1、胸科医院重症医学科 胡小萍 掌握无创通气患者的护理及床旁监测要点 掌握无效触发与伪触发区别 掌握有创及无创通气区别 掌握SBT实验操作方法及目的 了解SBT试验操作前评估以及效果评价 了解NIPPV的目的、适应症、禁忌症 患者李X，女，86岁，因咳嗽、咳痰、喘憋5个月，气管切开4月入院。入我院目的：脱机 BP145/105mmHg，神志清楚，精神可，发育正常，营养差，气管切开，双肺呼吸动度对称，节律规整，双肺叩诊清，呼吸音粗，可闻及痰鸣音。患者5个月前因间断上腹部疼痛伴食欲不 振，治疗过程中出现心跳停止，心肺复苏后出现咳嗽、咳痰、喘憋，呼吸衰竭，气管切开后行呼吸机辅助呼吸。肺部感染 气管切开术
2、后气管切开术后 冠状动脉性心脏病 心功能不全III级 高血压病极高危组 心房颤动 甲状腺功能低下 入院后完善血尿常规、肝肾功能、心电图、胸片、心脏超声。加强痰液引流，监加强痰液引流，监测感染征象、测感染征象、维持酸碱平衡。2011-4-8 行行SBT试验，试验，1小时45分钟前，HR、BP、SPO2变化在准许范围，但此后因心率增快超过110次/分，呼吸窘迫加重故导致SBT试验失败。2011-4-13 更换可发声套管，更换可发声套管，过程顺利，更换套管后患者能发声。应用口鼻面罩序贯无创呼吸机辅助通气25分钟患者HR、BP无明显变化。2011-4-15日至22日，患者无创呼吸机辅助通气，间断脱机，
3、HR最高至130次/分。2011-4-22至5月10 日，患者继续无创呼吸机辅助通气，间断脱机，HR最高至115次/分。2011-5-11至5月20 日，患者行鼻导管3L/min给氧。有创通气有创通气基础上间断无创通气完全无创通气无创通气下间断脱机，鼻导管吸氧完全脱机有创通气、无创通气及病人气道管理:妥善固定气管内导管：松紧适宜，防止压伤。按需吸痰：注意动作要轻柔，患者既往有吸痰时心率由100次/分升至125-130次/分情况。气道湿化：根据病人痰液及管路积水情况合理调整湿化罐温度。病人上口唇紧闭时会堵塞鼻腔，嘱病人不要紧闭口唇，以免影响呼吸；注意双侧鼻孔通畅情况以及胃管对病人通气情况的影响。
4、调整面罩位置时先断开呼吸机，妥善固定氧气管及测压管，防止脱落。生命体征：吸痰时动作要轻柔，尽量避免引起心率升高。患者有翻身时心率加快情况，翻身时及翻身后注意患者生命体征变化，必要时请医生到场协助观察。皮肤护理：患者高龄，皮肤较薄，护理操作轻柔，防止损伤。头带固定松紧要适宜，粘贴部分不要勒到颈后，防止面部及颈后压伤，漏气量可允许40-50L/min。护患沟通 :与患者交流时靠近耳边大声说话。注意患者心理因素对脱机的影响，多与患者沟通。SBT的目的:是测试气管插管/切开上机患者的自主呼吸能力，若 SBT成功，可认为患者非常有可能有可能成功地撤机成功地撤机-拔管拔管。SBT的方法主要有T形管试验、低
5、水平CPAP、低水平PSV。操作前评估：有创机械通气24h 试验前评估 原发病得到控制 氧合状况良好 血流动力学稳定 无明显酸中毒 无高热 血红蛋白8g/dl 代谢状况稳定 精神状况良好 较强的自主呼吸及咳嗽能力T形管试验操作方法：形管试验操作方法：充分吸痰断开呼吸机管路与气管插管的连接，接T管2小时。调节氧流量，使SpO2保持断开呼吸机前水平根据SBT观察指标的变化，判断试验结果 SBT的判断标准:观察如下指标，若2小时内达到其中之一即停止试验，判断为SBT 失败失败。反之，2小时内未达到其中任何一项指标即为SBT成功成功 停止SBT后，再接呼吸机行有创通气，使患者心率、血压、呼吸频率、血气
6、指标恢复试验前水平。序贯撤机组患者稳定4-12小时后拔管 呼吸频率35次/分或增加50%SpO290%或PaO260mmHg（FiO2=40%）PH7.35 心率145次/分或持续较脱机前增加20%严重心律失常 收缩压180mmHg或90mmHg，或较脱机前升高20%焦虑、易激惹、大量出汗NIPPV目的：减轻呼吸困难 增加患者的舒适度 减少自主呼吸功 减少并发症 避免气管插管 使气体交换改善或使其稳定NIPPV适应症：COPD急性加重期 急性肺水肿 ARDS 有创正压通气撤机拔管后的应用 “不插管”的患者 免疫功能损害的患者 NIPPV禁忌症：呼吸骤停 高度肥胖 心血管功能不稳定者 嗜睡、意识
