1、 西西 宁宁 市市 第第 一一 人人 民民 医医 院院 冯冯 平平 一、病历是指医务人员在各种医一、病历是指医务人员在各种医 疗疗过程中形成的文字、符号、图表、影过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合像、切片等资料的总合 二、病历书写是指医务人员通过问二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分料，并进行归纳、分 析、整理形成医疗活析、整理形成医疗活 动记录的行为。动记录的行为。三、病历书写必须客观、真实、准三、病历书写必须客观、真实、准 备、及时、完整、不能臆
2、想和虚构。备、及时、完整、不能臆想和虚构。五、住院病历应使用蓝黑墨水、碳五、住院病历应使用蓝黑墨水、碳 素墨水；门（急）诊病历和需要复素墨水；门（急）诊病历和需要复 写的资料可使用蓝色或黑色油水的写的资料可使用蓝色或黑色油水的 圆珠笔。圆珠笔。四、病历书写应使用中文和医学术语，四、病历书写应使用中文和医学术语，要用规范的汉语和汉字书写。描述要精要用规范的汉语和汉字书写。描述要精炼、准确、用语恰当，不可使用方言和炼、准确、用语恰当，不可使用方言和自造字。通用的外语缩写（自造字。通用的外语缩写（T.P.R.BP）和无正式中文译名的症状、体征、疾病和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
3、，非国际通用的英名称等可以使用外文，非国际通用的英文缩写不得使用；数字一律用阿拉伯数文缩写不得使用；数字一律用阿拉伯数字书写，字书写，采用采用24小时制记录。小时制记录。五、疾病诊断及手术名称编码依据五、疾病诊断及手术名称编码依据国国际疾病分类（际疾病分类（ICD10）书写。译名书写。译名应以人民卫生出版社出版的应以人民卫生出版社出版的英汉医学英汉医学词汇词汇为准；疾病名称等个别名词无适为准；疾病名称等个别名词无适当译名者，可写外文原名。药物名称可当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文、拉丁文，但不能用化学用中文、英文、拉丁文，但不能用化学分子式。分子式。简化字应按国务院公布的简化字应
4、按国务院公布的简化总字简化总字表表的规定书写，不得杜撰，避免错别字。的规定书写，不得杜撰，避免错别字。度量单位必须用法定计量单位。度量单位必须用法定计量单位。各项记录必须有完整的日期，按年月各项记录必须有完整的日期，按年月日顺序填写，必要时加注时间，按照日顺序填写，必要时加注时间，按照24小小时制如时制如7：00或或15：30方式书写，或用方式书写，或用am代表上午，用代表代表上午，用代表pm下午，中午下午，中午12时为时为12N，午夜，午夜12时为时为12mn 病历中所有记录每页均应有病人姓名、病历中所有记录每页均应有病人姓名、住院号、页序编号。住院号、页序编号。各项记录结束时必须签全名或盖
5、规定各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清晰易认。印章，并做到清晰易认。病历书写应当文字工整、字迹清晰、病历书写应当文字工整、字迹清晰、语问通顺、标点正确。书写过程中出现错语问通顺、标点正确。书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上（本色钢笔），字，应当用双线划在错字上（本色钢笔），不能采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原不能采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来字迹。来字迹。八、各级医务人员应按规定书写病历中八、各级医务人员应按规定书写病历中的有关记录，并由相应的医务人员签全名。的有关记录，并由相应的医务人员签全名。实习生、试用期医务人员书写的病历和各实习生、试用期医务人员书写的病历和各种记
