1、护 理 技 能 大 赛 呼 吸 系 统 案 例 分 析目录C O N T A N T S010203COPD案例分析肺炎案例分析支气管哮喘案例分析案例一患者王某，男，68岁。咳嗽、咳痰20多年，近半月无明显诱因出现胸闷、呼吸困难，进行性加重入院。患者轻微活动即胸闷气急，双下肢轻度水肿，咳白粘痰，不易咳出。案例一查体：T37.2，P108次/分，R26次/分，BP130/90mmHg。动脉血气分析：pH7.35，PaCO255mmHg，PaO259mmHg，SaO288%。胸部X线示：肺动脉高压，右心室肥大。肺功能检查：FEV1/FVC65%。入院后患者情绪不稳，夜间失眠。初步诊断：右心功能不全
2、，肺心病。案例一问题一：问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题问题二问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于不少于4项。项。案例一问题一：问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。答：答：1.气体交换受损（首优）气体交换受损（首优）/低效性呼吸形态低效性呼吸形态(任选一个任选一个)2.恐惧恐惧/焦虑焦虑 3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 4.体液过多体液过多 5.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 6.活动无耐力活动无耐力案例一解析：解析：1.先确定首优护理问题，
3、根据案例中患者为肺心病，因先确定首优护理问题，根据案例中患者为肺心病，因“无明显诱因出无明显诱因出现胸闷、呼吸困难，进行性加重现胸闷、呼吸困难，进行性加重”入院，患者入院，患者“PaCO255mmHg，PaO259mmHg，SaO288%”，所以患者最需要被解决的问题是缺氧。，所以患者最需要被解决的问题是缺氧。2.患者有患者有“入院后患者情绪不稳，夜间失眠入院后患者情绪不稳，夜间失眠”的焦虑表现。的焦虑表现。3.患者有患者有“咳白粘痰，不易咳出咳白粘痰，不易咳出”的排痰困难症状。的排痰困难症状。4.患者有患者有“双下肢轻度水肿双下肢轻度水肿”的体液过多表现。的体液过多表现。5.患者因焦虑出现患
4、者因焦虑出现“夜间失眠夜间失眠”的睡眠障碍表现。的睡眠障碍表现。6.患者缺氧明显，出现患者缺氧明显，出现“轻微活动即胸闷气急轻微活动即胸闷气急”，所以有活动耐力降低。，所以有活动耐力降低。案例一问题二：问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于理措施不少于4项项。答：答：1.病情监测：监测动脉血气分析值，判断缺氧程度。观察患者的呼吸困难病情监测：监测动脉血气分析值，判断缺氧程度。观察患者的呼吸困难表现和严重程度，观察咳嗽咳痰情况。监测生命体征、意识等情况。表现和严重程度，观察咳嗽咳痰情况。监测生命体征、意识等情况。2.休息与体位：协助病人取舒适
5、体位，如抬高床头半坐位。注意保暖，防休息与体位：协助病人取舒适体位，如抬高床头半坐位。注意保暖，防止受凉。止受凉。3.保持呼吸道通畅：指导患者有效咳痰，协助叩背排痰，必要时吸痰；鼓保持呼吸道通畅：指导患者有效咳痰，协助叩背排痰，必要时吸痰；鼓励病人多饮水，必要时使用雾化吸入。励病人多饮水，必要时使用雾化吸入。案例一问题二：问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于理措施不少于4项项。答：答：4.氧疗护理：遵医嘱给予低流量吸氧，氧流量为氧疗护理：遵医嘱给予低流量吸氧，氧流量为1-2L/min。5.用药护理：及时准确遵医嘱用药（呼吸兴奋剂），遵医嘱
