1、 兰大一院兰大一院杨暐杨暐 肺部感染性疾病肺部感染性疾病一、肺炎概述一、肺炎概述 定义定义：肺炎是指肺炎是指终末气道终末气道、肺泡肺泡和和肺间质肺间质的炎症，的炎症，可由可由病原微生物病原微生物、理化因素理化因素、免疫损伤、免疫损伤、过敏过敏和和药物药物等引起，是呼吸道的常见病和多发病。等引起，是呼吸道的常见病和多发病。细菌细菌性肺炎是最常见的肺炎性肺炎是最常见的肺炎 。【流行病学】【流行病学】发病率及病死率高：在我国疾病中死因居第发病率及病死率高：在我国疾病中死因居第5 5位位传播方式：呼吸道吸入为主传播方式：呼吸道吸入为主原因原因 原因原因 1 1、病原体变迁、病原体变迁 2 2、病原学诊
2、断困难、病原学诊断困难 3 3、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 4 4、易感人群结构改变、易感人群结构改变 吸烟人群低龄化吸烟人群低龄化 人口老龄化人口老龄化 5 5、免疫低下、免疫低下 ：COPDCOPD、糖尿病、艾滋、糖尿病、艾滋【病因与分类】【病因与分类】病因病因感染感染：最常见的病因：最常见的病因非感染非感染:理化、免疫、药物、过敏理化、免疫、药物、过敏解剖解剖大叶性：肺泡性肺炎大叶性：肺泡性肺炎小叶性：支气管性肺炎小叶性：支气管性肺炎间质性：肺间质为主间质性：肺间质为主患病环境患病环境社区获得性社区获得性医院获得性医院获得性1 1、细菌性肺炎、
3、细菌性肺炎需氧需氧G G球菌：球菌：肺炎链球菌肺炎链球菌、金葡菌、金葡菌需氧需氧G G杆菌：克雷白、绿脓杆菌杆菌：克雷白、绿脓杆菌厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等（一）、感染性肺炎（一）、感染性肺炎2 2、病毒性肺炎：流感、冠状病毒、病毒性肺炎：流感、冠状病毒3 3、非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军团菌、非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军团菌4 4、真菌性肺炎、真菌性肺炎 ：曲菌、放线菌、白念球菌：曲菌、放线菌、白念球菌5 5、其他病原体：立克次体、弓形虫、其他病原体：立克次体、弓形虫 放射性损伤引起放射性肺炎放
4、射性损伤引起放射性肺炎纤维化纤维化 化学性肺炎化学性肺炎吸入胃酸、刺激性气体吸入胃酸、刺激性气体 类脂性肺炎类脂性肺炎吸入内源性脂类物质吸入内源性脂类物质（二）、非感染性肺炎（二）、非感染性肺炎 1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CAPCAP）：肺炎球菌肺炎球菌4040 G G杆菌杆菌2020 2、医院获得性肺炎医院获得性肺炎（HAPHAP）：肺炎球菌约肺炎球菌约3030 G G杆菌杆菌5050常继发于有原发病的危重病人常继发于有原发病的危重病人耐药多耐药多死亡率高死亡率高（三）患病环境和宿主状态（三）患病环境和宿主状态1 1、定义：指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具、定义：指在医院外
5、罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病。有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病。2 2、临床诊断依据、临床诊断依据：a a、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，胸痛；状加重，并出现脓痰，胸痛；b b、发热；、发热；c c、肺实变体征和、肺实变体征和/或湿罗音；或湿罗音；d d、WBC10WBC10*10109 9/L/L或或46565岁；存在基础疾病或相关因素岁；存在基础疾病或相关因素2 2、体征：、体征：R30R30次次/分分,P120,P120次次/分，分，T40T40或或35 35
6、，BP90/60mmHgBP2WBC2万或万或44千，千，S1S1千，千，PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg，Cr106mol/LCr106mol/L，BUN7.1mmol/LBUN7.1mmol/L；感染中毒症或感染中毒症或DICDIC证据；证据；4 4、影象学：、影象学：X X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积迅速扩大或出现胸腔积.1 1、意识障碍；、意识障碍；2 2、R30R30次次/分；分；3 3、BP90/60mmHgBP90/60mmHg；4 4、PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaO
7、PaO2 2/FiO2300/FiO250%50%；6 6、少尿：尿量、少尿：尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80%,S80%,核左移核左移,细胞内可见中毒颗粒。细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBCWBC，但，但S S。2 2、痰涂片：、痰涂片：G G染色及荚膜染色镜检，初步病原诊断。染色及荚膜染色镜检，初步病原诊断。3 3、痰培养：确定病原体、痰培养：确定病原体痰标本送检注意事项痰标本送检注意事项 器皿洁净无菌器皿洁净无菌 用药之前收集用药之前收集 避免污染避免污染 取深部咳出的脓性或铁锈色痰取深部咳出的脓性或铁锈色痰 漱口
