1、picc并发症观察与护并发症观察与护理理Picc护理理念2留置期间并发症的观察及处理导管相关性感染导管拔除困难静脉炎导管移位过敏性皮炎导管堵塞导管异位导管破裂导管相关性血栓3留置期间并发症静脉炎n0级：没有并发症；n1级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛；n2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿；n3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉；n4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状物长度大于1英寸，有脓液流出。4留置期间并发症静脉炎分类：n机械性静脉炎；n化学性静脉炎；n细菌性静脉炎；n血栓性静脉炎；5留置期间并发症机械性静脉炎临床表现：n发
2、生在置管后48-72h多见n沿静脉走型发红，疼痛、肿胀、硬结、有红线样改变、触之有条索状改变。好发部位：n穿刺点上方10cm以内。6留置期间并发症机械性静脉炎原因：n患者精神紧张；n穿刺静脉的选择；n置管肢体过度活动；n反复穿刺；n原有血管损伤；n送管速度过快；n选择导管型号及材质不当；n导管未充分浸泡于生理盐水；n穿刺部位、方法的选择。7留置期间并发症机械性静脉炎处理：n抬高患处；n避免肘关节剧烈运动；n温热敷；n若三天不缓解拔除导管。8留置期间并发症机械性静脉炎预防：n选择质地柔软、刺激性小、管径细、长度短的导管；n心理护理；n置管前对血管评估；n冲洗手套上的滑石粉（最好带无粉手套）；n如
3、为化疗病人应在化疗前两天置管；n预冲导管、禁止暴力穿刺及送管。9留置期间并发症化学性静脉炎原因：n导管尖端位置不在上腔静脉，输注刺激性药液损伤血管内膜组织；n滑石粉附导管带入血管内。10留置期间并发症化学性静脉炎预防：n确保导管正确位置；n使用无粉手套。11留置期间并发症细菌性静脉炎临床表现：n局部红肿热痛，皮温升高，有分泌物，无全身症状。12留置期间并发症细菌性静脉炎原因：n无菌技术操作不规范；n洗手不规范；n皮肤消毒不符合要求；n穿刺点局部护理不规范；n患者免疫力低下。13留置期间并发症细菌性静脉炎处理：n加强换药、对症处理，分泌物做细菌培养。预防：n严格执行无菌技术和手卫生规范；n增强患
4、者免疫力；n严密观察穿刺点情况；n早发现早处理。14留置期间并发症 血栓性静脉炎及静脉血栓临床表现n远端肢体肿胀；n液体流速减慢；n局部疼痛；n置管侧肢体臂围增加2cm以上。15留置期间并发症 血栓性静脉炎及静脉血栓原因：n导管型号及血管粗细不匹配；n反复穿刺损伤血管内膜；n患者为高凝血体质；n导管尖端过浅；n导管固定不牢固，冲封管不规范。16留置期间并发症 血栓性静脉炎及静脉血栓静脉血栓处理：n不要急于拔管，血管B超；n遵嘱应用抗凝药或溶栓治疗。17留置期间并发症 血栓性静脉炎及静脉血栓预防：n首选右贵要静脉；n确保导管头端在上腔静脉；n熟练置管技术；n正确冲封管；n输液前应检查导管是否通畅
5、。18留置期间并发症导管相关性血栓定义：nPICC导管相关性血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成，PICC作为血管内的异物，会直接引起血管内膜损害，从而诱发血栓形成。19留置期间并发症导管相关性血栓最佳的管尖位置：nAVA（血管通路协会）推荐最佳的PICC管尖位置是上腔静脉的下三分之一处，邻近上腔静脉及右心房的交界处。（T5、T6附近）n上腔静脉管径粗和流速快n静脉血栓和感染的并发症发生率低20血栓发生时间及发生率nWalshe等在PICC静脉拔管导致血栓的研究中发现：置管后第1周血栓发生率为70%置管后第2周血栓发生率为30%n有研究报道PICC相关血栓发生平均时间为15天n国外研究发现：
6、初次置管静脉血栓的发生率为23.3%再次置管静脉血栓的发生率为38%留置期间并发症导管相关性血栓21留置期间并发症导管相关性血栓血流瘀滞血流瘀滞高凝状态高凝状态内皮损伤内皮损伤22 患者因素 护士因素 导管材料 置管方法 环节留置期间并发症导管相关性血栓原 因23留置期间并发症导管相关性血栓 血液高凝状态血液高凝状态血管内皮损伤血管内皮损伤依从性差依从性差血流缓慢血流缓慢血小板高血小板高D-二聚体高二聚体高肿瘤细胞激活凝血系统肿瘤细胞激活凝血系统既往外周静脉化疗既往外周静脉化疗既往有血栓史既往有血栓史穿刺肢体活动受限穿刺肢体活动受限局部压迫局部压迫卧床卧床自主活动少自主活动少 患者因素24 当
