脏脾脏肿大及脾功能亢进肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水大量而顽固性腹水。曲张静脉出血是治疗的重点和难点曲张静脉出血是治疗的重点和难点一、食管胃底静脉曲张、破裂出血的治疗一、食管胃底静脉曲张、破裂出血的治疗 ：1.1.非手术治疗：非手术治疗：u常规：绝对卧床；建立静脉通道，输液、输血；常规：绝对卧床；建立静脉通道，输液、输血；保持呼吸道通畅，防窒息或吸入性肺炎；严密监保持呼吸道通畅，防窒息或吸入性肺炎；严密监测生命体征。测生命体征。u药物止血：垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素药物止血：垂体后叶素、三
11、甘氨酰赖氨酸加压素、生长素，控制率达、生长素，控制率达80%80%，与三腔管压迫合用达，与三腔管压迫合用达95%95%。【处理原则处理原则】u内镜治疗：早期为经内镜注射硬化剂止血，近来内镜治疗：早期为经内镜注射硬化剂止血，近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。主要并发症有食管黏膜溃疡、硬化剂治疗和结扎。主要并发症有食管黏膜溃疡、狭窄和穿孔。狭窄和穿孔。【处理原则处理原则】u三腔管压迫止血：三腔管压迫止血：利用充气的气囊分利用充气的气囊分别压迫胃底和食管别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，下段的曲张静脉，达到止血目的。达到止血目的。
12、【处理原则处理原则】u经颈静脉经颈静脉肝内门体肝内门体分流术：分流术：经颈静脉经颈静脉在肝静脉在肝静脉和门静脉和门静脉的主要分的主要分支间建立支间建立通道，并通道，并置入支架置入支架【处理原则处理原则】经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术是近年来介入放射技术是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项应用于外科临床的一项新进展新进展适应证适应证：（1 1）曲张静脉破裂出血）曲张静脉破裂出血经经药物和硬化剂治疗无效药物和硬化剂治疗无效（2 2）肝功能）肝功能差差（3 3）主要用于主要用于等待肝移植等待肝移植病人病人（4 4）外科手术后复发出血）外科手术后复发出血者者【处理原则处理原则】2.2
13、.手术治疗：手术治疗：l 分流术分流术：将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进：将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入压行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入压力较低的腔静脉，从而降低肝门静脉系压力，制力较低的腔静脉，从而降低肝门静脉系压力，制止出血。门静脉向肝的灌注量减少，加重肝损害止出血。门静脉向肝的灌注量减少，加重肝损害，同时分流的血液未经肝脏解毒直接进入体循环，同时分流的血液未经肝脏解毒直接进入体循环，可致肝性脑病。，可致肝性脑病。断流术断流术：通过阻断门：通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血奇静脉间反常血流达到止血目的，最有效的手术方式是目的，最有效
14、的手术方式是脾切除脾切除+贲门周围血管贲门周围血管离断术离断术。贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术【处理原则处理原则】二、腹水的外科治疗：顽固性腹水二、腹水的外科治疗：顽固性腹水肝移植肝移植：最有效：最有效经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术腹腔腹腔-静脉转流术静脉转流术三、单纯脾大、脾功能亢进的外科治疗：三、单纯脾大、脾功能亢进的外科治疗：脾切除脾切除四、四、肝移植肝移植是是最彻底治疗门静脉高压症的手术方法最彻底治疗门静脉高压症的手术方法，处于终末期的病人处于终末期的病人，国外国外5年生存率可达年生存率可达70%。常见护理诊断常见护理诊断常常 见见 护护 理理 诊诊 断断1.1.体
15、液不足体液不足：与上消化道大量出血有关。：与上消化道大量出血有关。2.2.体液过多（腹水）体液过多（腹水）：与肝功能损害致低蛋白血症：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。3.3.营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与肝功能损害、营与肝功能损害、营养摄入不足、消化吸收障碍有关。养摄入不足、消化吸收障碍有关。4.4.潜在并发症潜在并发症：上消化道出血、术后出血、肝性脑：上消化道出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。病、静脉血栓形成。5.5.知识缺乏知识缺乏：缺乏预防上消化道出血、肝脏疾病的：缺乏预防上消化道出血