6、录，应当经生本医疗机构合法执业的种记录，应当经生本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修或聘用医务人员审阅、修改并签名。进修或聘用制医务人员，应由接收进修和聘用的医疗制医务人员，应由接收进修和聘用的医疗机构，根据其胜任本专业工作的实际情况机构，根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历和各种记录。认定后，方可书写病历和各种记录。九、上级医务人员有申查、修改下九、上级医务人员有申查、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时级医务人员书写的病历的责任，修改时应当用蓝墨水笔，并注明修改日期及签应当用蓝墨水笔，并注明修改日期及签名，并保持原始记录清楚，可辨认。名，并保持原始记录清楚，
7、可辨认。十、十、因抢救危重患者，未能及时书写因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，小时内据实补记，并加以注明。并加以注明。十一、对按照有关规定需取患者书面十一、对按照有关规定需取患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检查、特同意方可进行医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者签署同意书，患者不具备完全民当由患者签署同意书，患者不具备完全民事行为能力的，应当由法定人签字。患者事行为能力的，应当由法定人签字。患者因病无法签名时，应当由亲属签名。因病无法签名时，应当由亲属签名。对需取得患
8、者书面同意方可进行的医疗对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（负责人签字。（20102010年卫生部修订）年卫生部修订）病历组成病历组成一、住院病历一、住
9、院病历 住院其间的病历排序住院其间的病历排序体温图（按日期倒排）体温图（按日期倒排）长期医嘱单（按日期倒排）长期医嘱单（按日期倒排）临时医嘱单（按日期倒排）临时医嘱单（按日期倒排）住院病历（完整病历）住院病历（完整病历）入院记录入院记录病程记录（按日期顺排）包括术前小结病程记录（按日期顺排）包括术前小结术前讨论、手术记录或分娩记录、麻醉记术前讨论、手术记录或分娩记录、麻醉记录、手术护理记录。录、手术护理记录。特殊治疗记录单（如糖尿病胰岛素治特殊治疗记录单（如糖尿病胰岛素治 疗、肿瘤化疗、放疗等）疗、肿瘤化疗、放疗等）一般患者护理记录（按日期倒排）一般患者护理记录（按日期倒排）危重患者护理记录（
10、按日期倒排）危重患者护理记录（按日期倒排）会诊记录单会诊记录单 各项检查报告单：各项检查报告单：X线报告单、病理线报告单、病理报告单、血管造影、超声波、报告单、血管造影、超声波、CT、心、心电图报告等（分门别类按日期先后排序）电图报告等（分门别类按日期先后排序）化验报告单按日期先后排列，自上化验报告单按日期先后排列，自上而下贴于专用粘贴单上而下贴于专用粘贴单上 各种知情告知医学文书各种知情告知医学文书 病案首页病案首页 入院证入院证死亡原因出院医嘱死亡时间 住院病历的内容与要求住院病历的内容与要求 住院病历的书写要求：住院病历的书写要求：住院其间应写的住院病历。完整的住院病住院其间应写的住院病
11、历。完整的住院病历包括住院病案首页、住院志、体温单、历包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告），医学影像医嘱单、化验单（检验报告），医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊记录、上录）、疑难病历讨论记录、会诊记录、上级医生查房记录、死亡病人讨论记录等。级医生查房记录、死亡病人讨论记录等。住院病历（完
12、整病历）书写规范住院病历（完整病历）书写规范 住院病历亦称完整病历，适用于实习医住院病历亦称完整病历，适用于实习医生、未授予处方权的进修医生、未取得执业生、未授予处方权的进修医生、未取得执业医师资格的医生（包括助理执业医师）、试医师资格的医生（包括助理执业医师）、试用期一年住院医师书写。专科病历可以用表用期一年住院医师书写。专科病历可以用表格化书写（主诉与现病史例外），便于节省格化书写（主诉与现病史例外），便于节省时间和计算机管理。住院病历不能代替入院时间和计算机管理。住院病历不能代替入院记录。记录。住院病历的结构须完整，内容详细、住院病历的结构须完整，内容详细、系统、全面，其病史采集和体格检
