1、 PiCCOPiCCO技术在技术在ICUICU中的应用与护理中的应用与护理 夏茂红夏茂红 临床常用的机器扩张器扩张器和动脉温度电缆连接和动脉温度电缆连接导丝导丝20G2 穿刺针穿刺针18G测动脉压力的腔测动脉压力的腔 PiCCO PULSIOCATH动脉热稀释导管内容动脉热稀释导管内容:PICCO是什么？u又称为脉波轮廓温度稀释连续心排量测量又称为脉波轮廓温度稀释连续心排量测量u脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用的一项技术。排量联合应用的一项技术。u特点：创伤与危险性小，能简便、精确、特点：创伤与危险性小，能简便、精确、连续监测多种参数的变化。
2、连续监测多种参数的变化。PiCCO工作原理nPiCCO基本工作原理基于动脉压波形是基本工作原理基于动脉压波形是心脏心脏SV和动脉的力学特性相互作用产生和动脉的力学特性相互作用产生的，通过计算动脉压力曲线下面积算出的，通过计算动脉压力曲线下面积算出SV，与经肺热稀释法结合便可监测连续，与经肺热稀释法结合便可监测连续心输出量心输出量(CCO)、连续心脏指数、连续心脏指数(CCI)、SV、SVR、每搏量变异、每搏量变异(SVV)、胸内血、胸内血容量容量(ITBV)、血管外肺水、血管外肺水(EVLW)及心及心功能指数功能指数(CFI)。PiCCOn只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管n经肺
3、热稀释法测定心输出量进行定标n心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关n对每一次心脏搏动进行分析和测量放置放置PiCCO步骤步骤n插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接n插入动脉导管，连接测压管路n动脉导管与压力及PiCCO模块相连接n观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量n为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线压力线2
4、06PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115（包括（包括PV4046）温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109PICCO 的工作原理主菜单主菜单压力调零菜单压力调零菜单 脉搏轮廓测量显示页脉搏轮廓测量显示页 输入菜单输入菜单 热稀释测量显示页热稀释测量显示页 V 5.2.2 non USV 5.2.2 non USPULSION PiCCO plus PULSION PiCCO plus 设置菜单设置菜单 3215412345 0 10s 20s 0 10s 20s 0 10s 20s0 10s 20s0 1
5、0s 20s0 10s 20s 09.12 15:33 TB37.0TB37.0TIME ST CI CFI GEDI ELWITIME ST CI CFI GEDI ELWI T 0.31/TI 12T 0.31/TI 1215:05 0 2.92 5.0 489 11:59 0 3.24 5.0 450 15:06 0 3.15 5.0 520 15:29 2.96 480 1171177171APAP97971212(CVP)(CVP)(GEDIGEDI)SVRISVRICICIHRHRSVISVISVVSVVdPmxdPmxPCPC215721572.382.38787838388 8
6、%15301530479479 0 10s 0 10s 20s20s热稀释测量所得最重要参数热稀释测量所得最重要参数连续心输出量连续心输出量(PCCO)(最近最近12秒钟的平均值秒钟的平均值)热稀释测量的参数值热稀释测量的参数值连续参数连续参数每搏量变异每搏量变异(SVV)ELWI=血管外肺水指数血管外肺水指数CI=心指数心指数CFI=心功能心功能指数指数2.96 5.0 4802.96 5.0 48020100020008 8MWMW888 5.0GEF=全心射血全心射血分数分数ITBI=胸腔内血容积指数胸腔内血容积指数或者或者GEDI=全心舒张末期容积指数全心舒张末期容积指数或者或者117
7、117717109.12.15:33 TB37.0 TB37.0APAP9797*.*78788 8%153015301212 *TIME ST CI CFI GEDI ELWITIME ST CI CFI GEDI ELWIMEANMEANREADYREADY TI 20 TI 20(CVP)(CVP)PCPCHRHRSVISVI*.*.*SVRISVRICICISVVSVVdPmxdPmx(GEDI)(GEDI)0 10s 20s0 10s 20s热稀释测量显示页热稀释测量显示页(I)2按按 进行一次热稀释测量进行一次热稀释测量.首先是基线测量，等出现首先是基线测量，等出现“STABLE“
8、3注射要稳而快，注射时间需要小于注射要稳而快，注射时间需要小于 5秒钟秒钟.0 10s 0 10s 20s20s117117717109.12.15:33 TB37.0 TB37.0APAP9797*.*78788 8%153015301212 *TIME ST CI CFI GEDI ELWITIME ST CI CFI GEDI ELWIMEANMEAN(CVP)(CVP)PCPCHRHRSVISVI*.*.*SVRISVRICICISVVSVVdPmxdPmx(GEDI)(GEDI)0 10s0 10s 20s 20sINJECTIONINJECTION TI 20 TI 2020100
9、02002010002002311 0 10s 20s 0 10s 20s 117117717109.12 15:33 TB37.0 TB37.0APAP97971212(CVP)(CVP)(GEDIGEDI)SVRISVRICICIHRHRSVISVISVVSVVPPVPPVPCPC215721572.382.38787838388 8%12%12%479479APPCCI6 620202020160160脉搏轮廓测量显示页脉搏轮廓测量显示页连续心输出量连续心输出量(PCCO)的趋势图的趋势图所显示的时间范围可以在设置页面所显示的时间范围可以在设置页面(Configuration menu)
10、中更改中更改(1小时小时 5 天天)1h1h0 0201000200.按按 到到info页面页面实施方法实施方法n经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。n另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连。实施方法实施方法n测量开始，从中心静脉注入一定量温度(28)指示剂(冰盐水)10 ml/次,匀速,4秒内注射完毕n 经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端;做3次温度稀释心排血量测定。单次测量单次测量COCO步骤步骤1.测定CVP,并输
11、入PiCCO中2.AP调“O”3.注射3次冰盐水（8 15ml）4.保存数据,进行计算3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心
