1、型呼衰护理查房患者信息：20床，陈德英，女，73岁主诉：胸闷，气短伴咳嗽，发热一周现病史：缘于一周前无明显诱因下出现胸闷，气短同时伴有咳嗽，发热；咳脓性痰，量多，不易咳出，无痰中带血，发热最高体温40度，具体热型不祥，无胸痛，曾就诊于当地诊所考虑为支气管炎，予以抗感染，平喘对症治疗，3天后，上述症状改善不明显，进而出现右侧胸痛，乏力，纳差，头晕。于2018年4月17CT示：肺部多发病变，肺部占位。患者于2018年4月19日来我院行进一步治疗，病程中无咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无明显头痛，无腹痛腹泻。精神，饮食，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。现病史：糖尿病病史10余年，平素口服罗格列
2、酮片及盐酸二甲双胍肠溶片控制血糖，自诉血糖控制平稳。4年前因咳嗽，低热于当地医院明确诊断为肺结核，当时已治愈。既往史：半年前因胆囊结石于当地行腹腔镜胆囊切除术。月经及婚育史：50岁绝经，既往月经量正常，已婚已育，育有2子。体格检查：T:36.3 P:120次/分 R:22次/分 血压：140/85mmHg 神志清楚，精神差，急性面容，贫血貌，营养一般，轮椅推入病房。呼吸动度左侧正常，右侧稍弱，语颤左侧正常，右侧增强。左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈实音，听诊两侧呼吸音粗，两肺可闻及广泛干湿性啰音。心率120次/分，心律不齐，可闻及早搏，约6-8个/分，患者双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：CT：两肺多
3、发性病变 心电图：窦性心动过速，频发房性早搏，T波改变 血常规：血红蛋白98g/L，嗜酸性粒细胞0.1%血气分析：PH：7.430，PCO2：40mmHg，PO2：45mmHg（吸氧浓度33%）1.阻塞性肺炎2.一型呼吸衰竭3.二型糖尿病4.慢性胃炎5.轻度贫血6.低蛋白血症4-19：入院后，医嘱予一级护理，糖尿病饮食，急查血常规，血沉，生化，血气分析，血糖，行止咳（氨溴索），平喘（多索茶碱），降糖（胰岛素），纠正电解质（氯化钾），中心吸氧等治疗。患者于16：20突发心慌，胸闷，气短，测心率130次/分精神差，急性喘息貌，端坐呼吸，语言欠流畅，遵医嘱给于胺碘酮0.2g口服及地塞米松针10mg静
4、推后，患者心慌，胸闷症状逐渐好转。4-20：患者诉吸氧及静息状态下无明显胸闷，气短，仍有右侧胸痛不适及可见大量脓性痰，仍有腹胀，纳差，精神，饮食，睡眠尚可。复查血气分析：PCO2：38mmHg，PO2：90mmHg（吸氧浓度33%），表现为低氧血症，低碳酸血症。加行营养（白蛋白）等治疗。4-27：患者于21:20分突发心慌，胸闷，心悸并伴有大汗淋漓。查体：心率：100次/分，血压190/90mmHg，双下肢中度凹陷性水肿，立即遵医嘱予以利尿剂及硝苯地平片20mg口服后，患者症状较前缓解。患者意识清楚，精神疲倦，复查血常规示：白蛋白23.8g/l，加患者食欲不振，指示继续输注“白蛋白”，加强营养
5、支持治疗。患者痰量已较前减少。9 5-3：患者一般情况好，无不适主诉，双下肢轻度水肿，复查心电图为正常。血糖稳定。遵医嘱停一级护理，予以二级护理，优质高蛋白饮食 5-5：出院Braden评分：16分跌倒，坠床危险评分：7分ADL评分：60分护理诊断：气体交换受损：与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关护理目标：患者缺氧症状得到改善护理措施：1保持呼吸道通畅，鼓励和帮助患者进行有效咳嗽，加强翻身拍背，促进痰液排出2遵医嘱给予中心吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。3嘱患者绝对卧床休息，协助病人取舒适卧位，如坐位或半坐卧位，可借助重力作用使隔
6、肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。4室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。护理评价：患者缺氧症状得到改善，可自主有效的咳嗽，咳痰护理诊断：活动无耐力 与呼吸肌疲劳、呼吸困难、氧供与耗氧有关。护理目标：患者能够尽可能的进行日常生活自理护理措施：1、鼓励病人病人树立信心，在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。2、呼吸训练。指导病人做缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼气时间3、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。护理评价：患者在旁人协助下进行日常生活活动护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、双下肢中度水肿有关。护理目标：患者皮肤完整无破损护理措施：1
