1、非发酵菌相关感染治疗策略非发酵菌相关感染治疗策略什么是非发酵菌？什么是非发酵菌？非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称 非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今共同特征而被沿用至今侯天文等.医学综述2002;8:547-548.常见的非发酵菌有哪些？汪复，张婴元.实用抗感染治疗学 2004 假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非发酵菌非发酵菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆
2、菌鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞菌菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德菌菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属2009年耐药监测革兰阴性菌菌种分布年耐药监测革兰阴性菌菌种分布 2010;51 1:S81-7.(2003-2008)()2005;41:848-54.In 1975In 20032005-2010年监测非发酵菌年监测非发酵菌在革兰阴性菌中所占的比例在革兰阴性菌中所占的比例05-09年年 监测不动杆菌占革兰阴性菌监测不动杆菌占革兰阴性菌比例比例鲍曼不动杆菌占鲍曼不动杆菌占院内获得性肺炎院内获得性肺炎病原菌的比例及病原菌的比例及
3、对常用抗菌药物对常用抗菌药物的耐药率的耐药率 2005:41:848-854病房不动杆菌流行状况病房不动杆菌流行状况 :,非发酵菌耐药率变化（上海地区）2000年-2009年上海地区细菌耐药性监测数据2009年年11家医院家医院1690株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药的耐药率在1230，近年来较稳定。对美罗培南和亚胺培南耐药率分别为24.3和30.1%，与2008年相仿2005-2010年耐药监测铜绿假单胞菌年耐药监测铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率（对碳青霉烯类的耐药率（%）1994-20041994-2004年鲍曼不动杆菌年鲍曼不动杆菌(A.)(A.)的敏感率的
4、敏感率(1874(1874株株)敏感率敏感率(%)(%)年份年份碳青霉烯类抗生素耐药性逐年增加碳青霉烯类抗生素耐药性逐年增加%耐药性耐药性(数据；不动杆菌）数据；不动杆菌）2005-2010年耐药监测肺炎克雷伯菌年耐药监测肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（对碳青霉烯类的耐药率（%）碳青霉烯类抗生素神奇疗效时代将碳青霉烯类抗生素神奇疗效时代将逐渐终结逐渐终结 非发酵菌对碳青霉烯类抗生素有天然抗性非发酵菌对碳青霉烯类抗生素有天然抗性的菌株分离比例稳定在的菌株分离比例稳定在40%以上；以上；非发酵菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性不非发酵菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性不断增加；断增加；肠杆菌科细菌出现耐药性
5、的快速增加肠杆菌科细菌出现耐药性的快速增加 2010;31(5):528-531美国医护安全监测网（）：多重耐药菌感染美国医护安全监测网（）：多重耐药菌感染针对现有状况，要做到合理应用针对现有状况，要做到合理应用 必须对可能的病原菌进行评估必须对可能的病原菌进行评估 必须对细菌耐药性进行评估必须对细菌耐药性进行评估 必须尽量去明确病原必须尽量去明确病原 根据要求设计给药方案根据要求设计给药方案碳青霉烯类抗生素不同菌株抗菌活性碳青霉烯类抗生素不同菌株抗菌活性0510152025303540450.01 0.02 0.03 0.06 0.13 0.250.51248163264128256MICP
6、ercentage of IsolatesMeropenemImipenem铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌静脉给予美罗培南或亚胺培南静脉给予美罗培南或亚胺培南1g1g后后血浆浓度与重要革兰阴性菌的关系血浆浓度与重要革兰阴性菌的关系 .2005;49(1):461-3.S.,.世界医学杂志世界医学杂志.1998;2(7):59-62.（不动杆菌）（不动杆菌）不动杆菌不动杆菌（泰能或美平剂量：肠杆菌科细菌感染与非发酵菌感染是有很大差异的）（泰能或美平剂量：肠杆菌科细菌感染与非发酵菌感染是有很大差异的）我国碳青霉烯耐药铜绿假单胞耐药机制研究 外膜孔蛋白2缺失及表达量下降是主要耐药机
7、制 7%7%61%61%19%19%13%13%OprDOprD缺失缺失OprDOprD表达显著降低表达显著降低OprDOprD表达降低表达降低OprDOprD表达不降低表达不降低碳青霉烯类抗生素耐药碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 亚胺培能耐药铜绿假单胞菌亚胺培能耐药铜绿假单胞菌绿脓杆菌感染：治疗原则绿脓杆菌感染：治疗原则 首先区别定植和感染首先区别定植和感染 绿脓杆菌感染单药绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束联合治疗的争论还没有结束 缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验 下列情况下考虑联合治疗下列情况下考虑联合治疗 绿脓杆菌肺炎合并菌
