1、甲减病人手术的的围术期处理甲减的治疗甲减对手术麻醉影响麻醉方面处理甲减简述甲甲状状腺腺功功能能减减退退症症(甲甲减减)甲减的定义 甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称甲减），多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物学效应不足所致的一组内分泌疾病。以低代谢率，粘多糖在组织和皮肤堆积为特征，严重者表现为粘液性水肿（Myxedema）及粘液性水肿性昏迷。甲减的分类按病变部位：（1）甲状腺本身病变，占全部甲减95%以上。（2）垂体病变（3）下丘脑病变（4）甲状腺激素抵抗综合症或外周型甲状腺激素受体抵抗性甲减中枢性甲减主要病理生理n 主要病理改变为黏液水肿，各组织间隙内（如皮肤，心肌，脑
2、组织，骨骼肌等）含有大量的黏液性物质。它是由于酸性粘多糖分解减慢所致，可引起器官，组织受损与功能障碍。临床表现临床表现畏寒，乏力，体温偏低，精神淡漠等。可累及心血管系统，呼吸系统，消化系统，等全身各系统。严重临床表现严重临床表现目前对于轻、中、重度甲低的定义在以往的研究报道中并无统一的标准。对于重度甲低目前较为公认的定义是合并有甲低性昏迷、严重的甲低并发症如心包积液、心力衰竭、神志异常等或极低甲状腺素水平者。-合并甲状腺功能低下的 围术期处理 中国实用妇科与产科杂志-2017年成人甲状腺功能减退症诊治指南其他n 甲状腺激素和肾上腺素、去甲肾上腺素有相互增强作用。因此，甲减病人可能有肾上腺萎缩、
3、皮质激素生成减少、稀释性低钠血症以及水排泄减少。临床表现临床表现：为各组织器官功能减退，代谢减慢及粘液水为各组织器官功能减退，代谢减慢及粘液水 肿肿，交感神经兴奋下降为主，交感神经兴奋下降为主。好发于老年女性，隐匿起病。好发于老年女性，隐匿起病。典型典型临床表现临床表现 2017年成人甲状腺功能减退症诊治指南诊治指南2014年ATA Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism 制定目的：总结甲减替代治疗的最新循证证据，为临床医生提供甲状腺激素替代治疗的决策依据。指南特色：着眼于甲减临床问题的探讨 格式化地回答了24个与甲减临床密切相关的问题 对
4、甲减不同人群提出了规范化的治疗推荐 对L-T4制剂的应用提出了指导 治疗药物治疗药物 优甲乐（优甲乐（L-T4）（）（推荐推荐 级别：级别：A级级）优甲乐作为一种人工激优甲乐作为一种人工激 素来补充甲状腺自身分素来补充甲状腺自身分 泌的不足，长期服用优泌的不足，长期服用优 甲乐严重增加心肌耗氧甲乐严重增加心肌耗氧 量，增加心脏负担，所量，增加心脏负担，所 以应注意心脏情况。以应注意心脏情况。甲减个体化治疗目标和剂量（一张表格）甲减个体化治疗目标和剂量（一张表格）药物治疗的原则药物治疗的原则（1）通常需要终身替代治疗（A级）（2）个体化用药很关键（A级）：指南认为药物治疗方案应个体化，成年患者1
5、.6-1.8 g/kg/d。儿童需要较高的剂量，约每日每公斤体重2.0g；老年患者较低的剂量，大约每日每公斤体重1.0g；妊娠时的替代剂量需要增加3050；甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2g，以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平。（3）调药原则（A级）：年轻患者，无心脏病史患者可尽快达到替代剂量；年龄50岁的患者服用L-T4药物，需缓慢加药，尤其是患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量要慢，防止诱发或加重心脏病。甲低对手术麻醉的影响甲低对手术麻醉的影响甲状腺激素可以对多脏器发挥作用。因此,甲低可能对手术的预后产生不良影响。甲减病人可有心肌损伤,心肌收缩力下降,心排出量下降 30