7、障碍、高度不配合的患者 高度误吸危险的患者 气道分泌物粘稠或量很多 近期有面部或胃食管外科手术史 头面部的烧伤、创伤 指患者初次行NIPPV时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应NIPPV。患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。选择适合患者脸型的鼻/面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。将鼻/面罩正确置于患者面部，用头带将鼻/面罩固定，避免头带张力过高。调整呼吸机参数。呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者观察 鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调 整面罩及固定带。人-机协调性 观察通气效果：辅助呼吸肌动用。观察患者呼吸困难症状呼吸困难症状是否缓解。与患者交
8、流，予以指导和鼓励。无效触发：无效触发：病人有吸气动作呼吸机没有送气。伪触发：伪触发：病人没有吸气动作，而是由于呼吸机管路积水、面罩漏气过大、病人气道内有痰液等因素，触发了呼吸机。触发类型病人吸气动作呼吸机送气流速曲线表现压力曲线表现正常触发正常存在有，正常无效触发较弱或正常存在无伪触发不存在不存在优点：无创伤性 易于实施，易于卸除 允许间歇应用 改善患者舒适感 减少镇静药的应用 保留口腔通畅，易于口腔护理，可讲话和 吞咽，有效咳嗽，减少鼻肠饲管的需要。避免气管插管引起的阻力功 减少不舒适感 减少并发症的发生（面部皮肤坏死、损伤咽喉和气管、肺炎等）缺点：胃膨胀 一过性低氧血症 面部皮肤坏死 N
9、IPPV 有创通气人-机连接方式 经鼻或口鼻面罩 经气管插管或气管切开气道密封和紧固性 较差 好气道保护和防止误吸 无此作用 有此作用吸气触发和人-机同步 要求较高 要求低提供的吸气压力或容量辅助 较低 较高镇静药和麻醉药的使用 慎用 可用对患者的配合要求 高 低气道分泌物的的清除 困难 容易通气无效腔 较大 较小与呼吸机相关的肺炎 可避免或减低 较高人工气道并发症 无 有适用范围 意识清除的轻中度患者 有意识障碍的重度患者日期训练方式起止时间活动时间1h原因SpO288%心律失常呼吸窘迫皮肤苍白或大汗 主诉疲劳其他原因改进意见 康复训练方式：康复训练方式：是否在机械通气辅助下进行康复训练：是
10、否在机械通气辅助下进行康复训练：a.无创通气辅助下；无创通气辅助下；b.脱离无创通气；脱离无创通气；活动方式级别（强度递增）：活动方式级别（强度递增）：a.80-90卧位；卧位；b.上肢抬举；上肢抬举；c.下肢伸屈；下肢伸屈；d.床边垂床边垂腿坐；腿坐；e.床边间断站立活动。床边间断站立活动。注：可进行活动及肢体功能锻炼条件：HR110Bpm，MBP 60-110mmHg，FiO2 88%。活动及肢体功能锻炼时间：a.上午查房后；b.探视时间。每次进行1小时。可依据患者耐受情况酌情增加 锻炼次数。记录活动起止时间，并由值班护士签名。如活动期间出现如下情况，或患者主诉疲劳或其他不适，停止活动，并
11、记录原因、及生命体征趋势。a.SPO288%；b.心律失常；c.呼吸窘迫；d.皮肤苍白或大汗。如监测动脉血气分析提示PaCO2增高至70mmHg以上，提示有可能存在呼吸肌疲劳，需告知值班医师，调整活动。次数及每次活动时间。活动方式（强度逐渐升级，在表格第一列中选择合适的活动方式）：a.患者解除约束带，取坐位，床头抬高45度，协助患者将腿支撑好；b.如能顺利进行上述活动1周，则进行如下活动：取坐位，床头抬高80度，嘱患者将腿支撑好；c.如能顺利进行上述活动1周，则进行如下活动：取坐位，协助患者将双脚垂下。d.如能顺利进行上述活动1周，则进行如下活动：床边站立，协助患者床边活动。说明：说明：如患者活动及肢体功能锻炼进行顺利，可缩短活动周期，提前进入下一项活动方式，并延长每次活动时间，以患者生命体征不出现异常（具体标准见第4、5项）及患者无不适主诉为准。Thank you!