13、查层次系统、全面，其病史采集和体格检查层次要清楚，要求在患者入院后要清楚，要求在患者入院后24小时内完成。小时内完成。由于采集病史正规详细、体检全面细微、由于采集病史正规详细、体检全面细微、由头到脚、由外到里、由浅到深，因而可由头到脚、由外到里、由浅到深，因而可培养年轻医生，熟练掌握物理诊断方法，培养年轻医生，熟练掌握物理诊断方法，正确应用医学述语进行书写记录，以提高正确应用医学述语进行书写记录，以提高诊治的逻辑思维能力，为进一步书写好入诊治的逻辑思维能力，为进一步书写好入院记录打好坚实基础。院记录打好坚实基础。完整住院病历书写规范要求完整住院病历书写规范要求住院病历首页住院病历首页 住院号住
14、院号 第第 次住院次住院姓名姓名 姓别姓别 年龄年龄 民族民族 婚姻婚姻籍贯籍贯 职业职业 住址住址 床号床号二二 年年 月月 日日 诊入院诊入院二二 年年 月月 日日 采集病史采集病史X光片号光片号 病史陈述人病史陈述人特殊检查号特殊检查号 可靠程度可靠程度 主诉：主诉：促使患者入院的主要症状或体征及促使患者入院的主要症状或体征及持续时间，主诉要简练概括，一般不超过持续时间，主诉要简练概括，一般不超过20个个字。字。现病史：现病史：是病史中的主体部分，必要与主是病史中的主体部分，必要与主诉相关相符，指患者本次疾病的发生、演变、诉相关相符，指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时
15、间顺序书写，包诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写，包括以下内容：括以下内容：1.起病时间、缓急，可能的病因或诱因（必要起病时间、缓急，可能的病因或诱因（必要时包括起床前的一些情况）时包括起床前的一些情况）2.主要症状或体征出现的时间、部位、性质、主要症状或体征出现的时间、部位、性质、程度及演变过程程度及演变过程3.伴随症状的特点及变化，对具有签别意义的伴随症状的特点及变化，对具有签别意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦加以说明。重要阳性和阴性症状（或体征）亦加以说明。4.对患有与本病有关的慢性病或旧病复发者，对患有与本病有关的慢性病或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最应着重
16、了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。近复发的情况。5.发病以来做过何种治疗（包括诊疗日期、检发病以来做过何种治疗（包括诊疗日期、检查结果、用药名称、剂量、用法、手术方式、查结果、用药名称、剂量、用法、手术方式、疗效等）疗效等）6.发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力、体重变化等。睡眠、大小便、体力、体重变化等。7.与本科疾病无关的但需治疗的其它疾病，应与本科疾病无关的但需治疗的其它疾病，应另起一段叙述另起一段叙述 既往史：既往史：指患者过去的健康和疾病情况，包指患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康情况、疾病史、传染病史
17、、预防接括一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术创伤史，有无应用生物制品及输血种史、手术创伤史，有无应用生物制品及输血史，有无药品或其它物品过敏史等，并进行系史，有无药品或其它物品过敏史等，并进行系统回顾。统回顾。呼吸系统：呼吸系统：有无慢性咳嗽、咯血、咯痰、有无慢性咳嗽、咯血、咯痰、呼吸困难、胸痛等。呼吸困难、胸痛等。循环系统：循环系统：有无心悸、活动后气促、下肢有无心悸、活动后气促、下肢浮肿、心前区疼痛、昏厥、高血压等。浮肿、心前区疼痛、昏厥、高血压等。消化系统：消化系统：有无食欲减退、返酸嗳气、恶有无食欲减退、返酸嗳气、恶心呕吐、腹胀腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、心呕吐、腹胀腹