7、导管直径超过所在血管直径的一半（50%）时，就会显著的影响到血流动力学，并导致该区域血流瘀滞留置期间并发症导管相关性血栓25n反复穿刺n对导管相关性血栓识别能力差n健康教育不到位留置期间并发症导管相关性血栓 护士因素26 美国疾病预防控制中心声明，聚氯乙烯、聚乙烯材料导管比聚氨酯、硅树脂导管发生血栓的危险性高；硅胶类材料机械性损伤和感染率较聚氯乙烯低留置期间并发症导管相关性血栓导管材料导管材料27n高危患者未采取预防措施n未使用B超引导测量穿刺静脉内径n一次穿刺未成功n动作粗暴n导管尖端未到达上腔静脉留置期间并发症导管相关性血栓 置管方法28留置期间并发症导管相关性血栓 环 节血栓高危因素评估
8、不足缺乏持续性、强化健康教育29留置期间并发症导管相关性血栓20%有症状80%没有症状30nPICC的患者深静脉血栓的发生率及颈内静脉置管的患者相比有显著的升高nPICC相关的血栓导致发生肺栓塞的比例n在无症状的PRLVT患者中约1.3%n在有症状的PRLVT患者中约15%留置期间并发症导管相关性血栓31留置期间并发症导管相关性血栓临床临床表现表现肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛肢体、肩部、颈部或胸部的水肿肢体、肩部、颈部或胸部的外周静脉充盈肢体或肢体运动困难32临床表现临床表现n 疼痛n 肿胀n 肤色改变n 侧肢静脉扩张留置期间并发症导管相关性血栓33诊诊 断断n 病史及危险因素n 症状n 体征
9、n 彩超n 静脉造影（金标准）留置期间并发症导管相关性血栓34血栓的结局血栓的结局n 软化、溶解、吸收n 脱落称为栓子n 机化及再通 12天 34天 2周n 钙化留置期间并发症导管相关性血栓35预防措施预防措施n A.评估n B.置管过程n C.维护n D.健康教育n E.预防性措施留置期间并发症导管相关性血栓36预防措施预防措施1：评估：评估n每位患者PICC置管前遵医嘱化验血小板及血凝指标n评估患者出院后导管维护的依从性n及时评估病史同时观察并发症留置期间并发症导管相关性血栓37预防措施预防措施2：置管过程：置管过程n使用B超引导进行PICC置管；置管前测量穿刺静脉内径n置管前PICC导管
10、用肝素钠盐水冲洗并浸泡后使用n争取一次置管成功，确保导管尖端到达上腔静脉留置期间并发症导管相关性血栓38预防措施预防措施3：维护：维护n将患者PICC情况纳入交接班n正确使用生理盐水及10u/ML肝素盐水封管n注意观察患者有无上肢肿胀、疼痛等不适，必要时做血管B超检查留置期间并发症导管相关性血栓39预防措施预防措施4：健康教育：健康教育n对科室人员进行统一培训n完善PICC健康教育材料n对重点患者加强持续性健康教育，提高患者依从性留置期间并发症导管相关性血栓40预防措施预防措施5：预防性措施：预防性措施n对血凝指标异常患者，遵医嘱给予抗凝治疗n定时监测凝血功能n督促患者多饮水及穿刺侧肢体的适当
11、活动留置期间并发症导管相关性血栓41处处 理理留置期间并发症导管相关性血栓42p急性期治疗急性期治疗抗凝治疗溶栓治疗腔静脉滤器置入p慢性期治疗慢性期治疗留置期间并发症导管相关性血栓43抗凝治疗抗凝治疗 抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和死亡率，以及复发。留置期间并发症导管相关性血栓44抗凝治疗抗凝治疗普通肝素普通肝素 监测APTT,监测血小板，长期应用可引起骨质疏松低分子肝素低分子肝素 生物利用度高；较安全；无需常规监测Xa因子抑制剂因子抑制剂维生素维生素k拮抗剂拮抗剂 易受食物药物影响 留置期间并发症导管相关性血栓45临床
12、表现临床表现 不明原因发热、寒战、发抖 低血压、休克 换气过度、衰竭 腹部疼痛、恶心呕吐 突发意识不清存在提示导管相关性感染的症状特点而没有其他明确的局部感染存在提示导管相关性感染的症状特点而没有其他明确的局部感染穿刺点局部炎性表现甚至化脓穿刺点局部炎性表现甚至化脓 留置期间并发症 导管相关性血流感染46原原 因因 1.未遵守操作原则2.皮肤消毒不正确3.冲封管不规范4.不规范洗手5.未及时更换敷料 留置期间并发症 导管相关性血流感染47临床诊断标准（临床诊断标准（符合下述三条之一即可诊断）1.静脉穿刺部位有脓液排除，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红