8、后取痰漱口后取痰4 4、X X线检查线检查 早期早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。实变期实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角 可有少量胸腔积液征。可有少量胸腔积液征。消散期消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病多数在起病3-4W3-4W完全消散。完全消散。【诊断】【诊断】1 1、症状、症状2 2、体征、体征3 3、X X线检查线检查4 4、病原体检测、病原体检测-主要依据主要依据【治疗】【治疗】一、抗菌药物治疗一、抗菌药物治疗 1 1、首选青霉素、首选青霉素G G成年轻症成年轻症 240 2
9、40万万U/dU/dQ8h,imQ8h,im稍重稍重 240 240万万U-480U-480万万U/dU/dq6hq6h或或q8h,ivgttq8h,ivgtt重症及并重症及并发脑膜炎发脑膜炎 10003000 10003000万万U/dU/dQ6h,ivgttQ6h,ivgtt一小时内点完一小时内点完2 2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3 3、抗菌药物标准疗程通常抗菌药物标准疗程通常14d
10、14d，或热退后三天停药，或热退后三天停药，或由或由ivgttivgtt改为改为popo，维持数日，维持数日。二、支持疗法二、支持疗法1 1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2 2、密切监测病情，防止休克。、密切监测病情，防止休克。3 3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。4 4、鼓励饮水、鼓励饮水1-2/L1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比重，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,1.020,血血NaNa+145mmol/L145mmol/L。5 5、中等或重症患者（、中等或重症患者（PaOPaO2 260mmHg6
11、0mmHg或发绀或发绀)应吸氧。应吸氧。6 6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。7 7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。肠减压，直至恢复肠蠕动。8 8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg5mg或水和氯醛或水和氯醛1-1.5g1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药禁用抑制呼吸的镇静药葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcus staphylococcus pneumonia pneumonia）概述概述1 1、由葡萄球菌引起的急性肺化脓
12、性炎症。、由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。2 2、常伴发于有基础疾病、常伴发于有基础疾病3 3、起病急、高热、寒战、胸痛、脓痰，可早期出现循、起病急、高热、寒战、胸痛、脓痰，可早期出现循环衰竭。胸片表现坏死性肺炎。环衰竭。胸片表现坏死性肺炎。病因病因1 1、G G+球菌，球菌，HAPHAP中占中占11-25%11-25%，特别，特别MRSAMRSA（耐甲氧西林金（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。黄色葡萄球菌）。2 2、致病物质主要是毒素与酶、致病物质主要是毒素与酶 毒素毒素：溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。：溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。凝固酶阳性凝固酶阳性金葡菌是化脓性感染的主要原因。金
13、葡菌是化脓性感染的主要原因。病理病理 支气管或肺泡破溃支气管或肺泡破溃气体进入间质，并与支气管相通。气体进入间质，并与支气管相通。坏死组织坏死组织/脓液阻塞细支气管脓液阻塞细支气管单向活瓣单向活瓣张力性肺气囊张力性肺气囊肿肿 皮肤感染灶葡萄球菌经皮肤感染灶葡萄球菌经血行血行肺部肺部多处多处肺实变肺实变、化脓化脓及及组织组织破坏破坏单个单个或或多发多发性肺脓肿。性肺脓肿。临床表现临床表现一、症状一、症状1 1、起病急骤，高热、寒战、胸痛，脓痰、量多，带血丝。、起病急骤，高热、寒战、胸痛，脓痰、量多，带血丝。2 2、毒血症明显，严重者可早期出现周围循环衰竭。、毒血症明显，严重者可早期出现周围循环衰