6、慎用镇用药护理：及时准确遵医嘱用药（呼吸兴奋剂），遵医嘱慎用镇静类药物，注意药物不良反应。静类药物，注意药物不良反应。6.其他护理：做好心理疏导，做好口鼻护理，皮肤护理等基础护理。其他护理：做好心理疏导，做好口鼻护理，皮肤护理等基础护理。案例一解析解析1.审题，是针对首优护理问题做出护理措施，而患者存在的最需要被解决审题，是针对首优护理问题做出护理措施，而患者存在的最需要被解决的问题就是缺氧，最紧要的护理就是氧疗和避免一切可能增加患者耗氧量的问题就是缺氧，最紧要的护理就是氧疗和避免一切可能增加患者耗氧量的措施，以及缓解症状，监测患者缺氧状况的改变。的措施，以及缓解症状，监测患者缺氧状况的改变。
7、2.对肺心病的患者根据其呼吸困难的严重程度取角度不同的抬高床头卧位。对肺心病的患者根据其呼吸困难的严重程度取角度不同的抬高床头卧位。患者免疫力低，预防感冒，因感冒是加重病情的最常见的诱因。患者免疫力低，预防感冒，因感冒是加重病情的最常见的诱因。3.保持呼吸道通畅是氧疗有效的前提条件，患者存在排痰障碍，需要协助保持呼吸道通畅是氧疗有效的前提条件，患者存在排痰障碍，需要协助患者排痰。患者排痰。案例一解析：解析：4.肺心病患者有不同程度的肺心病患者有不同程度的CO2潴留（潴留（PaCO255mmHg），呼吸遭到），呼吸遭到高浓度的高浓度的CO2抑制，需要维持轻微缺氧来兴奋呼吸，所以是给予患抑制，需要
8、维持轻微缺氧来兴奋呼吸，所以是给予患者低流量低浓度持续吸氧，氧流量为者低流量低浓度持续吸氧，氧流量为1-2L/min。5.镇静催眠类药物可能抑制呼吸中枢，诱发肺性脑病，所以要慎用镇静催眠类药物可能抑制呼吸中枢，诱发肺性脑病，所以要慎用。案例二患者孟某，男，38岁。发热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰2天，加重6小时入院。患者既往身体健康。2天前，在农田干活时遭雨淋后，出现发热、头疼、咳嗽、胸痛。案例二查体：T40.8，P138次/分，R28/分，BP:110/76mmHg。面色潮红，呼吸急促；胸廓呼吸运动减弱，语颤增强，呼吸音减弱，右下肺闻及干湿啰音，心律齐，无杂音。实验室检查：WBC 18109/L
9、，N85%。X线检查：右下肺片状模糊阴影。初步诊断：右下肺炎。案例二问题一：问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。问题二问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于不少于4项。项。案例二问题一：问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。答：答：1.体温过高体温过高 2.气体交换受损气体交换受损 3.疼痛疼痛 4.知识缺乏知识缺乏 5.潜在并发症：感染性休克潜在并发症：感染性休克 案例三解析：解析：1.先确定首优护理问题，根据案例患者体温先确定首优护理问题
10、，根据案例患者体温40.8，最需要被紧急处理，最需要被紧急处理的是高热。的是高热。2.患者因肺实质炎症，呼吸面积减少，高热出现患者因肺实质炎症，呼吸面积减少，高热出现“R28/分，呼吸急促，分，呼吸急促，胸廓呼吸运动减弱胸廓呼吸运动减弱”。3.患者因肺部炎症出现胸痛。患者因肺部炎症出现胸痛。4.患者因淋雨受凉而引发肺炎。患者因淋雨受凉而引发肺炎。5.严重感染可引起感染性休克。严重感染可引起感染性休克。案例二问题二：问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于理措施不少于4项项。答：答：首优护理问题：体温过高首优护理问题：体温过高1.病情监测：监测
11、生命体征，病情变化。病情监测：监测生命体征，病情变化。2.休息与环境：发热病人应卧床休息。病室安静、缓解适宜，室温休息与环境：发热病人应卧床休息。病室安静、缓解适宜，室温1820，湿度湿度50%60%。做好口腔护理，防止继发感染。做好口腔护理，防止继发感染。3.饮食：给予能提供足够热量、蛋白、和维生素的流质或半流质。鼓励患者饮食：给予能提供足够热量、蛋白、和维生素的流质或半流质。鼓励患者多饮水，必要的时候遵医嘱静脉补液。多饮水，必要的时候遵医嘱静脉补液。案例二问题二：问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于理措施不少于4项项。4.高热护理：首
