1、 第第3章章 护理程序护理程序 第第1 1节节 护理程序的概述护理程序的概述 护理程序的概念护理程序的概念1 护理程序的意义护理程序的意义3四、医院感染的预防与控制四、医院感染的预防与控制 护理程序的发展背景护理程序的发展背景2一、护理程序的概念一、护理程序的概念护理程序护理程序 是指导护理人员以促进和恢复护理对象的是指导护理人员以促进和恢复护理对象的健康为目标，运用系统方法健康为目标，运用系统方法 所进行的一系列有所进行的一系列有目的的、有计划的护理活动，是一个目的的、有计划的护理活动，是一个综合的综合的、动态的动态的、具有决策具有决策和和反馈功能反馈功能的过程，对护理的过程，对护理对象进行
2、主动的、全面的护理，使其达到最佳对象进行主动的、全面的护理，使其达到最佳健康状态健康状态。二、护理程序的发展背景二、护理程序的发展背景19551955年，美国护理学者莉迪亚年，美国护理学者莉迪亚海尔（海尔（Lydia Lydia HallHall）第一次描述了护理是一个按程序工作的过）第一次描述了护理是一个按程序工作的过程。程。19611961年奥兰多（年奥兰多（Orland IJOrland IJ）撰写了）撰写了护士护士与病人的关系与病人的关系一书，首次使用了一书，首次使用了“护理程序护理程序”一词。一词。19671967年尤拉（年尤拉（Yura HYura H）和渥斯（）和渥斯（Walsh
3、Walsh）完）完成了第一部权威性的成了第一部权威性的护理程序护理程序教科书，确定教科书，确定护理程序有四个步骤：评估、计划、实施、评价护理程序有四个步骤：评估、计划、实施、评价。二、护理程序的发展背景二、护理程序的发展背景19731973年美国举行的第一次全国护理诊断会议年美国举行的第一次全国护理诊断会议上，将护理诊断纳入护理评估之中。上，将护理诊断纳入护理评估之中。同年，护理学者提出应将护理诊断从护理评同年，护理学者提出应将护理诊断从护理评估中分离出来，作为护理程序中一个独立的步骤估中分离出来，作为护理程序中一个独立的步骤，由此护理程序发展成为目前的五个步骤：，由此护理程序发展成为目前的五
4、个步骤：评估评估、诊断、计划、实施、评价、诊断、计划、实施、评价。19771977年美国护理学会正式发表声明，把年美国护理学会正式发表声明，把 护理程序列为护理实践的标准，使护理程序护理程序列为护理实践的标准，使护理程序 走向合法化。走向合法化。二、护理程序的发展背景二、护理程序的发展背景2020世纪世纪8080年代初期，美籍华裔学者李式鸾博年代初期，美籍华裔学者李式鸾博士来华讲学，将护理程序引入我国。士来华讲学，将护理程序引入我国。19941994年经美年经美籍华裔学者袁剑云博士来华介绍，全国部分医院籍华裔学者袁剑云博士来华介绍，全国部分医院开始试点建设以护理程序为核心的系统化整体护开始试点
5、建设以护理程序为核心的系统化整体护理的理的“模拟病房模拟病房”。20012001年袁剑云博士又在我国年袁剑云博士又在我国介绍以护理程序为基本框架的临床路径，促进了介绍以护理程序为基本框架的临床路径，促进了护理程序在我国护理工作中的运用。护理程序在我国护理工作中的运用。三、护理程序的意义三、护理程序的意义（一）对护理专业的意义（一）对护理专业的意义（二）对护理人员的意义（二）对护理人员的意义（三）对护理对象的意义（三）对护理对象的意义 第第2 2节节 护理程序的步骤护理程序的步骤 护理评估护理评估1 护理计划护理计划3四、医院感染的预防与控制四、医院感染的预防与控制 护理诊断护理诊断2 实实 施
6、施4 评评 价价5第第2 2节节 护理程序的步骤护理程序的步骤1.1.收集资料收集资料 确定确定 1.1.排列护理诊断排列护理诊断 1.1.实施前准备实施前准备 1.1.收集资料收集资料2.2.记录资料记录资料 护理诊断护理诊断 顺序顺序 2.2.执行护理计划执行护理计划 2.2.判断结果判断结果3.3.分析整理分析整理 2.2.确定护理目标确定护理目标 3.3.书写护理计划书写护理计划 3.3.分析原因分析原因 3.3.制定护理措施制定护理措施 4.4.修订计划修订计划 4.4.构成护理计划构成护理计划评评 估估诊诊 断断计计 划划实实 施施评评估估一、护理评估一、护理评估 护理评估护理评估
7、（一）收集资料（一）收集资料 （二）记录资料（二）记录资料（三）整理分析资料（三）整理分析资料二、护理诊断二、护理诊断 护理诊断护理诊断（一）护理诊断的概念（一）护理诊断的概念 （二）组成部分（二）组成部分（三）护理诊断的陈述（三）护理诊断的陈述（四）书写护理诊断的注意事项（四）书写护理诊断的注意事项（五）合作性问题（五）合作性问题（六）护理诊断与医疗诊断的区别（六）护理诊断与医疗诊断的区别三、护理计划三、护理计划 护理计划护理计划（一）排列护理诊断的顺序（一）排列护理诊断的顺序 （二）制定护理目标（二）制定护理目标（三）制定护理措施（三）制定护理措施（四）书写护理计划（四）书写护理计划四、实