14、竭。3 3、院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。、院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。4 4、血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口，咳脓痰少见。、血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口，咳脓痰少见。二、体征二、体征1 1、早期可无体征，常与中毒症状及呼吸道症状不平行。、早期可无体征，常与中毒症状及呼吸道症状不平行。2 2、后期可出现湿罗音；病变大时，有实变体征；、后期可出现湿罗音；病变大时，有实变体征；气胸或脓气胸有相应体征。气胸或脓气胸有相应体征。3 3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶。、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶。X X线线1 1、胸片显示肺叶或段实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，、胸片显示
15、肺叶或段实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。其中有单个或多发的液气囊腔。2 2、易变性：一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。、易变性：一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。很小的单一病灶发展为大片阴影。很小的单一病灶发展为大片阴影。3 3、治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约、治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2-42-4周周逐渐消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多。逐渐消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多。化脓性肺炎诊断诊断1 1、全身毒血症状、咳嗽、咳脓血痰；、全身毒血症状、咳嗽、咳脓血痰；2 2、WBCWBC增高，增高，S%S%增高，
16、核左移，有中毒颗粒；增高，核左移，有中毒颗粒；3 3、X X线表现片状影，可伴空洞及气液平；线表现片状影，可伴空洞及气液平；4 4、细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血肺穿刺物培养。血肺穿刺物培养。类型类型相关因素相关因素症状症状体征体征胸片胸片肺炎球菌肺炎球菌着凉、疲劳着凉、疲劳起病起病急急,稽留热稽留热,下午或傍晚下午或傍晚高峰高峰,胸痛胸痛,铁锈色痰铁锈色痰肺实变肺实变肺叶肺叶,肺段肺段模糊模糊葡萄球菌葡萄球菌医院获得医院获得咳脓痰或咳脓痰或脓血痰脓血痰,毒血症状毒血症状明明显显,周围循环衰竭周围循环衰竭与症状与症状不相符不相符多发性浸润
17、多发性浸润病灶病灶肺炎杆菌肺炎杆菌中年男性中年男性,体体质较弱者质较弱者起病急起病急,痰多痰多,呈砖红色呈砖红色,胶冻胶冻状或灰绿色状或灰绿色,呼吸困难呼吸困难肺实变肺实变病毒性肺病毒性肺炎炎婴幼儿、老婴幼儿、老年人年人起病急、上呼吸道症状明显、起病急、上呼吸道症状明显、干咳、少痰、胸痛干咳、少痰、胸痛体征不体征不明显明显,偶偶有湿啰有湿啰音音肺纹理增多、肺纹理增多、肺炎支原肺炎支原体体学龄儿童学龄儿童,青青少年少年起病起病慢慢,低热低热,阵发性刺激性阵发性刺激性呛咳呛咳,粘液痰偶有血丝粘液痰偶有血丝体征不体征不明显明显,偶偶有啰音有啰音多形态节段多形态节段性分布性分布,肺肺下野多见下野多见常
18、见病原体临床表现比较常见病原体临床表现比较致病菌致病菌首选抗生素首选抗生素肺炎球菌肺炎球菌青霉素青霉素G G葡萄球菌葡萄球菌耐酶青霉素耐酶青霉素克雷白杆菌克雷白杆菌氨基糖苷类氨基糖苷类半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素绿脓杆菌绿脓杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌氨苄西林、大环内酯氨苄西林、大环内酯病毒病毒阿昔洛韦、利巴韦林阿昔洛韦、利巴韦林支原体支原体红霉素红霉素1 1、青霉素类：普鲁卡因青霉素、长效青霉素、哌拉西林等、青霉素类：普鲁卡因青霉素、长效青霉素、哌拉西林等2 2、头孢菌素：先锋霉素、头孢菌素：先锋霉素、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢曲松、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟等。头孢吡肟等。3
19、 3、氨基糖甙：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、氨基糖甙：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素4 4、四环素类：四环素、土霉素、金霉素及强力霉素、四环素类：四环素、土霉素、金霉素及强力霉素 5 5、氯霉素类：氯霉素、氯霉素类：氯霉素6 6、大环内脂类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、大环内脂类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素7 7、抗真菌抗生素、抗真菌抗生素 如灰黄霉素。如灰黄霉素。8 8、抗肿瘤抗生素、抗肿瘤抗生素 如丝裂霉素、放线菌素如丝裂霉素、放线菌素D D、博莱霉素、阿霉素、博莱霉素、阿霉素9 9、具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。、具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。抗生素分类抗生素分类