6、%50%,外周血管阻力增加,血容量下降。心电图可表现为窦缓。即使是轻度甲低甚至是亚临床甲低患者也可引起血脂升高,长期的高血脂使冠心病和脑血管的发病率增加。甲低可引起呼吸肌的功能受损和膈神经的功能失常,导致肺最大换气量下降和二氧化碳弥散能力下降。甲低可以对肾脏功能产生多方面影响,影响手术预后。包括肾脏灌注下降、抗利尿激素增加、心钠素下降、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性下降。甲低患者围术 期很易发生低钠血症。甲低患者术后早期发生肾脏功能恶化并不少见,而且往往伴随有术中低血压。同时影响药物的代谢。肠蠕动减慢甚至肠梗阻是甲低患者围术期的常见并发症,尤其是在开腹手术中。约 25%50%的甲低患者合并有
7、贫血,一般为正细胞正色素性贫血,合并月经改变的妇女可发生缺铁性贫血,桥本病患者可发生恶性贫血。甲低对白细胞无影响。甲低患者可以发生轻微的凝血功能障碍。甲低对手术麻醉的影响甲低对手术麻醉的影响n 术前询问病史和查体时一定要全面仔细。凡是遇到水肿、乏力、怕冷、便秘、皮肤干燥、体重增加、性格明显改变、既往有甲状腺疾病史、手术史和放射史的患者,以及查体时发现有皮肤干燥、深反射迟钝、心率慢、低体温和甲状腺肿物的患者,术前均应检查FT3、FT4、TSH、TT3、TT4以排除甲低可能。n 麻醉前应了解所服用的甲状腺制剂和服药过程，用量，同时关注T3，T4，TSH的浓度。一般需要服用4-6周，才能建立下丘脑-
8、垂体-甲状腺素轴平衡。甲减患者术前甲减患者术前n 明确甲状腺功能减退的原因，原因不同麻醉处理不同。如桥本氏甲状腺炎是甲减的主要原因，要注意是否合并其他免疫性疾病。对于中枢性甲减，不以TSH正常作为治疗目标，以T3，T4达正常范围为治疗目的。n 下丘脑及垂体病变者要注意是否合并肾上腺皮质功能不全。n 纠正贫血，控制感染，纠正低血糖，电解质紊乱和酸碱平衡。关注凝血功能等。目前无确切的证据显示,对于轻、中度甲低患者需推迟急诊手术时间。但重度患者（粘液性水肿昏迷），需要推迟择期手术。择期手术应待甲减症状消失，血T3,T4及TSH浓度恢复正常后实施。-合并甲状腺功能低下的 围术期处理.中国实用妇科与产科
9、杂志 甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，由于麻醉手术应激反应等因素，术前可根据手术创伤大小适当增加用量（常增加全天量的一半剂量）。术后应尽早口服或胃管给药。急症手术、且术前未系统治疗者，可术前口服或经胃管给L-三碘甲腺原氨酸，它较L-T4钠片起效快，作用时间短。由于过量服用甲状腺制剂可能引起心肌缺血、高血压等异 常反应，尤其是长期甲状腺功能低下者对甲状腺素的敏感 性增加，切忌盲目增加用量。本病患者常合并不同程度的肾上腺皮质功能不全，围手术 期应适当补充肾上腺皮质激素。常在术前一天和麻醉开始 后静注氢化可的松100200。下丘脑垂体性甲减者应 先补充肾上腺皮质激素35天后方可给甲状腺素替代治疗
10、，否则可能诱发肾上腺皮质危象。1轻度亚临床甲减（TSH10 mIU/L）可不用服药。若伴有甲减症状，TPOAb阳性，血脂异常或动脉粥样硬化，应服用L-T4治疗。（推荐级别C）重度亚临床甲减（TSH10 mIU/L）,主张服用L-T4治疗。治疗目标和方法与临床甲减一致。（推荐级别B）n 又称粘液性水肿昏迷。甲减最危急的情况，多见于老年女性，死亡率高。可能与甲状腺素缺乏、体内重要的酶的活性受抑制有关。n（1）常见诱因：术前准备不足，甲状腺素制剂用量不足或突然停用、体温过低、感染、缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖、麻醉药、手术。n（2）临床表现；嗜睡、逐渐发展至昏迷，约80%
11、的患者有低体温，严重者体温可低至27，无寒战。常合并呼吸抑制、心动过缓、血压下降、甚至休克及低血糖、低血钠、酸中毒。患者最后常因呼吸衰竭而死亡。当麻醉后患者出现不明原因的苏醒延迟、低体温时，要考虑本病的发生，并做详细的全身检查，血T3,T4浓度检查可确诊。甲减退性昏迷甲减退性昏迷处理处理 2甲减昏迷一旦发生，死亡率达50%，必须及早治疗。治疗目的是迅速提高血中甲状腺素的水平，控制危及生命的合并症。治疗方法治疗方法：替代治疗（替代治疗（首选首选T3静脉注射静脉注射 10ug/4h）或者）或者L-T4片片+保温供氧保温供氧+氢化可的松静滴氢化可的松静滴（100200mg/d）+必要时插必要时插管管
