1、AE COPDAE COPD护理查房护理查房20132013年年0101月月1515日日定义定义u患者在短期内咳嗽、气短或喘息加重患者在短期内咳嗽、气短或喘息加重,u痰量增多呈脓性或黏液脓性痰量增多呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状明显加可伴发热等症状明显加重的表现重的表现u此外可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精此外可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。神紊乱等症状。u当患者出现运动耐力下降、发热和当患者出现运动耐力下降、发热和(或或)胸部影像异常胸部影像异常时可能为时可能为COPDCOPD加重的征兆加重的征兆u至少具有以下至少具有以下3 3项中的项中的2 2项即可诊断
2、项即可诊断:气促加重气促加重痰痰量增加量增加痰变脓痰变脓病因呼吸系统感染呼吸系统感染 感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要最主要诱因诱因气道痉挛气道痉挛 空气污染、气候改变等导致空气污染、气候改变等导致排痰障碍排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、误吸反合并心功能不全、气胸、胸腔积液、误吸反不适当吸氧、镇静剂和利尿剂，呼吸肌疲劳等病不适当吸氧、镇静剂和利尿剂，呼吸肌疲劳等病与社会脱节与社会脱节生活质量变差生活质量变差进一步加重进一步加重住院危险增加住院危险增加极度焦虑极度焦虑肺功能减退肺功能减退症状加重症状加重死亡率升高死亡率升高COPD急性加重的影响急性加
3、重的影响疾病负担沉重疾病负担沉重活动受限活动受限目标治疗目标治疗短期目标l治愈治愈/改善症状改善症状l尽快恢复尽快恢复l细菌负荷减少细菌负荷减少 (清除清除)l支气管炎症反应减轻支气管炎症反应减轻 长期目标l延长急性发作的间隔时间延长急性发作的间隔时间l减缓减缓COPDCOPD进展进展l提高生活质量提高生活质量l减慢肺功能下降的速度减慢肺功能下降的速度l降低社会的经济负担降低社会的经济负担AE COPDAE COPD治疗治疗u药物药物u氧气氧气u雾化雾化u机械通气机械通气u辅助治疗辅助治疗药物治疗药物治疗p支气管扩张剂支气管扩张剂p糖皮质激素糖皮质激素p抗生素抗生素p抗凝药物抗凝药物p强心剂强
4、心剂p利尿剂利尿剂支气管扩张剂支气管扩张剂u适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度u加用抗胆碱能药物加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗吸入治疗u给予数天较大剂量的雾化治疗给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺加异丙托溴胺250-500ug支气管舒张作用更强作用时间更持久FEV1改善率%沙丁胺醇/异丙托溴铵沙丁胺醇异丙托溴铵对FEV1的改善，显著优于单用2受体激动剂联合支气管扩张剂：三大优势联合支气管扩张剂：三大优势时间时间(小时
5、小时)起效更迅速糖皮质激素使用糖皮质激素使用u全身糖皮质激素全身糖皮质激素:口服或者静脉口服或者静脉p支气管扩张剂支气管扩张剂+糖皮质激素糖皮质激素p建议建议:强的松龙强的松龙30-40mg/d,7-1030-40mg/d,7-10天天p延长给药时间不增加疗效延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用却会增加副作用u雾化糖皮质激素雾化糖皮质激素p疗效与全身用药相近疗效与全身用药相近,快速改善肺功能快速改善肺功能,改善低氧血症改善低氧血症p治疗非酸中毒治疗非酸中毒AECOPD,AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用并减轻全