12、率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量进行监护管理重要监测参数重要监测参数n全心舒张末容积（GEDV）n胸腔内血容量（ITBV）n血管外肺水（EVLW）n毛细血管通透性指数（PVPI）n外周血管阻力指数（SVRI）n每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）ITBVITBVn胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量GEDVGEDVn全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量ITBV ITBV 和和 GEDVGEDVn在反
13、映心脏前负荷上优于中心静脉压在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及及肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压n不受机械通气及通气时相的影响不受机械通气及通气时相的影响EVLWEVLWnPiCCOPiCCO 的特有参数,是对肺水监测的重要指标nEVLWEVLW 指肺组织内液体的容量,提示何时补充容量不再有利肺血管通透性指数肺血管通透性指数PVPIPVPIn肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水(EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。每搏量变异每搏量变异 (SVV)(SVV)n对于没有心律失常的受控机械通气病人nSVVSVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性
14、。nSVVSVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。适应症适应症n适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。禁忌症禁忌症n由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。nPiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。禁忌症禁忌症n出血性疾病n主动脉瘤、大动脉炎n动脉狭窄，肢体有栓塞史n肺
15、叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变n体外循环期间禁忌症禁忌症n体温或血压短时间变异过大n严重心律紊乱n严重气胸、心肺压缩性疾病n心腔肿瘤n心内分流PiCCO的监测与护理的监测与护理n换能器调零:置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;为提高中心静脉压(CVP)和动脉压力监测的准确性,减少因体位、输液、抽血等因素的干扰,监测过程一般每隔8 h 调零n调零方法:将换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。PiCCO的监测与护理的监测与护理 nPiCCO定标：为了保持脉波轮廓分析对病人状况
16、有更准确的监测,推荐病情稳定后每8 h 用热稀释测定一次CO 校正,每次校正注入3 5 次冰盐水。n定标前中心静脉停止输液30 s 以上,经中心静脉内快速注射 8 盐水1015 ml,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线,通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton 公式计算得出CO。PiCCO的监测与护理的监测与护理nPiCCO 定标须注意:注入中心静脉的盐水量根据患者的体重和胸腔内液体量选择,4 s 内匀速输入,注射毕立即关闭三通开关;病情稳定后PiCCO 定标每8 h 1 次,避免反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准
17、确性;避免从中心静脉注入血管活性药。PiCCO的监测与护理的监测与护理 n保证测量值的准确性：PiCCO 监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。n为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。PiCCO的监测与护理的监测与护理 n保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml/h 持续滴入,以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时,应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。PiCCO的监测与护理的监测与护理 n穿刺肢体的护理：患者取平卧
18、位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静;定时给予按摩,促进血液循环;妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。影响因素和注意事项影响因素和注意事项n指示剂温度：一般0-4度，也有用10度或室温，但指示剂与血温应相差10度以上n连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常n呼吸和肢体活动可使CO基线波动PiCCOPiCCO参数分析及应用参数分析及应用 容量容量/前负荷前负荷 中心静脉压 CVP 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV后负荷后负荷 外周血管阻力 SVR 心肌收缩力心肌收缩力
19、心输出量 CO 每搏量 SV 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 左室收缩力指数 dPmx 肺肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPIPiCCO护理要点护理要点nPiCCO 的定标、校准nPiCCO 波形监测n管路的管理n栓塞的观察及护理 nICU 护士的规范化专业培训PiCCO的优势的优势n与传统测量与传统测量COCO相关性好相关性好n创伤小创伤小n对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat to beatbeat）n测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏整个心脏n很少受机械通气
20、等外部压力变化的影响很少受机械通气等外部压力变化的影响n技术容易掌握，并发症少技术容易掌握，并发症少n可用于儿童与婴儿可用于儿童与婴儿(2(2公斤以上公斤以上)正常值范围正常值范围n参数参数 正常值正常值 单位单位 n心指数（CI）3.0 5.0 l/min/m2n每搏量指数（SVI）40 60 ml/m2 n全身血管阻力（SVRI）1200 1800 dyn*s*cm5*mn平均动脉压（MAP）70 90 mmHgn全心射血分数（GEF）25 35%n心功能指数（CFI）4.5 6.5 1/minn心率（HR）60 90 1/minn舒张末期容积指数（GEDI）680 800 ml/m2n胸腔血容积指数（ITBI）850 1000 ml/m2n每搏量变异（SVV）10%n血管外肺水指数（EVLWI）3.0 7.0n肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0 ml/kg