12、选物理降温，高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施高热护理：首选物理降温，高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施降温，以逐渐降温为宜防止虚脱。患者出汗时，及时协助擦汗、更换衣服，降温，以逐渐降温为宜防止虚脱。患者出汗时，及时协助擦汗、更换衣服，避免受凉。避免受凉。5.用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应；必要时遵医嘱使用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应；必要时遵医嘱使用降温药物，观察疗效。用降温药物，观察疗效。案例二解析：解析：1.以便观察热型，协助医生明确诊断。观察有无体温骤降、脉细速、烦躁不以便观察热型，协助医生明确诊断。观察有无体温骤降、脉细速、烦躁不安、面色苍白，
13、尿量减少等休克体征，一旦发现立刻报告医生并配合处理。安、面色苍白，尿量减少等休克体征，一旦发现立刻报告医生并配合处理。2.休息休息以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。3.足够的营养以补充高热引起的营养物质消耗。多饮水以补充因发热而丢失足够的营养以补充高热引起的营养物质消耗。多饮水以补充因发热而丢失较多的水和盐，加快毒素排泄和热量散发，稀释痰液。较多的水和盐，加快毒素排泄和热量散发，稀释痰液。4.首选物理降温措施，儿童要预防惊厥，不宜用阿司匹林或其他解热药，以首选物理降温措施，儿童要预防惊厥，不宜用阿司匹林或其他解热药，以免大汗脱水和干扰热型观察。免大汗
14、脱水和干扰热型观察。5.某些抗生素有严重的不良反应，如氨基糖苷类有肾毒性、耳毒性，老年人某些抗生素有严重的不良反应，如氨基糖苷类有肾毒性、耳毒性，老年人或肾功能减退者应特别注意。或肾功能减退者应特别注意。案例三患者仝某，女，11岁。因间断喘息4个月，加重1天入院。4个月前无明显诱因出现喘息，初起较轻，无活动受限。3个月前喘息加重，伴睡眠时呼吸困难。1天前喘息严重，不能平卧，大汗。大小便无异常。案例三查体：T37.6，P120次/分，R26次/分，BP120/80mmHg。患者精神差，饮食差，乏力，面色灰暗，口唇紫绀，呼吸困难，三凹征明显，双肺呼吸音低，闻及明显哮鸣音。心、腹及神经系统检查无异常
15、。X线胸片无异常。初步诊断：支气管哮喘。案例二问题一：问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。问题二问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于不少于4项。项。案例三问题一：问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。答：答：1.气体交换受损（首优）气体交换受损（首优）/低效性呼吸形态低效性呼吸形态(任选一个任选一个)2.活动无耐力活动无耐力 3.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 4.知识缺乏知识缺乏 5.潜在并发症：有体液不足的危险潜在并发症：有体液不足的危险 案
16、例三解析：解析：1.先确定首优护理问题，根据案例患者支气管哮喘的重症发作，患者因先确定首优护理问题，根据案例患者支气管哮喘的重症发作，患者因“喘息严重，不能平卧喘息严重，不能平卧”、“面色灰暗，口唇紫绀，呼吸困难，三凹征明面色灰暗，口唇紫绀，呼吸困难，三凹征明显显”入院，所以患者缺氧明显，需要紧急处理。入院，所以患者缺氧明显，需要紧急处理。2.患者因缺氧而乏力。患者因缺氧而乏力。3.患者睡眠时呼吸困难不能平卧，影响睡眠。患者睡眠时呼吸困难不能平卧，影响睡眠。4.患者症状已持续数月，病情逐渐加重，家属都没有引起重视，说明缺患者症状已持续数月，病情逐渐加重，家属都没有引起重视，说明缺乏该疾病相关知
