1、楼娟花楼娟花2查房教案查房题目：消化道大出血 查房对象：全科护理人员 主查者职称：主管护师查房目标：1.熟悉消化道出血及消化道大出血概念和病因 2.熟悉消化道大出血的临床表现 3.掌握消化道大出血护理 重点分析：1.患者出现消化道大出血时护士如何配合抢救？2.患者多次呕血，多次血便，如何估算？3.三腔二囊管的应用注意事项拟题问题：1.消化道出血的概念 2.消化道出血的临床表现 3.消化道出血的护理要点3病史介绍 8床患者，项某某，男，51岁。主要诊断：门脉高压症，脾切除术后；食管静脉曲张套扎术后伴出血；上消化道大出血。患者因“发现乙肝十余年，乏力2天”于9月21日收住感染科，10月3日患者因“
2、消化道大出血”转入我科。4既往史 既往体质一般，10年前在当地医院行脾切除术，术后恢复可。否认食物、药物过敏史。患者家庭关系和睦，育有2女，家人均体健。5病史介绍 入院时，患者神志清，精神稍软，生命体征平稳，慢性肝病面容，皮肤巩膜黄染，肝掌、蜘蛛痣均阳性，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹膨隆，腹壁浅静脉显露，全腹无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。9.24患者胃镜检查提示：食管下段可见4条食管静脉曲张，在内镜下行曲张静脉套扎术，手术顺利，未见明显并发症及不良反应。术后禁食24小时，并予奥曲肽针应用，防止出血。6病史介绍 10.4凌晨，患者突感胸部不适，随即呕鲜血200，考虑上消化道出血转入我科。入
3、科后患者仍有反复呕血及便血，烦躁不安，血压61/28，检验科危急值：33s，100S，47，钙1.46，立即给予大量补液、输注红细胞及血浆，留置三腔二囊管压迫止血，亚胺培南西司他丁针抗感染，还原型谷胱甘肽针护肝，奥曲肽针及特利加压素维持降低门脉压力，卡络磺钠针止血等对症支持治疗。经上述处理后患者生命体征逐渐平稳，血压118/55，无明显呕血及便血。7病史介绍病史介绍 10.4 13:26,患者再次呕血，并出现意识丧失，心率逐渐下降至30次/分，面色口唇发绀，血氧饱和度下降到69%，立即,肾上腺素静脉注射，清除口腔内血液，紧急气管插管、呼吸机应用，气道内吸出较多血性液，于13:35心律恢复89次
4、/分，血压90/58，末梢血氧饱和度上升至100%。10.4 22h入量16225（包括全血、红细胞、血浆，纤维蛋白原、凝血酶原复合物等)，出量8020（出血约5000，尿量2700）。8病史介绍病史介绍 10.5患者神志转清，持续呼吸机应用，予芬太尼、丙泊酚镇痛镇静，疼痛评分0-1分，评分-2-0分，留置三腔二囊管接0.5重物压迫止血，无呕血，解黑便约700便血。10.6 患者停呼吸机，拔除气管插管，呼吸平稳，氧饱和度波动在95%以上，少许咳嗽咳痰，无呕血。10.7转感染科。9异常化验血常规：白细胞计数3.4E9；红细胞绝对值4.93E12；血红蛋白155；血小板计数173E9。大生化：总钙
5、1.99；磷0.75;肌酐(酶法)53；尿酸122；谷草转氨酶44；白蛋白27.7；总胆红素38.7；直接胆红素17.8尿常规：红细胞计数19/L；大便隐血试验阳性。乙肝三系定量：定量0.09；定量11.7；定量0.02；定量11.22。胸部1.右肺上叶及下叶小结节，左肺上叶舌段纤维化灶，肝硬化，食管静脉曲张，脾脏未见显示，甲状腺左侧叶钙化灶。上腹增强：1.肝硬化，食管下段静脉曲张。2.肝右叶囊肿。右肾小结石。胃镜示食管重度静脉曲张 非萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流。病史补充病史补充 季奕秧床边护士补充：患者予10.4在内镜下行食管静脉曲张硬化术，手术顺利，术后一般情况尚可。汤琳民护师补充：10.