8、血症绿脓杆菌肺炎合并菌血症 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后果明确后再考虑是否停用一种药物。再考虑是否停用一种药物。权衡利弊，使用多粘菌素权衡利弊，使用多粘菌素指南推荐联合抗绿脓指南推荐联合抗绿脓：若疑为，如肺炎克雷伯菌或不动杆菌，碳青霉烯类抗生素是可以信赖的选择。若疑为嗜肺军团菌，则应考虑与大环内酯类（如阿齐霉素）或氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星）联合治疗，而不是氨基糖酐类。：如果有风险存在，或当地有较高的发病率。*：帕尼培南尚未在欧美上市，因此指南尚未提及。经大量体外及临床试验证明帕尼培南对铜绿假单胞
9、菌具有可靠的杀菌作用。头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦铜绿假单胞菌分布比例铜绿假单胞菌分布比例按照头孢哌酮计算分布按照头孢哌酮计算分布Time（hours）048121620242832（g/mL）4000.1100256.250.39MICSerum Concentration1.56内酰胺类内酰胺类3g q24h及及1g q8h给药后药时曲线给药后药时曲线18h324h时间依赖性杀菌模式抗菌药物给药方案优化时间依赖性杀菌模式抗菌药物给药方案优化相同剂量下，增加给药次数，延长静脉滴注时间相同剂量下，增加给药次数，延长静脉滴注时间T给药间隔给药间隔靶值：靶值：头孢菌素头孢菌素60%青霉素类：青霉
10、素类：50%碳青霉烯类碳青霉烯类：40%100头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:1）不同给药方案对非发酵菌不）不同给药方案对非发酵菌不同值时同值时耐多药非发酵菌感染患者参数：耐多药非发酵菌感染患者参数：t1/2:3.47:16.94L13种抗菌药物对铜绿假单胞菌体外抗菌活性种抗菌药物对铜绿假单胞菌体外抗菌活性注注:表示标准中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。表示标准中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。:表示未测定表示未测定中华医学杂志中华医学杂志2007年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期2009年年11家医院家医院1900株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍
11、曼不动鲍曼不动86.1%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）(数据）数据）F.D.23(2004)590595舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究:1999-2008 A.2009;65:414-26.0%20%40%60%80%100%SAMTZPMNOCSLCOLSXTGENCTXCAZIPMMEMAMKATMCIPPIPFEP抗菌药物抗菌药物碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌耐药率碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌耐药率敏感敏感中介中介耐药耐药 被抑抑制制不不动动杆杆菌菌累累计计%舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/ml,.1990;34(11):2256-2259
12、.舒巴坦对不动杆菌有内源舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性性抗菌活性按照舒巴坦计算分布按照舒巴坦计算分布亚胺培能耐药鲍曼不动杆菌亚胺培能耐药鲍曼不动杆菌按照头孢哌酮计算分布按照头孢哌酮计算分布按照舒巴坦计算分布按照舒巴坦计算分布头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮 肠杆菌科细菌：主要抗菌
13、作用成份头孢哌酮肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦如果治疗选舒普深如果治疗选舒普深 你认为舒普深的量应该是多少？你认为舒普深的量应该是多少？A：3.0 Q12H（舒巴坦（舒巴坦1.0 Q12H）B：3.0 Q8H （舒巴坦（舒巴坦1.0 Q8H）C：3.0 Q6H （舒巴坦（舒巴坦1.0 Q6H）D：3.0 Q4H （舒巴坦（舒巴坦1.0 Q4H）13种抗菌药物对鲍曼不动杆菌种抗菌药物对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性体外抗菌活性注注:表示标准中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。表示标准中没有药物对该种菌株的折点，故无法
14、推知敏感耐药率；。:表示未测定表示未测定中华医学杂志中华医学杂志2007年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期 1%11.2004;2:289-300.*3 .=参数模拟参数模拟(1.0g)值（8）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦协同和相加作用舒巴坦协同和相加作用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:1）38h对非发酵菌不同值时对非发酵菌不同值时头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:1）38h,疗程疗程14天治疗鲍曼不动杆菌患者天治疗鲍曼不动杆菌患者参数与临床疗效关系的研究（参数与临床疗效关系的研究（12)舒普深舒普深 3.0g Q6H：2000，N 97.5%鲍曼鲍曼术后第二周术后第二周脑脊液常规