16、、肝脏疾病的有关知识。有关知识。护护 理理 措措 施施护护 理理 措措 施施一、非手术治疗病人的护理：一、非手术治疗病人的护理：1.1.一般护理：一般护理：u绝对卧床，头偏向一侧，给氧。绝对卧床，头偏向一侧，给氧。u口腔护理：及时清理血迹、呕吐物。口腔护理：及时清理血迹、呕吐物。2.2.恢复血容量：恢复血容量：建立静脉通道输液、输建立静脉通道输液、输新鲜血新鲜血（含氨低，存有凝（含氨低，存有凝血因子）。血因子）。给予白蛋白、血浆、代血浆，提高血浆胶体渗透给予白蛋白、血浆、代血浆，提高血浆胶体渗透压，维持循环血容量。压，维持循环血容量。护护 理理 措措 施施3.3.止血：止血：*局部灌洗：冰盐水
17、局部灌洗：冰盐水+肾上腺素胃内灌洗。肾上腺素胃内灌洗。*药物止血：密切观察疗效及副作用。药物止血：密切观察疗效及副作用。*三腔管压迫止血。三腔管压迫止血。4.4.病情观察：生命体征、尿量、中心静脉压、水电病情观察：生命体征、尿量、中心静脉压、水电解质、酸碱平衡。解质、酸碱平衡。护护 理理 措措 施施5.5.三腔管压迫止血的护理：三腔管压迫止血的护理：准备：解释目的、注意事项；检查食管气囊和胃准备：解释目的、注意事项；检查食管气囊和胃气囊有无漏气，分别注气约气囊有无漏气，分别注气约150ml150ml、200ml200ml然后抽然后抽空，标记备用。空，标记备用。润滑管子用石蜡油润滑插管插管插入至
18、咽部时嘱病人作吞咽动作，直插入至咽部时嘱病人作吞咽动作，直至插入至插入50-60cm50-60cm，然后自胃管内能抽出，然后自胃管内能抽出胃液即证明在胃内。胃液即证明在胃内。向胃气囊注气向胃气囊注气150150200ml200ml空气空气 注注 气气用血管钳封闭管口，将三腔管向外提拉，不被拉出用血管钳封闭管口，将三腔管向外提拉，不被拉出并有弹性，利用滑车装置悬以并有弹性，利用滑车装置悬以0.5kg0.5kg重物牵引压迫重物牵引压迫。抽吸胃液观察止血效果，若发现出血不止抽吸胃液观察止血效果，若发现出血不止，可再向食管气囊注气，可再向食管气囊注气100-150ml100-150ml，压迫，压迫食管
19、下端。食管下端。气囊压迫止血气囊压迫止血 护护 理理 措措 施施置管后护理置管后护理：l 半卧位或头偏一侧，及时清除口腔、鼻咽腔分泌半卧位或头偏一侧，及时清除口腔、鼻咽腔分泌物，防吸入性肺炎。物，防吸入性肺炎。l 保持鼻黏膜湿润，观察调整牵引绳松紧度，防鼻保持鼻黏膜湿润，观察调整牵引绳松紧度，防鼻黏膜或口腔黏膜长期受压发生糜烂、坏死；每黏膜或口腔黏膜长期受压发生糜烂、坏死；每12h12h放气放气10-2010-20分钟，避免胃黏膜长期受压。分钟，避免胃黏膜长期受压。l 观察、记录胃肠引流的量、颜色，判断出血是否观察、记录胃肠引流的量、颜色，判断出血是否停止；若停止；若48h48h仍有新鲜血液抽
20、出，应紧急手术止血仍有新鲜血液抽出，应紧急手术止血l 床旁备剪刀，防气囊上移阻塞呼吸道。床旁备剪刀，防气囊上移阻塞呼吸道。护护 理理 措措 施施置管后护理置管后护理：l 拔管：放置时间拔管：放置时间不超过不超过3-53-5天天；一般放置一般放置2424小时，小时，如出血停止，如出血停止，放松牵引，放松牵引，先排空食管气囊，后排先排空食管气囊，后排空胃气囊，观察空胃气囊，观察12-2412-24小时小时，如确已止血，吞服液，如确已止血，吞服液体石蜡体石蜡30-50ml30-50ml后拔管；若再次出血，继续行三腔后拔管；若再次出血，继续行三腔管压迫止血或手术。管压迫止血或手术。护护 理理 措措 施
21、施6.6.预防肝性脑病：预防肝性脑病：肝功能较差卧床休息，少量活动。肝功能较差卧床休息，少量活动。改善营养：高能量、适量蛋白、丰富维生素饮食改善营养：高能量、适量蛋白、丰富维生素饮食，可输全血及白蛋白纠正贫血和低蛋白血症。，可输全血及白蛋白纠正贫血和低蛋白血症。吸氧，避免使用有损肝药物。吸氧，避免使用有损肝药物。减少肠道菌群，服减少肠道菌群，服新霉素新霉素或链霉素；或链霉素；避免胃肠道残血被分解产氨，用缓泻剂或生理盐避免胃肠道残血被分解产氨，用缓泻剂或生理盐水灌肠（水灌肠（禁忌肥皂水灌肠禁忌肥皂水灌肠）。）。7.7.心理护理：心理护理：减轻焦虑、恐惧，稳定情绪。减轻焦虑、恐惧，稳定情绪。护护