6、5拔出三腔二囊管，拔除后未见明显出血。讨论（一）针对该患者请提出护理问题及护理措施？11护理诊断护理诊断结合病史，提出护理诊断：结合病史，提出护理诊断：P1 P1 体液不足：与消化道大出血有关体液不足：与消化道大出血有关P2 P2 营养失调营养失调 低于机体需要量：与禁食有关低于机体需要量：与禁食有关P3 P3 不能维持自主呼吸不能维持自主呼吸 与出血后导致休克有与出血后导致休克有关关P4 P4 活动无耐力：与失血性循环衰竭有关活动无耐力：与失血性循环衰竭有关P5 P5 组织灌注量改变：组织灌注量改变：与出血导致血容量与出血导致血容量减少有关减少有关P6 P6 潜在并发症：误吸潜在并发症：误吸
7、 与呕血有关与呕血有关P7 P7 有皮肤完整性受损的危险：与黑边次数多有皮肤完整性受损的危险：与黑边次数多，长期卧床有关，长期卧床有关P8 P8 知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识识补充或建议补充或建议 应春晓主管护师提出，体液不足与组织灌注量不足提其中一个就可以，可能体液不足更合理，另外，护理问题要注意排序，重要的、危及生命的放前面，如不能维持自主呼吸。吴丹薇护师补充，这个患者出现呕血的时候是很紧张、害怕的，存在心理问题，可以提焦虑或恐惧，与大出血有关。补充调整后的护理诊断补充调整后的护理诊断P1 体液不足：与消化道大出血有关P2 不能维持自主呼吸 与
8、出血后休克有关P3 潜在并发症：误吸 与呕血有关P4 活动无耐力：与失血性循环衰竭有关P5 营养失调 低于机体需要量：与禁食有关P6 恐惧 与大出血有关P7 有皮肤完整性受损的危险：与黑边次数多，长期卧床有关P8 知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识护理措施护理措施1.严密观察生命体征（1）血压：消化道大出血可导致休克，表现为血压下降和脉压差缩小。（2）心率：是休克的重要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。（3）体温：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般38.5，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温38.
9、5，应考虑出血后继发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。护理措施护理措施2.观察呕血、便血的性质和量 消化道出血60 可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。3.尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察、记录24 h出入量护理措施护理措施4.观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。5、观察有无再出血迹象 遵医嘱抽
10、血做好各种化验检查：及时、准确留取标本，及时送检。患者需要做放射、内镜等各种检查时，需要陪同，保证各管道通畅，严密观察病情。护理措施护理措施一般护理一般护理（1 1）环境：保持环境安静，减少和消除外界的刺激，减少）环境：保持环境安静，减少和消除外界的刺激，减少出血，促进止血。出血，促进止血。（2 2）体位、休息）体位、休息 ：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位出血期间绝对卧床休息，采取平卧位抬高下肢，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。尽抬高下肢，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。尽量减少不必要的搬动。量减少不必要的搬动。病情较轻出血量少，可以卧床休病情较轻出血量少，可以卧床休息，下床上厕
11、所。治愈后注意生活有规律，劳逸结合。息，下床上厕所。治愈后注意生活有规律，劳逸结合。（3 3）饮食）饮食 1 1）出血活动期禁食。）出血活动期禁食。2 2）出血停止）出血停止24h24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺食物，如：花生、苹果、瓜子、核桃避免进食硬食和带刺食物，如：花生、苹果、瓜子、核桃、鱼、排骨等。应细嚼慢咽，避免损伤食管粘膜引起再次、鱼、排骨等。应细嚼慢咽，避免损伤食管粘膜引起再次出血。出血。护理措施护理措施（4）口腔护理
12、 出血患者抵抗力低，尤其每次呕血后口腔内会有残留，给口腔内的细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类，发酵和产酸，易引起口腔感染；呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护理。（5）皮肤护理患者出血后，血循环较差，应避免局部组织长期受压，经常更换体位，按摩受压部位，避免出现压疮。保持床铺清洁干燥，呕血、便血后及时更换清洁衣物。用药护理用药护理 1.严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用和不良反应。2.如应用垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等。3.静推生长抑素止血首先缓慢静脉注射0.25作为负荷量，而后立即进行以每小时0.25的速
13、度持续静脉给药。当两次静脉给药间隔大于3-5分钟的情况下，应重新静脉注射0.25，以确保给药的连续性。当注射速度超过每分钟0.05时，病人会发生恶心和呕吐现象。因此尽量通过静脉泵给药，换药间隔尽量不要超过3分钟。4.遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。讨论（二）患者10.3突感胸部不适，随即呕吐血性液体200，无口干，无明显头昏，大便未解。查体：110/76，神志清，精神软，无明显贫血貌，心率83次/分。11:15再次呕鲜红色血约400，烦躁不安，血压61/28，考虑“失血性休克”立即给予大量补液、输注红细胞及血浆，床边留置三腔二囊管并接胃肠减压。如果你是当班护士，如何处理？21处理处理 郑晓静护
14、士回答：该患者发生了消化道大出血，应立即 1.严密监测神志、心率、血压、呼吸、出血量及尿量，中心静脉压测定。2.尽快建立两路有效的静脉输液通道。3.按医嘱积极补充血容量，立即配血，在配血过程中，先晶后胶可先输平 衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。4.遵医嘱用药：抑酸药物、生长抑素、抗纤溶药物、止血药。烦躁者在保 证安全的情况下给予适当镇静剂。5.观察患者呕血、黑便次数、色、量、性状。6.监测、红细胞计数、血细胞比容、血尿素氮等。7.经积极治疗后无好转，遵医嘱积极术前准备。补充补充 温育芳主管护师补充：首先要立即通知医生，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止窒息。华李灵护师补充：还要做好患者的心理护