18、痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等。便血、黄疸等。泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：有无腰痛、尿频、尿急、有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿色、夜尿增多、浮尿痛、血尿、排尿困难、尿色、夜尿增多、浮肿，有无下疳、淋病、梅毒等性病史。肿，有无下疳、淋病、梅毒等性病史。血液系统血液系统：有无乏力、头晕、鼻出血、皮有无乏力、头晕、鼻出血、皮下出血、骨痛等下出血、骨痛等 内分泌与代谢系统：内分泌与代谢系统：有无食欲亢进或减弱，有无食欲亢进或减弱，多汗、畏寒、多饮、多尿，双手震颤，性格改多汗、畏寒、多饮、多尿，双手震颤，性格改变，显著肥胖或消瘦，毛发增多或脱落，色素变，显著肥胖或消瘦，毛发增多
19、或脱落，色素沉着，性功能改变，闭经等。沉着，性功能改变，闭经等。运动骨骼系统：运动骨骼系统：有无游走性关节痛，关节红肿、有无游走性关节痛，关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩、肢体麻木等。关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩、肢体麻木等。神经系统：神经系统：有无头晕、头痛、眩晕、晕厥、记有无头晕、头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常等（如有阳性史应叙述发病时搐、瘫痪、感觉异常等（如有阳性史应叙述发病时间和简要诊疗经过）间和简要诊疗经过）免疫系统免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、
20、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。个人史：个人史：1、出生地与经历地，是否去过自然疫源地与地方病出生地与经历地，是否去过自然疫源地与地方病流行区。流行区。2、生活习惯及嗜好：居住环境、饮食习惯、嗜烟、生活习惯及嗜好：居住环境、饮食习惯、嗜烟、嗜酒无、有（偶然、经常、约嗜酒无、有（偶然、经常、约 年、平均年、平均 支支/日，或日，或戒烟戒烟 年。饮酒年。饮酒 年，平均年，平均 两两/日，戒酒日，戒酒 年），吸毒年），吸毒史无、有（平均史无、有（平均 年、毒品种类：年、毒品种类：克克/日）日）3、职业及工作情况：具体到参加工作时间、工种、职业及工作情况：具体到参加
21、工作时间、工种、如化学物品、放射物品具体接触时间及防护措施。如化学物品、放射物品具体接触时间及防护措施。4、性病与冶游史。、性病与冶游史。月经史：月经史：初潮，经期、天数、闭经、痛经、量、初潮，经期、天数、闭经、痛经、量、色泽、性状、白带、末次月经等。色泽、性状、白带、末次月经等。婚姻生育史婚姻生育史：结婚年龄、配偶健康情况、是否：结婚年龄、配偶健康情况、是否近亲、有无流产、早产、节育、生育胎次、分近亲、有无流产、早产、节育、生育胎次、分娩时情况。娩时情况。家族史：家族史：父母亲、兄弟姐妹、子女健康情况，父母亲、兄弟姐妹、子女健康情况，巳故去的，记录死亡原因及时间。有无遗传病、巳故去的，记录死
22、亡原因及时间。有无遗传病、传染病史。传染病史。体格检查体格检查 T P R BP（W、H）一般情况一般情况发育正常（均称型），不良（乏力型，短胖型），发育正常（均称型），不良（乏力型，短胖型），畸形（朱儒症、巨大症）。畸形（朱儒症、巨大症）。营养：良好、中等、不良（消瘦、肥胖、恶液质）营养：良好、中等、不良（消瘦、肥胖、恶液质）面容：正常、急、慢性病容或特殊面容。面容：正常、急、慢性病容或特殊面容。表情：自如、痛苦、忧郁、恐惧、淡漠、无欲状。表情：自如、痛苦、忧郁、恐惧、淡漠、无欲状。体位：自动、被动、强迫体位。体位：自动、被动、强迫体位。步态：步态：步入、扶入、抬入病房。步入、扶入、抬入病房
23、。神志：神志：清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、检查清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、检查能否合作。能否合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜：色泽正常、潮红、苍白、黄染、色色泽正常、潮红、苍白、黄染、色素沉着或减退。有、无皮疹，部位及类型（红素沉着或减退。有、无皮疹，部位及类型（红斑、丘疹、鳞屑、出血点、皮下结节等）皮肤斑、丘疹、鳞屑、出血点、皮下结节等）皮肤的弹性，有无水肿（部位、程度），肝掌、蜘的弹性，有无水肿（部位、程度），肝掌、蜘蛛痣等。蛛痣等。毛发：毛发：正常、稀疏、多毛、斑秃、光泽。正常、稀疏、多毛、斑秃、光泽。淋巴结：淋巴结：全身表浅淋巴结（无肿大、肿大、数全身表浅淋巴结（无肿大、肿大、数目、部位、