8、施四、实施实施实施（一）实施步骤（一）实施步骤（二）实施方法（二）实施方法五、评价五、评价 评价评价（一）评价方式（一）评价方式 （二）评价内容（二）评价内容（三）评价预期目标是否实现（三）评价预期目标是否实现（四）评价步骤（四）评价步骤 第第3 3节节 护理病案的书写护理病案的书写 病人入院护理评估单病人入院护理评估单1 住院病人护理评估单住院病人护理评估单3四、医院感染的预防与控制四、医院感染的预防与控制 护理计划单护理计划单2 护理记录单护理记录单4 病人出院护理评估单病人出院护理评估单5一、病人入院护理评估单一、病人入院护理评估单二、护理计划单二、护理计划单三、住院病人护理评估单三、住
9、院病人护理评估单四、护理记录单四、护理记录单五、病人出院护理评估单五、病人出院护理评估单谢 谢！一、护理评估一、护理评估建立基础资料。即病人的一般资料、过去建立基础资料。即病人的一般资料、过去健康状况、生活状况及自理程度、心理社健康状况、生活状况及自理程度、心理社会状况、护理体检。会状况、护理体检。为做出正确的护理诊断、制定护理计划为做出正确的护理诊断、制定护理计划、护理评价效果提供依据。、护理评价效果提供依据。.为护理科研积累资料。为护理科研积累资料。（一）收集资料（一）收集资料 1.1.收集资料的目的收集资料的目的一、护理评估一、护理评估（1 1）直接来源：护理对象是资料的主要来源。）直接
10、来源：护理对象是资料的主要来源。（2 2）间接资料：与护理对象相关的人员，）间接资料：与护理对象相关的人员，其他医务人员，其他医务人员，护理对象的个人医疗文件，护理对象的个人医疗文件，医疗和护理的相关文献。医疗和护理的相关文献。（一）收集资料（一）收集资料 2.2.资料的来源资料的来源一、护理评估一、护理评估（1 1）主观资料：是护理对象对其健康状况的）主观资料：是护理对象对其健康状况的 主观感觉。主观感觉。（2 2）客观资料：是护理人员通过观察、体格）客观资料：是护理人员通过观察、体格 检查或借助医疗仪器和实验检查或借助医疗仪器和实验 检查所获得的资料。检查所获得的资料。（一）收集资料（一）
11、收集资料 3.3.资料的种类资料的种类一、护理评估一、护理评估（1 1）一般资料：）一般资料：包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系方式等。（2 2）过去健康状况：）过去健康状况：包括既往病史、婚育史、住院史、手术史、过敏史、传染病史、用药史、家族史等。（一）收集资料（一）收集资料 4.4.资料的内容资料的内容一、护理评估一、护理评估（3 3）生活状况及自理程度：）生活状况及自理程度：如饮食、睡眠或休息、排泄、活动和清洁卫生。（4 4）护理体检：）护理体检：包括身高、体重、生命体征、意识状态、瞳孔、皮肤黏膜、四肢活动、营养状况及身体各系统阳性体征等。（5
12、 5）心理社会状况：）心理社会状况：开朗、抑郁、紧张等心理；对疾病认识、信心有何要求；家庭、经济、工作等情况。（一）收集资料（一）收集资料 4.4.资料的内容资料的内容一、护理评估一、护理评估 （一）收集资料（一）收集资料 5.5.收集资料的方法收集资料的方法 通过观察、交谈、护理体检及查阅有关通过观察、交谈、护理体检及查阅有关记录等方法收集护理对象健康状况的资料。记录等方法收集护理对象健康状况的资料。一、护理评估一、护理评估（1）观察法）观察法：是护士运用感官(眼、耳、鼻、手等)或借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等获取资料的方法。（2）交谈法）交谈法：1）交谈方式 2）提问方式 3）
13、注意事项 1)1)视觉观察视觉观察：是通过视觉观察病情、了解护理对象一般情况的一种检查方法。2)2)触觉观察：触觉观察：是通过手的感觉来判断病人某些器官或组织的物理特征的一种检查方法。3)3)听觉观察：听觉观察：通过听觉辨别护理对象的各种声音。4)4)嗅觉观察：嗅觉观察：是通过嗅觉辨别发自护理对象体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。一、护理评估一、护理评估（3）护理体检）护理体检 是收集客观资料的方法之一。是护士运用视、触、叩、听、嗅等方法，对护理对象生命体征及身体各系统进行的检查。（4）阅读资料）阅读资料 查阅护理对象的医疗病历、护理病历、实验室、其他检
14、查结果及医疗护理文献等。返回返回一、护理评估一、护理评估（二）记录资料（二）记录资料 记录应做到及时、真实、完整，避免错记录应做到及时、真实、完整，避免错 别字；主观资料的记录尽量用病人的原话，别字；主观资料的记录尽量用病人的原话，并加引号；记录时客观资料要使用医学术语并加引号；记录时客观资料要使用医学术语 准确反映病人情况，避免护士主观判断及使准确反映病人情况，避免护士主观判断及使 用无法衡量的词语。用无法衡量的词语。返回返回一、护理评估一、护理评估1 1、整理资料、整理资料2 2、复查核实、复查核实3 3、筛选材料、筛选材料4 4、分析资料、分析资料（三）（三）整理和整理和分析资料分析资料