15、理，保持舒适。讨论（三）患者多次呕血，多次血便，如何估算？24消化道出血量估计消化道出血量估计 叶雅妮护士回答：这个患者呕血多次，每次约300-450，就10.4日当天24小时估算出血量约为5000，出现周围循环衰竭情况。遵医嘱给予输全血、红细胞、血浆、补液共16225。25讨论（四）患者于11点15分再次呕鲜红色血约400，烦躁不安，血压61/28，考虑“失血性休克”，立即给予大量补液、输注红细胞及血浆，床边留置三腔二囊管并接胃肠减压。三腔二囊管使用的注意事项及护理要点有那些？26三腔二囊管压迫止血的护理三腔二囊管压迫止血的护理严兰护士回答胃气囊应该充气250-300，食道气囊充气100-2
16、00，插管过程中严密观察病情。插管后：（1）定时抽吸胃内容物，观察有无继续出血。（2）定时做好口鼻清洁、湿润。（3）经胃管冲洗胃腔，清除积血。（4）密切观察，病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给予适当调整。（5）如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除。27三腔二囊管压迫止血的护理三腔二囊管压迫止血的护理季炳花护师补充：三腔二囊管每23h检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每812h食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡1520，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。陈婧婧主管
17、护师补充：（1）出血停止24h后，取下牵引沙袋并将食管囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24h，如未再出血可拔管。（2）口服石蜡油1520，防止粘连。（3）抽尽双气囊内气体，缓缓将三腔管拔出。（4）继续观察病情。28讨论（五）该患者反反复复出现消化道出血，我们如何判断患者出血是否已经停止或仍有继续出血？29再出血的表现再出血的表现 李世英护师回答：1.反复，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2.黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。3.周围循环衰竭的表现经补液，输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动或中心静脉压不稳定，4.红细胞计数，红细胞比容，血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数
18、不断升高。5.在补液充足，尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次升高。6.门静脉高压的病人，原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大，提示出血未止。相关知识学习概念 上消化道出血上消化道出血 是指屈氏韧带（）以上的消化道，包括食管、是指屈氏韧带（）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道大出血上消化道大出血 一般指数小时内失血量超过一般指数小时内失血量超过10001000或占循环血容或占循环血容量量2020。临床表现为呕血和。临床表现为呕血和(或
19、或)黑粪，常伴血容黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的是常见的临床急症。临床急症。病因病因 上胃肠道疾病上胃肠道疾病 门静脉高压门静脉高压 上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病上胃肠道疾病上胃肠道疾病 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病门静脉高压门静脉高压门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破
20、裂出血。肝硬化：各种病因引起肝硬化。肝硬化：各种病因引起肝硬化。门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。受邻近肿块压迫。上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。胰腺疾病累及十二指肠：如胰腺癌、急性胰腺炎胰腺疾病累及十二指肠：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。并发脓肿破溃入十二指肠。其他：主
21、动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。全身性疾病全身性疾病 血液病：白血病、血友病、等。血液病：白血病、血友病、等。尿毒症：急慢性肾功能衰竭末期。尿毒症：急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病：动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。血管性疾病：动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病：结节性多动脉炎、等。结缔组织病：结节性多动脉炎、等。应激性溃疡：败血症、休克等引起的应激状态。应激性溃疡：败血症、休克等引起的应激状态。急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。临床表现临
22、床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质部位、出血上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪呕血和黑粪失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭发热发热氮质血症氮质血症贫血贫血失血量及周围循环衰竭的评估 每日出血量510，大便隐血试验阳性；每日出血量50100以上，可出现黑便；胃内积血250300时，可引起呕血。轻度出血：占全身总血量20%以下，800，神志清，头晕、烦躁、口渴，面色苍白，四肢湿冷，P100次/分以下，血压正常或稍高脉压缩小，尿量正常或减少。中度出血：占全身总血量20-40%，800-1600，表情淡漠、反应迟钝，皮肤黏膜发绀或花斑，下降，P 120次/分，尿量减少。重度出血：占全身总血量40%（1600）以上，意识模糊或昏迷，全身黏膜发绀，四肢厥冷，血压测不出，脉搏微弱，呼吸弱或不规则，体温不升。39小结小结 上消化道出血患者在我们科室并不少见，通过此次查房，我们对消化道出血的相关知识进行了复习，对消化道大出血的抢救治疗、护理更加深了印象，希望大家，特别是低年资护士在工作中不断总结经验，提高护理水平，为以后工作打下了基础。谢谢聆听！