24、质地、活动、粘连、破溃等）。目、部位、质地、活动、粘连、破溃等）。头部：头部：头颅：正常、大小、畸形（无、有、尖颅、方头颅：正常、大小、畸形（无、有、尖颅、方颅、变形颅）、压痛、包块、凹陷。颅、变形颅）、压痛、包块、凹陷。眼睑：正常、水肿、下垂、倒睫。眼睑：正常、水肿、下垂、倒睫。结膜：正常、水肿、充血、苍白、出现、滤疱。结膜：正常、水肿、充血、苍白、出现、滤疱。眼球：正常、凸出、凹陷、萎缩、运动障碍眼球：正常、凸出、凹陷、萎缩、运动障碍（左、右）、震颤。（左、右）、震颤。巩膜：黄染、脂肪沉积、翼状翳肉。巩膜：黄染、脂肪沉积、翼状翳肉。角膜：正常、异常（透明度、云翳、白斑、软化、角膜：正常、异
25、常（透明度、云翳、白斑、软化、新生血。）新生血。）瞳孔：等园、等大、不等（左瞳孔：等园、等大、不等（左 mm.右右 mm）、）、对称、对光反射正常、迟钝（左、右）、消失对称、对光反射正常、迟钝（左、右）、消失（左、右）（左、右）,调节反应正常或异常。调节反应正常或异常。耳：耳廓：正常、畸形、瘘管。外耳道分泌物：耳：耳廓：正常、畸形、瘘管。外耳道分泌物：无、有（左、右、性质）。乳突压痛：无、有无、有（左、右、性质）。乳突压痛：无、有（左、右）。听力测试（左、右）。（左、右）。听力测试（左、右）。鼻：外形正常或异常。有无鼻翼扇动；有无鼻腔鼻：外形正常或异常。有无鼻翼扇动；有无鼻腔分泌物（脓性、血性
26、、积脓、异物）。口腔：有分泌物（脓性、血性、积脓、异物）。口腔：有无气味、张口呼吸。口唇：红润、发绀、苍白、无气味、张口呼吸。口唇：红润、发绀、苍白、疱疹、皲裂、畸形。口腔粘膜：正常、苍白、出疱疹、皲裂、畸形。口腔粘膜：正常、苍白、出血点、溃疡、色素沉着、疱疹、斑疹。牙龈：正血点、溃疡、色素沉着、疱疹、斑疹。牙龈：正常、肿胀、溢脓、色素沉着、铅线。腮腺导管开常、肿胀、溢脓、色素沉着、铅线。腮腺导管开口：正常、异常（肿胀、脓性分泌物）。牙齿：口：正常、异常（肿胀、脓性分泌物）。牙齿：排列（齐否）、缺牙排列（齐否）、缺牙_、龋齿、龋齿_、义齿、义齿_。舌：。舌：正常、异常（肿大、萎缩、舌痛、溃疡、
27、纵裂、正常、异常（肿大、萎缩、舌痛、溃疡、纵裂、地图舌、草梅舌、镜面舌、毛舌、），注意舌苔地图舌、草梅舌、镜面舌、毛舌、），注意舌苔情况。情况。扁桃体：正常、肿大（左、右、扁桃体：正常、肿大（左、右、_度、脓度、脓性分泌物、假膜）。咽：正常、异常（充性分泌物、假膜）。咽：正常、异常（充血、红肿、分泌物、滤疱、白膜）。悬雍血、红肿、分泌物、滤疱、白膜）。悬雍垂位置。垂位置。颈部：颈部：有无抵抗，颈动脉搏动正常、增强、有无抵抗，颈动脉搏动正常、增强、减弱（左、右）。颈静脉正常、充盈、怒减弱（左、右）。颈静脉正常、充盈、怒张。肝静脉回流征：（张。肝静脉回流征：（-）、（十）。气菅）、（十）。气菅居中
28、、偏移（左、右）。甲状腺正常、肿居中、偏移（左、右）。甲状腺正常、肿大（左、右）弥漫性、串结、结节（性大（左、右）弥漫性、串结、结节（性质），有无震颤、血管杂音、压痛。质），有无震颤、血管杂音、压痛。胸部：胸部：胸廓：对称、异常（桶状胸、鸡胸、扁平胸廓：对称、异常（桶状胸、鸡胸、扁平胸、漏斗胸、膨隆、凹陷（左、右）心前胸、漏斗胸、膨隆、凹陷（左、右）心前区膨隆、胸骨压痛或叩痛）。乳房：正常、区膨隆、胸骨压痛或叩痛）。乳房：正常、对称、（包块、压痛、乳头分泌物、男性对称、（包块、压痛、乳头分泌物、男性乳房女性化）。乳房女性化）。肺：肺：视诊：呼吸运动正常、增强、减弱（左、右）。视诊：呼吸运动正常
29、、增强、减弱（左、右）。触诊：语颤，正常、减弱、增强（左、右），触诊：语颤，正常、减弱、增强（左、右），胸膜摩擦音无、有（部位），皮下捻发音（部胸膜摩擦音无、有（部位），皮下捻发音（部位）。叩诊：正常、过清音、鼓音及其部位、位）。叩诊：正常、过清音、鼓音及其部位、肺下界：肩胛线右肺下界：肩胛线右_肋间、左肋间、左_肋间、右锁肋间、右锁骨中线骨中线_肋间。移动度：肩胛线右肋间。移动度：肩胛线右_cm左左_cm。听诊：呼吸规整、不规整。呼吸音清。听诊：呼吸规整、不规整。呼吸音清晰、异常（性质部位），有无干性、鼾音、哨晰、异常（性质部位），有无干性、鼾音、哨笛音，湿性：大、中、小水泡音、捻发音等部笛