13、斑除外理化因素所致3.经血管介入性操作，发热大于38度，局部有压痛，无其他明显原因 留置期间并发症 导管相关性血流感染48病原学诊断病原学诊断 1.导管尖端培养2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数大于等于100cfu/ml3.细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4-10倍4.对侧同时取血，培养出细菌为阳性 留置期间并发症 导管相关性血流感染49处处 理理 1.对穿刺点周围进行培养及药敏试验2.抽取血培养3.加强换药，密切观察局部情况4.遵医嘱应用抗生素，必要时拔管 留置期间并发症 导管相关性血流感染50预预 防防 1.严格执行无菌操作2.严密观察穿刺点情况3.严格执行规范化PICC换药流程4.加强
14、患者健康教育 留置期间并发症 导管相关性血流感染51留置期间并发症导管安全导导 管管堵堵 塞塞导导 管管破破 裂裂导导 管管滑滑 脱脱52留置期间并发症导管堵塞临床表现临床表现血凝性堵塞血凝性堵塞部分或全部回抽或注入困难部分或全部堵塞，伴有疼痛、水肿和（或）静脉扩张，提示需造影检查确认有无导管腔外的血凝（血栓形成）输液泵持续高压报警可以是突然发生的，也可以是持续加重的53留置期间并发症导管堵塞临床表现临床表现非血凝性堵塞非血凝性堵塞导管堵塞症状及溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应注射泵总是高压报警拔出的管腔内可见沉淀物在输入不相容药物后突然发生堵塞或阻力增加缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积54
15、留置期间并发症导管堵塞原原 因因血凝性堵塞血凝性堵塞 病人血液高凝状态；静脉血管内膜损伤；导管尖端位置不正确；导管异位；胸腔内压力增加非血凝性堵塞非血凝性堵塞 导管维护不当，未按要求正确冲封管；药物配伍禁忌，药物沉淀所致；输注粘稠药液，如脂肪乳剂未及时冲管；导管移位纤维蛋白鞘形成纤维蛋白鞘形成导管打折导管打折55留置期间并发症导管堵塞处处 理理检查导管是否打折，病人体位是否恰当，确定导管尖端 位置正确用10ml注射器缓慢回抽，抽出血凝块，不可用暴力推注，以免导管破裂根据堵塞程度处理通过B超或血管造影确定是否存在导管异位、导管损伤、导管外的血管堵塞（血栓或纤维蛋白鞘形成）等利用负压注射技术冲洗导
16、管使导管再通导管再通失败的酌情拔管56留置期间并发症导管堵塞预预 防防置管后X线确定导管尖端位置正确采用正确的冲封管技术注意药物配伍禁忌输注两瓶药液间要用生理盐水冲管输注脂肪乳剂要定时冲管定期复查x线胸片，确定是否发生导管移位尽量减少可能导致胸腔压力增加的活动57留置期间并发症导管堵塞预预 防防 脉冲式冲管脉冲式冲管 采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净（直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗管壁，容易造成官腔狭窄而堵塞导管）58留置期间并发症导管堵塞预预 防防 采用正确封管采用正确封管 肝素钠：0-10u/mlSASH封管方式
17、：封管方式：S-生理盐水生理盐水 A-药物注射药物注射 S-生理盐水生理盐水 H-肝素溶液肝素溶液每次输液时数滴速，防止堵管每次输液时数滴速，防止堵管59留置期间并发症导管滑脱p原原 因因 导管固定不牢导管固定不牢肢体活动过度肢体活动过度p临床表现：临床表现：导管滑出导管滑出3cm60留置期间并发症导管滑脱p预预 防防 穿刺部位应选择在肘关节下二横指，尽量避免肘窝每次换药时看刻度并记录每次换药时看刻度并记录关键在于妥善固定关键在于妥善固定加强患者健康教育加强患者健康教育弹力护套、筒状袜固定弹力护套、筒状袜固定S/U形固定、固定翼的安置、思乐扣的使用，每次换药时自下而上去除免缝胶带形固定、固定翼
18、的安置、思乐扣的使用，每次换药时自下而上去除免缝胶带61留置期间并发症导管破裂p临床表现临床表现 导管渗血、渗液、导管完全断开p原原 因因 导管固定方法不正确使用和维护时操作方法不正确暴力冲管导管外部的锐利器械（如使用剪刀去除敷料）62留置期间并发症导管破裂p处处 理理 将导管反折固定查找损坏点、确定导管种类更换连接器，必要时拔除导管63留置期间并发症导管破裂p预预 防防 不要暴力冲管使用10ml以上注射器冲封管正确固定导管导管上下不可用缝线或胶带缠绕避免使用锐器64留置期间并发症过敏性皮炎p临床表现临床表现 穿刺点及周围出现瘙痒、小红疹，数量大小不等，严重者出现水泡穿刺点及周围出现瘙痒、小红