15、 返回返回二、护理诊断二、护理诊断 北美护理诊断协会（NANDA）在1990年提出并通过的定义，即护理诊断是关于个护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程的反应的一种临床判断，是题及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应在护理职责范围内通过采这些预期结果应在护理职责范围内通过采取护理措施达到。取护理措施达到。（一）护理诊断的概念（一）护理诊断的概念 返回返回二、护理诊断二、护理诊断（二）组成部分（二）组成部分 1 1名称名称名称是针对护理对象健康问题或
16、生命过程中反应的概括性的描述。（1）现存的（2）潜在的（3）健康的二、护理诊断二、护理诊断2 2定义定义 定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释。（二）组成部分（二）组成部分二、护理诊断二、护理诊断3 3诊断依据诊断依据 诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准。（1）主要依据主要依据：为护理诊断成立的必要条件。（2）次要依据次要依据：对护理诊断的形成起支持作用，是护理诊断成立的辅助条件。（二）组成部分（二）组成部分二、护理诊断二、护理诊断4.4.相关因素相关因素 相关因素是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。常见的相关因素有：（1）病理生理方面（2）心理方面（3）治
17、疗方面（4）情境方面 （5）年龄方面（二）组成部分（二）组成部分二、护理诊断二、护理诊断护理诊断组成举例护理诊断组成举例二、护理诊断二、护理诊断【名称名称】腹泻【定义定义】个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。二、护理诊断二、护理诊断【诊断依据诊断依据】1 1主要依据主要依据 便次增多（3次/日）；大便稀薄不成形、水样便。2 2次要依据次要依据 腹痛、肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。二、护理诊断二、护理诊断【相关因素相关因素】1病理生理因素 胃肠道疾病；内分泌代谢性疾病；营养性疾病等。2治疗因素 药物副反应；管喂饮食等。3情境因素 饮食改变；环境改变；焦虑及应激
18、状态。4年龄因素 婴幼儿生理性腹泻；辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。返回返回二、护理诊断二、护理诊断P健康问题problemE 相关因素 etiologyS症状与体征 sings and symptoms（三）护理诊断的陈述（三）护理诊断的陈述 护理诊断的陈述包括三个要素：护理诊断的陈述包括三个要素：简称简称PSEPSE公式公式二、护理诊断二、护理诊断（三）护理诊断的陈述（三）护理诊断的陈述 1 1三部分陈述三部分陈述 例如：焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁有关。P P S S E E二、护理诊断二、护理诊断2二部分陈述二部分陈述 例如：自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。P
19、 E（三）护理诊断的陈述（三）护理诊断的陈述 二、护理诊断二、护理诊断3 3一部分陈述一部分陈述 例如：寻求健康的行为 P（三）护理诊断的陈述（三）护理诊断的陈述 返回返回（四）书写护理诊断的注意事项（四）书写护理诊断的注意事项v 1.所列护理诊断的名称应简明、准确、规范，避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。v 2.以收集的资料作为诊断依据，一项护理诊断只针对一个问题。v 3.相关因素要描述准确，同一护理诊断的相关因素不同，护理措施也不同。v 4.所列诊断应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。v 5.护理诊断的描述应避免引起法律纠纷。v 6.应贯彻整体护理的原则，应包含病人的生理、心理