30、音，湿性：大、中、小水泡音、捻发音等部位。语音传导：正常、减弱、消失，有无胸膜位。语音传导：正常、减弱、消失，有无胸膜摩擦音（部位）。摩擦音（部位）。心脏：心脏：视诊：心前区隆起、心尖搏动（正常、未见、视诊：心前区隆起、心尖搏动（正常、未见、增强、弥散）；心尖搏动位置：正常（距锁增强、弥散）；心尖搏动位置：正常（距锁骨中线内骨中线内_ 外外_ cm、）。触诊：心尖搏动位、）。触诊：心尖搏动位置正常、增强、抬举感、触不清、有无震颤、置正常、增强、抬举感、触不清、有无震颤、心包摩擦感。听诊：相对浊音界，正常、缩心包摩擦感。听诊：相对浊音界，正常、缩小、扩大（左、右）。小、扩大（左、右）。右右 cm
31、 肋间肋间 左左cm听诊：心率听诊：心率 次次/分，心律齐、不齐、早搏。分，心律齐、不齐、早搏。心音：各辨膜区正常、增强、减弱、分裂、奔心音：各辨膜区正常、增强、减弱、分裂、奔马率（在收缩期、舒张期），心包摩擦音等。马率（在收缩期、舒张期），心包摩擦音等。心音有力、遥远、低钝，杂音的部位、时期、心音有力、遥远、低钝，杂音的部位、时期、性质、传导、强度。性质、传导、强度。周围血管：有无异常血管征、枪击声、水冲脉、周围血管：有无异常血管征、枪击声、水冲脉、毛细血管搏动、奇脉、动脉异常搏动等。毛细血管搏动、奇脉、动脉异常搏动等。腹部：腹部：腹围，有腹水或包块时测量腹围，有腹水或包块时测量视诊：外形：
32、对称、平坦、膨隆、蛙腹、舟状、视诊：外形：对称、平坦、膨隆、蛙腹、舟状、尖腹、胃型、肠型、蠕动波、腹式呼吸（存在、尖腹、胃型、肠型、蠕动波、腹式呼吸（存在、消失）、脐（正常、膨出、分泌物）、腹壁静消失）、脐（正常、膨出、分泌物）、腹壁静脉曲张、肤纹、手术瘢痕等。触诊：柔软、紧脉曲张、肤纹、手术瘢痕等。触诊：柔软、紧张、压痛、反跳痛、振水音、液波震颤、包块张、压痛、反跳痛、振水音、液波震颤、包块（部位、大小、性质、表面形态）、活动度、（部位、大小、性质、表面形态）、活动度、搏动性、邻近脏器和组织的关系。肝脏：未触搏动性、邻近脏器和组织的关系。肝脏：未触及，肋缘下可触及及，肋缘下可触及_cm，剑突
33、下可触及，剑突下可触及_cm，表面形态质地、压痛、搏动等，肝浊音界（存表面形态质地、压痛、搏动等，肝浊音界（存在、缩小、消失），肝上界位于右锁骨中线在、缩小、消失），肝上界位于右锁骨中线_肋间。肋间。胆囊：形态、是否可触及、大小、压痛、胆囊：形态、是否可触及、大小、压痛、Murphy征（阳性或阴性）。脾脏：是否征（阳性或阴性）。脾脏：是否可触及，肋缘下可触及，肋缘下_，其边缘纯或锐、硬度、，其边缘纯或锐、硬度、压痛、脾高度肿大。肾脏：是否可触及压痛、脾高度肿大。肾脏：是否可触及（左、右），大小、硬度、压痛、移动度、（左、右），大小、硬度、压痛、移动度、输尿管压痛点（部位）、肾叩击痛。输尿管压痛
34、点（部位）、肾叩击痛。叩诊：有无移动性浊音。听诊：肠鸣音叩诊：有无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常、亢进、减弱、消失；气过水声：正常、亢进、减弱、消失；气过水声：无、有。无、有。生殖器：生殖器：正常、异常。男性：包皮、睾正常、异常。男性：包皮、睾丸、副睾、精索、鞘膜积液。女性有特丸、副睾、精索、鞘膜积液。女性有特殊情况请妇科医生检查。殊情况请妇科医生检查。肛门直肠：肛门直肠：正常、异常；痔、肛裂、脱正常、异常；痔、肛裂、脱肛、肛瘘、直肠指诊（狭窄、肿块、压肛、肛瘘、直肠指诊（狭窄、肿块、压痛、前列腺肿大、压痛）。痛、前列腺肿大、压痛）。脊柱：脊柱：恻凸、前凸、后凸、压痛、叩击痛、活恻凸、前凸、后凸
35、、压痛、叩击痛、活动度。动度。四肢：四肢：畸形、杆状指（趾）、静脉曲张、关节畸形、杆状指（趾）、静脉曲张、关节（红肿、疼痛压痛、积液、脱臼、活动受限、（红肿、疼痛压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形、强直），水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或畸形、强直），水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力减弱。肌张力减弱。神经系统：神经系统：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、角膜反射、腹壁反射、提睾反射、肌张力（肌力肌张力（肌力_级）、肱二头肌反射、膝腱反级）、肱二头肌反射、膝腱反射、跟腱反射、（正常、异常、增强、减弱、射、跟腱反射、（正常、异常、增强、减弱、消失、注明左、右）。消失、注明左、右）。病理反射：巴彬斯基氏征、奥本