6、身糖皮质激素的副作用抗生素的使用抗生素的使用治疗标准治疗标准n气促加重气促加重n咳嗽痰量增多咳嗽痰量增多n脓性痰脓性痰治疗原则治疗原则q减少减少AECOPDAECOPD的发病次数的发病次数q延长两次急性发作的间期延长两次急性发作的间期q迅速改善患者症状迅速改善患者症状,改善肺功能改善肺功能q早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率而减缓疾病进展，降低死亡率常用抗生素药物常用抗生素药物分分组组诊断诊断口服治疗口服治疗其他可选择药物其他可选择药物非口服治疗非口服治疗A轻度轻度COPDCOPD无合并疾病无合并疾病一般不需要用抗生一般不
7、需要用抗生素素,如需要用抗生素如需要用抗生素用阿莫西林、替卡用阿莫西林、替卡西林西林阿莫西林阿莫西林-克拉维克拉维酸，大环内酯类，酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫左旋氧氟沙星，莫西沙星西沙星B中中-重度重度COPDCOPD无绿脓假单胞菌感无绿脓假单胞菌感染高危因素染高危因素阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸阿莫西林阿莫西林-克拉维酸二克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星氧氟沙星莫西沙星莫西沙星C中中-重度重度COPDCOPD有绿脓假单胞菌感有绿脓假单胞菌感染高危因素染高危因素环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗
8、生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素抗凝药物使用抗凝药物使用uAECOPDAECOPD患者合并患者合并深静脉血栓深静脉血栓形成和形成和肺栓塞肺栓塞时应时应使用抗凝剂使用抗凝剂u对卧床、红细胞增多症（红细胞压积对卧床、红细胞增多症（红细胞压积55%55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用需考虑使用肝素肝素或或低分子肝素低分子肝素 强心剂使用强心剂使用uAECOPD AECOPD 合并有合并有左心衰左心衰时可适当应用强心剂，但需十分小心时可适当应用强心剂，但需十分小心uAECOPDAECOPD合并右心衰竭合并右心衰竭不是不是应用强心剂的指征
9、：应用强心剂的指征：p肺血管收缩导致肺血管阻力增加；肺血管收缩导致肺血管阻力增加；p右心室前负荷降低，导致心输出量下降。右心室前负荷降低，导致心输出量下降。p强心剂增加心律失常的危险。强心剂增加心律失常的危险。p应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。uCOPD COPD 合并合并右心衰不主张右心衰不主张常规应用强心剂常规应用强心剂利尿剂使用利尿剂使用uAECOPDAECOPD合并右心衰竭时用合并右心衰竭时用缓慢缓慢或或中速中速利尿剂，减少血容量及减轻利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧
10、张力u应用利尿剂时，应用利尿剂时，不不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出易咳出u应用利尿剂可产生应用利尿剂可产生低钾血症低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭u目前有些学者已不主张在目前有些学者已不主张在AECOPDAECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂合并右心衰竭时应用利尿剂氧气治疗氧气治疗控制性氧疗控制性氧疗n氧疗的目标：氧疗的目标：PaO28.0kPa(60mmHg)PaO28.0kPa(60mmHg)和和SaO290%SaO290%n 注意
11、注意:避免避免CO2CO2储留的发生储留的发生n 给氧方式给氧方式:鼻导管鼻导管,面罩面罩,机械通气机械通气雾化吸入治疗雾化吸入治疗更适合更适合AE COPDAE COPD患者患者n无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量n比静脉比静脉/口服起效快口服起效快,疗效好疗效好n无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用应用n吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少n可以混合用药可以混合用药雾化吸入优点雾化吸入优点p药物直达靶器官药物直达靶器官p起效迅速起