12、+去除诱因（如内环境紊乱去除诱因（如内环境紊乱，感染）。内分泌科医师会诊。，感染）。内分泌科医师会诊。一般在用药一般在用药24h内血压、脉搏、体温和精神状态可明显改善。内血压、脉搏、体温和精神状态可明显改善。2甲减性心脏病甲减性心脏病 是指甲减患者伴心肌受损或心包积液。其原因可能是指甲减患者伴心肌受损或心包积液。其原因可能 与心肌代谢障碍及粘液水肿浸润有关。与心肌代谢障碍及粘液水肿浸润有关。临床表现临床表现：为心包积液，心脏扩大，心输出量减少，心电为心包积液，心脏扩大，心输出量减少，心电 图示图示：传导异常及肢体导联低电压。本病患者常合并高传导异常及肢体导联低电压。本病患者常合并高 压和冠心病
13、，术前有心绞痛及高血压者可用硝酸甘油及压和冠心病，术前有心绞痛及高血压者可用硝酸甘油及-受体阻滞剂等积极治疗受体阻滞剂等积极治疗，改善心功能，改善心功能。心包积液伴心包填塞者，术前应行心包穿刺心包积液伴心包填塞者，术前应行心包穿刺抽液抽液。甲减合并呼吸甲减合并呼吸问题问题 术前应进行包括肺功能测定，动脉血气分析在内的详细的呼吸功能评估，术前积极控制肺部感染，呼吸功能锻炼，术后根据情况做好呼吸治疗的准备。注意以下几点：A 口腔，舌及咽部组织粘液水肿可致上呼吸道狭窄及气管插管困难。B 胃排空障碍，麻痹性肠梗阻要注意呕吐误吸。C 肿大的甲状腺可能压迫气管。D 甲减病人常合并不同程度的睡眠呼吸暂停综合
14、症，其原因除上呼吸道粘液水 肿外，还与颏舌肌肌细胞功能异常导致颏舌肌肌力下降等原因有关。E 大量胸腔积液者，术前应行胸腔穿刺抽液。n 长期甲减使呼吸中枢的驱动能力减低，最大呼吸能力、二氧化碳弥散能力和低氧刺激通气动力降低。n 甲减时代谢减慢，呼吸肌无力，n 呼吸频率减慢，换气功能减弱，引起呼吸困难。n 甲减时鼻黏膜水肿，喉头水肿，舌体肥大压迫呼吸道，引起睡眠呼吸暂停综合征加重呼吸困难和缺氧。n 肥胖常有肺泡低通气障碍，甲减时细胞间液积聚多量透明质酸、粘多糖和水分，引起黏液性水肿，特别是肺间质的水肿，削弱了肺泡对氧和二氧化碳的弥散能力。n 心动过缓，心肌收缩舒张功能的减弱，导致血液循环障碍，使肺
15、通气血流比例失调。用药及准备甲减患者可能对麻醉剂和镇静剂极度敏感，甚至可能由此导致继发性嗜睡，因此无麻醉医师在场的术前镇静应高度谨慎。甲减甲减患者患者术中术后麻醉处理术中术后麻醉处理 .术中监测必要的体温监测和保温措施14气道和通气问题口腔水肿、声带水肿或甲状腺代偿性肿大可能引起困难气道胃排空功能下降或延迟或增加反流误吸的风险如明确存在困难气道，全身麻醉必要时应行在清醒下气管插管或采用纤支镜引导插管。甲减患者往往会有通气不足,为了保证通气，优先考虑机械通气，如果术中保留自主呼吸，加强监测。循环问题甲减患者对麻醉药可能异常敏感，因此常发生低血压，术中要适当减少麻醉药用量。适度补液，维持前负荷，必
16、要时血管活性药物。难治性低血压可能因为原发性肾上腺功能不足，因此需补充类固醇。内环境紊乱甲减患者术中低体温发生得很快，且很难治疗，因此患者保温、提高患者周身温度非常重要。常见的血液学异常包括：电解质失衡（低钠血症）低血糖等麻醉药物还可使神经肌肉兴奋性降低吸入麻醉药尽管甲状腺活动对吸入麻醉药MAC的影响几乎可忽略不计，但甲减患者对挥发性全麻药的敏感性似乎也有所增加，其原因可能继发于心输出量减少、血容量降低、压力感受器功能异常、肝脏代谢异常和肾脏药物排泄减少等。甲减患者全麻后常发生苏醒延迟，可能的原因包括低体温、呼吸抑制或药物代谢减慢。因此这些患者可能需延长机械通气时间，保留气管导管直至彻底苏醒、
17、留置鼻咽通气道，维持体温正常。因甲减可增加呼吸抑制的发生，因此镇痛药选择上应谨慎选择阿片类药物。关于急重症如必要行紧急手术，甲减患者围术期发生严重的心血管不稳定和粘液水肿昏迷的可能性很大，因此应尽快开始静脉甲状腺替代治疗。甲减患者的受体数量和敏感性可能都有下降，但磷酸二酯酶抑制剂（米力农）等药物的作用机制并不取决于受体，因此可能对围术期心肌收缩力下降治疗有效。粘液性水肿可危及生命，术前应仔细权衡利弊、最大程度降低风险。总结：甲减麻醉注意事项总结：甲减麻醉注意事项病人对麻醉药物较敏感病人对麻醉药物较敏感 对麻醉及手术的对麻醉及手术的耐受性较差耐受性较差麻醉恢复期可能延长麻醉恢复期可能延长及时补充血容量及时补充血容量纠正贫血及低血糖纠正贫血及低血糖补充皮质激素补充皮质激素保暖等支持疗法保暖等支持疗法避免不必要的用药避免不必要的用药加强术中监测以及麻醉恢复期的管理加强术中监测以及麻醉恢复期的管理小结THANKS！