36、汉姆征、戈登病理反射：巴彬斯基氏征、奥本汉姆征、戈登征（左、右）。征（左、右）。脑膜刺激征；颈项强直；布鲁金斯基征；克脑膜刺激征；颈项强直；布鲁金斯基征；克匿格氏征；霍夫曼氏征；夏多克氏征。匿格氏征；霍夫曼氏征；夏多克氏征。专科情况：专科情况：内科、小儿内科除外。内科、小儿内科除外。辅助检查：辅助检查：实验室、实验室、X线、心电图、线、心电图、CT等。等。病历摘要：病历摘要：把病史、体检、辅助检查等进行把病史、体检、辅助检查等进行摘要综合。摘要综合。初步诊断：初步诊断：列条确诊或可疑诊断，按序写在列条确诊或可疑诊断，按序写在病历右下方，病历右下方，记录者签名，审阅者签名。记录者签名，审阅者签名
37、。病程记录的书写病程记录的书写 首次病程记录首次病程记录1.必须在患者入院后必须在患者入院后8八小时内完成。八小时内完成。2.首次病程记录的格式、内容与一般病程记首次病程记录的格式、内容与一般病程记录不同。具体内容：性名、性别、年龄、主录不同。具体内容：性名、性别、年龄、主诉及最主要的症状、体征、及辅助检查结诉及最主要的症状、体征、及辅助检查结果，应高度概括，突出特点，而不是入院记果，应高度概括，突出特点，而不是入院记录的复制。录的复制。对上述资料做出初步分析，提出最可能对上述资料做出初步分析，提出最可能的诊断，签别诊断及其依据；并提出诊疗计的诊断，签别诊断及其依据；并提出诊疗计划定出治疗措施
38、。划定出治疗措施。3.首次病程记录内容较多，需要有一定的分首次病程记录内容较多，需要有一定的分析能力、判断能力，能提出早期诊断和治疗析能力、判断能力，能提出早期诊断和治疗的对策。一般由二年以上住院医生书写（包的对策。一般由二年以上住院医生书写（包括当日值班医生）。括当日值班医生）。4.格式格式 首次病程记录首次病程记录年年 月月 日日 时时 分分.病例特点：（应有条理性，例出病例特点：（应有条理性，例出1、2、3、条）。条）。入院诊断：入院诊断：诊断依据：（要有条理性）。诊断依据：（要有条理性）。签别诊断：（二到三种疾病）。签别诊断：（二到三种疾病）。诊疗计划：（应具体到检查项目及治疗目诊疗计
39、划：（应具体到检查项目及治疗目的）。的）。医生签名医生签名（注明进修或值班医生）（注明进修或值班医生）日常病程记录日常病程记录 1、对患者住院期间的病情和诊疗过程、对患者住院期间的病情和诊疗过程的经常性、连续性的记录。的经常性、连续性的记录。2、日常病程记录可由医生书写，也可、日常病程记录可由医生书写，也可由实习生或试用期医务人员书写，但每由实习生或试用期医务人员书写，但每次记录均须由上级医生审批及签名。书次记录均须由上级医生审批及签名。书写时，首先应标明日期及时间，另起一写时，首先应标明日期及时间，另起一行书写内容。行书写内容。3、对急危患者根据病情变化随时书写病、对急危患者根据病情变化随时
40、书写病程记录，每天至少记程记录，每天至少记1次，记录时间具体次，记录时间具体到分钟；病重患者至少到分钟；病重患者至少2天记录天记录1次；病次；病情稳定患者一周至少记录情稳定患者一周至少记录2次。手术前次。手术前3天、手术前天、手术前1天（术前准备及病人情况）、天（术前准备及病人情况）、会诊当天、出院前一天应由病程记录。会诊当天、出院前一天应由病程记录。内容包括：内容包括：（1）病人的自觉症状、情绪、心理状态、）病人的自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况，根据病情针对性饮食、睡眠、大小便情况，根据病情针对性记录。记录。（2）病情变化、症状、体征的改变或有新）病情变化、症状、体征的改变
41、或有新的发现，各种检查结果，以及对结果的分析、的发现，各种检查结果，以及对结果的分析、判断和评价。判断和评价。（3）各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、）各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查，起搏器安装、各种造影检查等。心导管检查，起搏器安装、各种造影检查等。（4）对临床诊断的补充或修正以及依据。）对临床诊断的补充或修正以及依据。（5）上级医生查房意见。）上级医生查房意见。（6）治疗情况，用药理由及反应、医嘱变更）治疗情况，用药理由及反应、医嘱变更及其理由。及其理由。（7）会诊意见。）会诊意见。（8）家属及有关人