12、效迅速p局部药物浓度高局部药物浓度高p全身副作用最小全身副作用最小p所用药物剂量小所用药物剂量小机械通气治疗机械通气治疗u机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是而是生命支撑的一种方式生命支撑的一种方式,籍此维持生命籍此维持生命u让病因治疗有时间发挥作用让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转使呼吸衰竭得到逆转u机械通气需机械通气需动脉血气监测动脉血气监测p初始第一小时初始第一小时,此后此后6-86-8小时作一次小时作一次p以后每以后每2424小时监测一次小时监测一次无创间歇通气（无创间歇通气（NIVNIV,noninvasivventilat
13、ion）使用）使用u如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善呼吸性酸呼吸性酸中毒中毒，提高，提高pHpH，降低，降低PaCOPaCO2 2、呼吸频率，减轻气促，、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率降低气管插管率,住院天数及死亡率住院天数及死亡率u撤机时使用撤机时使用NIVNIV可缩短撤机时间，缩短住可缩短撤机时间，缩短住ICUICU时间，降时间，降低医院内肺炎的发生率，改善低医院内肺炎的发生率，改善6060天死亡率天死亡率u拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管，但不能拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管，但不能降低死亡率降低死亡率NIVNIV的适应证和相
14、对禁忌证的适应证和相对禁忌证适应证适应证 p中中-重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动p中中-重度酸中毒重度酸中毒(pH7.35),(pH7.35),高碳酸血症高碳酸血症(PaCO(PaCO2 245mmHg)45mmHg)p呼吸呼吸2525次次/min/min禁忌证 p呼吸暂停呼吸暂停p心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）p精神状态改变，不能合作精神状态改变，不能合作p易误吸者易误吸者p分泌物黏稠或量大分泌物黏稠或量大p最近的面部或胃食管手术最近的面部或胃食管手术p颅面部外伤颅面部外伤p固定的
15、鼻咽部异常固定的鼻咽部异常p烧伤烧伤p过度肥胖过度肥胖 有创通气指征有创通气指征u不能耐受不能耐受NIVNIV或或NIVNIV治疗失败（或不适合治疗失败（或不适合NIVNIV）u严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动u呼吸频率呼吸频率3535次次/min/minu威胁生命的低氧血症威胁生命的低氧血症u严重酸中毒（严重酸中毒（pH7.25pH60 mm Hg60 mm Hg）u呼吸暂停呼吸暂停u嗜睡，精神状态受损嗜睡，精神状态受损u心血管并发症（低血压，休克）心血管并发症（低血压，休克）u其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大
16、量其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）胸腔积液）辅助治疗辅助治疗p注意补充营养注意补充营养p注意液体和电解质的平衡注意液体和电解质的平衡p注意积极的痰引流注意积极的痰引流p识别和治疗伴随疾病识别和治疗伴随疾病(冠心病冠心病,糖尿病糖尿病,高血压高血压)及合并症及合并症(休克休克,DIC,DIC,上消化道出血上消化道出血,胃肠功能不全等胃肠功能不全等)患者信息患者信息u患者：胡桂英，女，患者：胡桂英，女，9090岁。因岁。因“反复咳嗽气喘反复咳嗽气喘3030余年，再发并加重一天余年，再发并加重一天”于于20132013年年0101月月0707日由日由120120送入