19、疹，数量大小不等，严重者出现水泡65留置期间并发症过敏性皮炎p原原 因因内源性因素内源性因素外源性因素外源性因素可能及患者对透明敷料及材质过敏有关PICC导管、不同贴膜、消毒剂的应用及护理人员不规范的操作病人局部皮肤多有高温或热蒸汽接触常及季节有关66留置期间并发症过敏性皮炎p处处 理理请皮肤科会诊请皮肤科会诊用高透气性敷料固定或每日采用纱布换药用高透气性敷料固定或每日采用纱布换药遵医嘱应用抗过敏药物遵医嘱应用抗过敏药物禁用含酒精的碘酊、安尔碘，改用禁用含酒精的碘酊、安尔碘，改用2%碘伏碘伏拔管拔管67留置期间并发症过敏性皮炎p预预 防防密切观察密切观察PICC导管导管选择合适的贴膜和消毒剂选
20、择合适的贴膜和消毒剂做好健康宣教，禁辛辣、刺激性食物，禁止用手抓痒做好健康宣教，禁辛辣、刺激性食物，禁止用手抓痒68留置期间并发症导管拔除困难p临床表现临床表现导管拔出时有阻力，不能顺利拔出导管导管拔出时有阻力，不能顺利拔出导管p原原 因因血管痉挛或血管收缩血管痉挛或血管收缩静脉炎、血栓形成、感染静脉炎、血栓形成、感染导管末端内皮化导管末端内皮化导管部位软组织肿胀导管部位软组织肿胀69留置期间并发症导管拔除困难p处处 理理感觉有阻力时应停止拔管，感觉有阻力时应停止拔管，2-3分钟后再做尝试分钟后再做尝试适当按摩上肢、热敷，使血管松弛适当按摩上肢、热敷，使血管松弛避免沿血管走行加压避免沿血管走行
21、加压在拔除有阻力的导管之前或病人感到拔管时有尖锐的疼痛时，应用在拔除有阻力的导管之前或病人感到拔管时有尖锐的疼痛时，应用x线探知导管位置线探知导管位置持续性的拔除阻力应考虑行放射检查持续性的拔除阻力应考虑行放射检查-除外血栓或导管打结除外血栓或导管打结必要时考虑手术取出必要时考虑手术取出70留置期间并发症导管拔除困难p正确拔除导管方法正确拔除导管方法向病人解释操作过程，让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展向病人解释操作过程，让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展4590度角度角在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况在插管的上臂下放置
22、一条止血带，以应付导管断裂的情况去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料。去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料。71留置期间并发症导管拔除困难p正确拔除导管方法正确拔除导管方法将导管从固定胶贴上取下，并沿将导管从固定胶贴上取下，并沿及及皮肤平行的方向慢慢拔出导管。皮肤平行的方向慢慢拔出导管。-注意：为避免导管断裂，拔管遇阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部皮肤热敷20-30分钟，再沿皮肤方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，进行x线检查并通知医生。丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出加盖敷料，在病人的病历上记
23、录拔除导管的过程。加盖敷料，在病人的病历上记录拔除导管的过程。72留置期间并发症导管拔除困难p正确拔除导管方法正确拔除导管方法拔管后穿刺点上覆盖纱布并用拔管后穿刺点上覆盖纱布并用10*12cm的透明敷贴覆的透明敷贴覆 盖，加压盖，加压5min以上，记录拔管过程。以上，记录拔管过程。73留置期间并发症导管拔除困难p导管体内断裂的处理导管体内断裂的处理立即终止操作立即终止操作嘱患者保持原有体位或姿势，终止一切身体活动嘱患者保持原有体位或姿势，终止一切身体活动在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带，每间隔在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带，每间隔5min放松止血带一次放松止血带一次同时通知医生同时通知医生拍拍x线确认导管断端位置线确认导管断端位置对已移至中心静脉甚至右心的导管断裂段，应立即在对已移至中心静脉甚至右心的导管断裂段，应立即在x线监视下进行血管内异物抓捕术线监视下进行血管内异物抓捕术7475谢谢！