7、、护士在工作中勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。2、协助抬高床尾，保持床单位清洁干燥。3、保护骨隆突处，避免局部皮肤受刺激，促进局部血液循环。4、改善机体营养状况。护理评价：患者皮肤完整护理诊断：营养失调，低于机体需要量：与食欲差、呼吸困难，体内胰岛素分泌不足，葡萄糖不能充分利用，脂肪，蛋白质分解加速有关。护理目标：保证机体所需的热量，水分，电解质的摄入 护理措施：1、饮食指导：高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；鼓励患者按时按量进餐，必要时静脉补充营养，如白蛋白。2、增进食欲
8、：保持口腔清洁；进餐前适当休息，避免不良刺激；经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食；提供舒适的进餐环境；餐后避免平卧。3、遵医嘱给于口服药药物降糖治疗，定期监测血糖变化，及时调整药物剂量，以免发生低血糖护理评价：患者营养得到改善护理诊断：焦虑 与呼吸困难、对预后不确定，终身疾病有关。护理目标：能描述焦虑的症状及程度，最终使焦虑减轻或消失护理措施：1、心理护理：主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。2、缓解焦虑：帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情3、家庭支持：增加家人探视的次数，留取家人陪伴，指导病人家属了解康
9、复治疗的重要性。护理评价：患者焦虑症状已较前改善各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。在海平面，静息状态，呼吸空气条件下吗，动脉血氧分压 60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压50 mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素所致的低氧血症，即可诊断为呼吸衰竭。呼吸衰竭病因急性呼吸衰竭：严重呼吸感染、急性呼吸道阻塞性病变、重症哮喘、胸廓外伤或手术损伤所致通换气障碍急性颅内感染、颅脑损伤、脑血管病变等抑制呼吸中枢脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒等损伤神经、肌
10、肉系统，引起通气不足慢性呼吸衰竭：支气管肺疾病：如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺胸廓和神经肌肉病变：如胸部外伤、手术、畸形、广泛胸膜肥厚呼吸衰竭分类1.呼吸困难：多数病人又明显得呼吸困难，急性呼吸衰竭早期表现为呼吸频率增加，病情严重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增加，可出现三凹征2.发绀：是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90%，或氧分压小于50mmHg时，可在口唇，指甲，舌等处出现发绀。3.循环系统：缺氧可引起反射性心率加快，心肌收缩量增加，心排血量增加。急性严重缺氧可导致心室颤动或心脏骤停。长期慢性缺氧可导致心肌纤维化，心肌硬化，肺动脉高压，最终发展为肺源性心脏病。4.中枢神
11、经系统：5.消化系统和肾功能：严重缺氧可使胃壁血管收缩，胃黏膜屏障作用降低。可直接或间接损害肝细胞，也可使肾血流量减少，导致肾功能不全。6.酸碱平衡和电解质：严重缺氧可抑制细胞能量代谢的中间过程，使能量产生降低，并产生大量的乳酸和无机磷，引起代谢性酸中毒。治疗原则：保持呼吸道通畅迅速纠正缺O2和CO2潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损积极治疗原发病、消除诱因预防和治疗并发症合理应用氧疗氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，可能出现氧疗副作用氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制呼吸衰竭治疗-氧疗原则 1.绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医务人员的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2.配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量（4-6升/分）。3.饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。4.尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5.出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。6.若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。