17、我院急诊。送入我院急诊。u入院诊断：入院诊断：AE COPDAE COPD伴肺部感染伴肺部感染u入院时查体：入院时查体：T 38.0,BP 115/78mmHg,HR 140T 38.0,BP 115/78mmHg,HR 140次次/分，分，SpoSpo2 2 94%94%。神志清，精神萎，急性病容，左眼失明，右眼瞳孔不规则，对光反射神志清，精神萎，急性病容，左眼失明，右眼瞳孔不规则，对光反射迟钝。唇部发绀，双下肺可闻及湿罗音，随机血糖为迟钝。唇部发绀，双下肺可闻及湿罗音，随机血糖为6.7mmol/L6.7mmol/L。u多出皮肤破损：右外踝多出皮肤破损：右外踝1.51.5*2.5 cm2.5
18、 cm2 2 左足跟陈旧性痂面左足跟陈旧性痂面2.52.5*1.0 cm1.0 cm2 2 左足外踝左足外踝2.02.0*1.5 cm1.5 cm2 2 双足趾间破溃黑痂双足趾间破溃黑痂 左髋部左髋部6.06.0*6.0 cm6.0 cm2 2 骶尾部骶尾部5.05.0*6.0 cm6.0 cm2 2 右髋部右髋部5.05.0*5.0 cm5.0 cm2 2 双足下垂双足下垂护理诊断护理诊断u低效型呼吸型态低效型呼吸型态 与气道受阻与气道受阻缺氧有关缺氧有关u气体交换功能受损气体交换功能受损 与肺功能下降有关与肺功能下降有关u清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物增多有关与呼吸道分泌物增
19、多有关u营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量与患者代谢增加及食欲下与患者代谢增加及食欲下降有关降有关u体液过多体液过多 与心输出量下降与心输出量下降内分泌失调有关内分泌失调有关u有感染的危险有感染的危险 与营养不良与营养不良患有多种慢性疾病有关患有多种慢性疾病有关u知识缺乏知识缺乏 与缺乏相关的疾病健康知识有关与缺乏相关的疾病健康知识有关u潜在并发症潜在并发症 心力衰竭心力衰竭 电解质紊乱等电解质紊乱等 护理措施护理措施低效型呼吸型态护理措施：低效型呼吸型态护理措施：n保持室内空气流保持室内空气流n遵医嘱给氧遵医嘱给氧n指导其正确使用支气管舒张剂指导其正确使用支气管舒张剂观察疗效观察
20、疗效气体交换功能受损护理措施：气体交换功能受损护理措施：n取舒适的卧位取舒适的卧位利于呼吸。利于呼吸。n避免穿过紧的衣服避免穿过紧的衣服以免影响呼吸运动以免影响呼吸运动 n监测血气分析监测血气分析了解缺氧程度了解缺氧程度 n必要时使用呼吸机辅助呼必要时使用呼吸机辅助呼清理呼吸道低效护理措施：清理呼吸道低效护理措施：n指导正确的咳嗽、咳痰方法指导正确的咳嗽、咳痰方法咳嗽前予拍背咳嗽前予拍背n在心脏耐受的范围内适当增加饮水量在心脏耐受的范围内适当增加饮水量n遵医嘱指导病人正确使用化痰药物与抗生素遵医嘱指导病人正确使用化痰药物与抗生素n嘱其适当改变体嘱其适当改变体营养失调护理措施：营养失调护理措施：
21、n提供安静、舒适的进食环境提供安静、舒适的进食环境鼓励进食鼓励进食n提供正确的饮食指导提供正确的饮食指导n监测体重监测体重了解体重变化了解体重变化体液过多护理措施：体液过多护理措施：n控制液体入量控制液体入量掌握输液速度掌握输液速度n遵医嘱使用利尿药物遵医嘱使用利尿药物观察药物效果与不良反应观察药物效果与不良反应n限制饮食中钠盐的摄限制饮食中钠盐的摄n指导病人适当活动指导病人适当活动提高下肢提高下肢避免盘腿坐避免盘腿坐以免影响静以免影响静脉回流脉回流感染护理措施：感染护理措施：n监测病人体温的变化监测病人体温的变化监测感染的体征。监测感染的体征。n接触病人前洗手接触病人前洗手n做好基础护理，口腔、皮肤护理做好基础护理，口腔、皮肤护理n执行无菌操作执行无菌操作知识缺乏护理措施：知识缺乏护理措施：n向患者及家属做好关于疾病和治疗的相关解释向患者及家属做好关于疾病和治疗的相关解释n做好相关的健康宣教做好相关的健康宣教n允许患者及家属说出疑问，耐心解答允许患者及家属说出疑问，耐心解答潜在并发症护理措施：潜在并发症护理措施：n监测血压监测血压血糖的变化血糖的变化n保持大便通畅保持大便通畅避免用力排便避免用力排便n控制输液滴速控制输液滴速控制液体入量控制液体入量n监测电解质水平监测电解质水平