17、识。乏该疾病相关知识。5.患者属严重发作，呼吸急促、张口呼吸，患者属严重发作，呼吸急促、张口呼吸，“大汗大汗”，液体丢失较多，有，液体丢失较多，有脱水的危险。脱水的危险。案例二问题二：问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于理措施不少于4项项。答：答：首优护理问题：首优护理问题：气体交换受损（首优）气体交换受损（首优）/低效性呼吸形态低效性呼吸形态(任选一个任选一个)1.环境与体位：有明确过敏原者，应马上脱离。提供安静、舒适、温湿度适环境与体位：有明确过敏原者，应马上脱离。提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，保持室内清洁、空气流通。根据病情提供
18、舒适体位，如半坐卧或宜的环境，保持室内清洁、空气流通。根据病情提供舒适体位，如半坐卧或端坐位，以减少体力消耗。病室不宜放花草，避免使用皮毛、羽毛或蚕丝织端坐位，以减少体力消耗。病室不宜放花草，避免使用皮毛、羽毛或蚕丝织物。物。2.缓解焦虑情绪：给予心理疏导和安慰。缓解焦虑情绪：给予心理疏导和安慰。3.病情观察：观察哮喘发作的前驱症状，监测动脉血气分析和肺功能。病情观察：观察哮喘发作的前驱症状，监测动脉血气分析和肺功能。案例二问题二：问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于理措施不少于4项项。4.氧疗：遵医嘱给予低流量低浓度持续给氧，氧疗：遵医
19、嘱给予低流量低浓度持续给氧，1-3L/min，一般氧浓度不超过，一般氧浓度不超过40%。为避免气道干燥和寒冷刺激，吸入的氧应尽量温暖湿润。用氧过程中。为避免气道干燥和寒冷刺激，吸入的氧应尽量温暖湿润。用氧过程中监测动脉血气分析，若患者监测动脉血气分析，若患者PaO260mmHg，PaCO250mmHg，病人出现，病人出现神志改变，应准备进行机械通气。神志改变，应准备进行机械通气。5.饮食：饮食不当会诱发或加重哮喘，应提供清淡、易消化、足够热量的饮饮食：饮食不当会诱发或加重哮喘，应提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。若能找出与哮喘发作有关的食物，如鱼、食，避免进食硬、冷、
20、油煎食物。若能找出与哮喘发作有关的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类等，应避免。虾、蟹、蛋类等，应避免。案例二问题二：问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于理措施不少于4项项。6.口腔与皮肤护理：保持皮肤的清洁干燥和舒适。协助并鼓励患者咳嗽后口腔与皮肤护理：保持皮肤的清洁干燥和舒适。协助并鼓励患者咳嗽后用温水漱口，保持口腔清洁。用温水漱口，保持口腔清洁。7.用药护理：观察疗效和不良反应。用药护理：观察疗效和不良反应。案例二解析：解析：1.哮喘发作时需要脱离变应原，病室要避免一切可能诱发因素；情绪紧张不哮喘发作时需要脱离变应原，病室要避免一切可能诱发因
21、素；情绪紧张不利于病情控制，减少刺激。利于病情控制，减少刺激。2.患者精神差，需要给予心理疏导，告知疾病知识和预后。患者精神差，需要给予心理疏导，告知疾病知识和预后。3.哮喘发作时，观察病人意识状态、呼吸频率、节律、深度，监测呼吸音、哮喘发作时，观察病人意识状态、呼吸频率、节律、深度，监测呼吸音、哮鸣音，监测动脉血气分析和肺功能，了解病情和治疗效果，若经治疗不缓哮鸣音，监测动脉血气分析和肺功能，了解病情和治疗效果，若经治疗不缓解，做好机械通气的准备工作。解，做好机械通气的准备工作。4.重症哮喘发作会有不同程度的低氧血症，而哮喘发作时引起的是通气障碍，重症哮喘发作会有不同程度的低氧血症，而哮喘发作时引起的是通气障碍，是呼气性呼吸困难，所以需要持续低流量给氧。是呼气性呼吸困难，所以需要持续低流量给氧。案例二解析：解析：5.饮食上需要避免一切可能诱发哮喘发作的食物。饮食上需要避免一切可能诱发哮喘发作的食物。6.要特别注意激素的用法和不良反应的观察，以及茶碱类药物的中毒反应。要特别注意激素的用法和不良反应的观察，以及茶碱类药物的中毒反应。THANK YOU！