20、、社会各方面现存的和潜在的护理问题。二、护理诊断二、护理诊断 返回返回二、护理诊断二、护理诊断（五）合作性问题（五）合作性问题 合作性问题合作性问题 是指医生和护士共同合作才能解决的问题，多指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出一定的处理以达到预期护理目标的。而对于合作性问题，其护理的重点在于监测并发症的发生和病情的变化，需与其他医务人员合作解决。返回返回二、护理诊断二、护理诊断区别点区别点护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断对象对象对个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题/生命过程反应
21、的一种临床判断对个体病理、生理变化的一种临床判断内容内容是个体对健康问题的反应，随病人的反应变化而变化是一种疾病，其名称在病程中保持不变决策者决策者护理人员医疗人员职责范围职责范围 在护理职责范围内进行在医疗职责范围内进行数数 量量可同时有多个一个疾病一个诊断举例举例胸痛：与心肌缺血缺氧有关冠心病（六六）护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别 返回返回三、护理计划三、护理计划1.首优问题：指直接威胁病人生命，需立即解决 的问题。2.中优问题：指虽然不直接威胁病人生命，但给 其精神上或躯体上带来极大的痛苦，严重影响健康的问题。3.次优问题：指人们在应对发展和生活变化时所 遇到的问题。（
22、一）排列护理诊断的顺序（一）排列护理诊断的顺序 返回返回三、护理计划三、护理计划（二）制定护理目标（二）制定护理目标 1目标分类 （1）短期目标：在相对较短时间内可实现的目标(一般少于7天)。（2）长期目标：需要相对较长时间才能实现的目标(一般超过7天)。三、护理计划三、护理计划（二）制定护理目标（二）制定护理目标 2目标的陈述 包括以下几种成分：主语、谓语、行为标准、时间、条件状语。举例举例：2周后 病人 能拄着拐杖 行走 50米 时间状语 主语 条件状语 谓语 行为标准三、护理计划三、护理计划（二）制定护理目标（二）制定护理目标 3陈述目标的注意事项 （1）目标是护理活动的结果，是病人行为
23、，而非护理活动本身。（2）目标应具有明确针对性，即一个目标只针对一个护理诊断，一个护理诊断可有多个目标。（3）目标必须切实可行，是护理对象能达到的，并护士通过护理活动能够实现，属于护理工作范畴。（4）目标应与医疗工作协调。（5）目标必须具体可观察、可测量。返回返回三、护理计划三、护理计划（三）制定护理措施（三）制定护理措施 1护理措施的类型（1）依赖性护理措施：是护士遵医嘱所执行的措施。（2）独立性护理措施：是护士根据所收集的资料，独立思考、判断后做出的决策。（3）协作性护理措施：是护士与其他医务人员合作完成的护理活动。三、护理计划三、护理计划（三）制定护理措施（三）制定护理措施 2护理措施的
24、内容 主要包括病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱症状护理等。三、护理计划三、护理计划（三）制定护理措施（三）制定护理措施 3制定护理措施的要求 （1）协调性 （5）时效性（2）针对性 （6）安全性（3）可行性 （7）合作性（4）顺序性 （8）科学性 返回返回三、护理计划三、护理计划（四）书写护理计划（四）书写护理计划 一般医院将护理计划制成表格形式，其中包括护理诊断、护理目标、护理措施、效果评价等，在措施中可列出具体执行的时间、方法与要求。返回返回四、实施四、实施（一）实施步骤（一）实施步骤 1准备 准备工作包括进一步审阅计划，分析实施计划所需要的护
25、理知识与技术，预测可能会发生的并发症及如何预防，安排实施计划的人力、物力和时间。四、实施四、实施（一）实施步骤（一）实施步骤 2.执行 重点放在首优问题上。要充分发挥病人和家属的积极性，并与其他医护人员相互协调配合。3.记录 常用的是采用PIO的格式记录，其中P代表护理问题、I代表护理措施、O代表护理结果。返回返回四、实施四、实施（二）实施方法（二）实施方法 1护士直接为病人提供护理 2与其他医护人员合作 3教育护理对象及其家属共同参与护理 返回返回五、评价五、评价（一）评价方式（一）评价方式 1.护士自我评价2.护理查房3.护理会诊及护理病例讨论会 返回返回 （二）（二）评价内容评价内容五、
26、评价五、评价 1.1.护理过程护理过程 的评价的评价 2.2.护理效果护理效果的评价的评价 返回返回五、评价五、评价（三）评价预期目标是否实现（三）评价预期目标是否实现 预期目标的实现程度可分为三种：1.1.目标完全实现目标完全实现 2.2.目标部分实现目标部分实现 3.3.目标未实现目标未实现例如：预期目标为“病人一周后能行走30米”，一周后的评价结果为：病人能行走30米目标完全实现。病人能行走5米目标部分实现。病人拒绝下床行走或无力行走目标未实现。返回返回五、评价五、评价（四）评价步骤（四）评价步骤 1.1.收集资料收集资料 2.2.判断效果判断效果 3.3.分析原因分析原因 4.4.修订计划修订计划 返回返回