22、理理 措措 施施二、手术治疗病人的护理：二、手术治疗病人的护理：1.1.术前护理：术前护理：术前术前2-32-3日口服胃肠道不吸收的抗生素，预防术后日口服胃肠道不吸收的抗生素，预防术后肝性脑病。肝性脑病。术前术前1 1日晚用中性弱碱性液体清洁灌肠。日晚用中性弱碱性液体清洁灌肠。脾脾-肾静脉分流术前明确肾功能是否正常。肾静脉分流术前明确肾功能是否正常。术前术前1 1周应用维生素周应用维生素K K；纠正低蛋白血症。；纠正低蛋白血症。护护 理理 措措 施施2.2.术后护理：术后护理：一般护理：一般护理：u体位与活动：为防止分流术后血管吻合口破裂，体位与活动：为防止分流术后血管吻合口破裂，4848小时
23、内平卧或小时内平卧或1515低坡卧位低坡卧位，2-32-3日后改半卧位日后改半卧位；避免过多活动，翻身时动作轻柔；术后一般需；避免过多活动，翻身时动作轻柔；术后一般需卧床卧床1 1周。周。u饮食：从流质逐步过渡到正常饮食，保证热量供饮食：从流质逐步过渡到正常饮食，保证热量供给；分流术后应给；分流术后应限制蛋白质限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物；禁烟酒。糙和过热食物；禁烟酒。护护 理理 措措 施施病情观察：密切观察神志，严密监测生命体征。病情观察：密切观察神志，严密监测生命体征。引流管的护理：注意胃肠减压和腹腔引流液的性引流管的护理：注意胃肠减压和腹腔引流液的性状与量，
24、若引流出新鲜血液量较多，应考虑是否状与量，若引流出新鲜血液量较多，应考虑是否出血；若腹腔引流液量较多且清晰，应考虑低蛋出血；若腹腔引流液量较多且清晰，应考虑低蛋白血症。白血症。保护肝脏：术后吸氧，保肝治疗，禁用或慎用对保护肝脏：术后吸氧，保肝治疗，禁用或慎用对肝脏有损害的药物肝脏有损害的药物，如，如吗啡、巴比妥类、盐酸氯吗啡、巴比妥类、盐酸氯丙嗪丙嗪等。等。护护 理理 措措 施施观察和预防并发症：观察和预防并发症：p肝性脑病肝性脑病：分流术后易诱发肝性脑病，若病人出：分流术后易诱发肝性脑病，若病人出现神志淡漠、嗜睡、谵妄症状，应通知医生；遵现神志淡漠、嗜睡、谵妄症状，应通知医生；遵医嘱测定血氨
25、浓度，应用谷氨酸制剂降低血氨水医嘱测定血氨浓度，应用谷氨酸制剂降低血氨水平；应限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生；导平；应限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生；导泻，弱酸性溶液灌肠（泻，弱酸性溶液灌肠（忌用肥皂水忌用肥皂水）减少氨的吸）减少氨的吸收。收。p防止脾切除术后防止脾切除术后静脉血栓形成静脉血栓形成：术后不用维生素：术后不用维生素K K及其他止血药物；术后及其他止血药物；术后2 2周内每日或隔天复查周内每日或隔天复查1 1次次血小板，如超过血小板，如超过60060010109 9L L时，考虑给抗凝治疗时，考虑给抗凝治疗，并注意用药前后凝血时间的变化。，并注意用药前后凝血时间的变化。健康指导
26、健康指导 主要目的是保护肝功能，防止食管胃底曲张静脉主要目的是保护肝功能，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。再次破裂出血。合理休息与适当活动，避免过度劳累。合理休息与适当活动，避免过度劳累。饮食指导饮食指导：禁烟酒，少喝咖啡和浓茶，避免粗糙：禁烟酒，少喝咖啡和浓茶，避免粗糙、干硬、带刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热、干硬、带刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管黏膜诱发上消化道出血。，以免损伤食管黏膜诱发上消化道出血。防止腹压升高：如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用防止腹压升高：如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，免腹压升高诱发曲张静脉破裂出血。力排便等，免腹压升高诱发曲张静脉破裂出血。指
27、导病人观察有无黑便，皮肤、牙龈等出血征兆指导病人观察有无黑便，皮肤、牙龈等出血征兆。课堂小结课堂小结1.1.概念：概念：门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液瘀滞、造成门静脉系统压力增高，继而引起瘀滞、造成门静脉系统压力增高，继而引起脾大脾大伴脾功能亢进伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水腹水等临床综合征。等临床综合征。2.2.门静脉和腔静脉之间存在门静脉和腔静脉之间存在4 4组交通支：组交通支：3.3.门静脉血流阻力增加门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动，常是门静脉高压症的始动因素。因素。4.4.病因：病因：90%90%由肝硬化引起，我国主要是由肝硬化引起，我国主要是肝炎后肝肝炎后肝硬化硬化。