42、员的反映及希望和意见，）家属及有关人员的反映及希望和意见，医务人员向家属及有关人员介绍的有关情况。医务人员向家属及有关人员介绍的有关情况。（9）医生签名。）医生签名。上级医生查房记录上级医生查房记录 1、上级医生查房是对患者病情的诊断、签、上级医生查房是对患者病情的诊断、签别诊断、目前治疗、疗效、预后的分析、疾别诊断、目前治疗、疗效、预后的分析、疾病可能发生的转归，并提出下一步的诊疗整病可能发生的转归，并提出下一步的诊疗整改意见。改意见。2、主治医师应在患者入院、主治医师应在患者入院48小时内完成第小时内完成第一次查房，对诊断、诊断依据、签别诊断的一次查房，对诊断、诊断依据、签别诊断的分析、治
43、疗、检查提出指导性意见。分析、治疗、检查提出指导性意见。3、科主任、副主任医师以上每周查房至少、科主任、副主任医师以上每周查房至少一次，主治医生视病情而定。一次，主治医生视病情而定。4、查房记录医生书写完成后，上级医生审查房记录医生书写完成后，上级医生审阅后亲笔签名。阅后亲笔签名。阶阶 段段 小小 结结 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录交（接）班记录 交交(接接)班记录
44、是指患者经治医师发生变班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后记录应当由接班医师于接班后2424小时内完成。小时内完成。交交(接接)班记录的内容包括入院日期、交班或班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊
45、断、交班注意事项或接班诊疗计划、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等医师签名等 。转转 科科 记记 录录 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成科室前书写完成(紧急情况除外紧急情况除外)；转入记录由转；转入记录由转入科室医师于患者转入后入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记小时
46、内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。签名等。会会 诊诊 记记 录录 会诊记录会诊记录(含会诊意见含会诊意见)是指患者在住院期间需要是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应
47、另页书请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包
48、括会诊意见、会诊医师所在的科别会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。况。会诊单内容：会诊单内容：1、请、请X X科会诊。科会诊。2、简要介绍本科病情及诊疗计划。、简要介绍本科病情及诊疗计划。3、所出现的他科症状、体征、相关、所出现的他科症状、体征、相关检查结果及初步意见。检查结果及初步意见。4、请、请X X科会诊的目的。科会诊的目的。5、会诊医生会诊后，书写会诊意见、会诊医生会诊后，书写会诊意见及签名并注明日期
49、。及签名并注明日期。抢救记录抢救记录 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。书写书面的病危通知书（一式三份，一份交书写书面的病危通知书（一式
50、三份，一份交病人家属，一份交医务科，一份附病历，并向患病人家属，一份交医务科，一份附病历，并向患者家属介绍病情系病危，家属签署意见并签名。者家属介绍病情系病危，家属签署意见并签名。患者告知特殊检查、特殊患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、并发症及风险、患者签名、医师签名等。医师签名等。出院记录出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次出院记录是指经治医师对患者此次住院期