15、、生化及培养脑脊液常规、生化及培养,.,2006,50:29462950多粘菌素多粘菌素E用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升多粘菌素的异质性耐药多粘菌素的异质性耐药 A.1.0.,.2006,p.29462950 0606 0.5(1:106)0.5(1:106)10 A:35353636373738383939404041411d1d3d3d5d5d7d7d9d9d11d11d13d13d15d15d17d17d19d19d体温体温35d13种抗菌药物对嗜麦芽窄食单胞菌的体外抗菌活性种抗菌药物对嗜麦芽窄食单胞菌的体外抗菌活性注注:表示标准中没有药物对该种
16、菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。表示标准中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。:表示未测定表示未测定中华医学杂志中华医学杂志2007年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期13种抗苗药物对洋葱伯克霍尔德菌的体外抗菌活性种抗苗药物对洋葱伯克霍尔德菌的体外抗菌活性注注:表示标准中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。表示标准中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。:表示未测定表示未测定中华医学杂志中华医学杂志2007年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期经验性治疗首先要经验性治疗首先要覆盖覆盖:大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌关注是否
17、产关注是否产社区革兰阴社区革兰阴性菌感染性菌感染（包括败血（包括败血症）症）.2010 1;50(1):40-8.危险因素和预后危险因素和预后 西班牙西班牙13家三甲医院家三甲医院2004.102006.16000，000病人病人产大肠埃希菌引起社区发作性败血症产大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析危险因素的多变量分析 .2010 1;50(1):40-8.影响预后的因素影响预后的因素 .2010 1;50(1):40-8.头孢哌酮/舒巴坦2：1大肠埃希菌敏感株（不产生)头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对产菌株分布舒巴坦对产菌株分布参数模拟（头孢哌酮参数模拟（头孢哌酮2g2g）90（64
18、)T 60%以上以上（8)32医院内获得革兰阴性菌感染医院内获得革兰阴性菌感染 高比例高比例 不动杆菌明显增加不动杆菌明显增加 碳青霉烯类抗生素耐药不动杆菌明显增加碳青霉烯类抗生素耐药不动杆菌明显增加恰当的抗菌药物选择？恰当的抗菌药物选择？需评估致病菌需评估致病菌 肠杆菌可能性大？（高）肠杆菌可能性大？（高）非发酵菌可能性大？（不动杆菌：）非发酵菌可能性大？（不动杆菌：）抗菌药物使用剂量抗菌药物使用剂量碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴性菌感染性菌感染 肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株）肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株）碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌（尤其是碳青霉烯类抗生素
19、耐药非发酵菌（尤其是不动杆菌）明显增加不动杆菌）明显增加 碳青霉烯类的使用是出现的唯一独立的碳青霉烯类的使用是出现的唯一独立的高危因子高危因子 应策略性地选用碳青霉烯类应策略性地选用碳青霉烯类,.2010 1;5(4)9947Suggestion:R.(2003)54,3238患者存在危险因素时，可经验性患者存在危险因素时，可经验性使用使用 a .,.2000,p.40864095 ().A .,2007,p.19671971 (2005)59,96101 .15,2007/109/122009年年14家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药
20、率（%）2009年年14家医院家医院12823株非发酵菌耐药率（株非发酵菌耐药率（%）汪复等，汪复等，2009总总 结结 非发酵菌感染主要出现在院内感染或碳青霉烯类非发酵菌感染主要出现在院内感染或碳青霉烯类抗生素使用后抗生素使用后 医院获得性感染：非发酵菌可能性明显增加，如医院获得性感染：非发酵菌可能性明显增加，如非发酵菌可能性大，首选可以是头孢哌酮非发酵菌可能性大，首选可以是头孢哌酮/舒巴舒巴坦，一般剂量坦，一般剂量3g3g，Q8HQ8H 使用碳青霉烯类后：非发酵菌明显增加，尤其是使用碳青霉烯类后：非发酵菌明显增加，尤其是碳青霉烯类耐药非发酵菌明显增加，继续治疗抗碳青霉烯类耐药非发酵菌明显增加，继续治疗抗生素可替换为头孢哌酮生素可替换为头孢哌酮/舒巴坦，剂量可能需要舒巴坦，剂量可能需要3g3g，Q6HQ6HThank you for your attention!
