1、内科护理学第四章消化系统疾病患者的护理内科护理学第四章消化系统疾病患者的护理目录CONTENTSCONTENTS消化系统疾病常见症状和体征的护理1胃炎患者的护理2消化性溃疡患者的护理3胃癌患者的护理4 炎症性肠病患者的护理5消化系统疾病常见症状和体征的护理1 胃炎患者的护理2 消化性溃疡目录CONTENTSCONTENTS肝硬化患者的护理6原发性肝癌患者的护理7肝性脑病患者的护理8急性胰腺炎患者的护理9上消化道大量出血患者的护理10肝硬化患者的护理6 原发性肝癌患者的护理7 肝性脑病患者的护理8消化系统疾病患者的护理01消化系统疾病患者的护理0 1一、恶心与呕吐 5 （一）健康史护理评估 询问
2、患者是否有消化系统疾病，如胃炎、胃癌、消化性溃疡并发幽门梗阻、胰腺炎等；是否存在消化系统以外的脑部疾病（如脑出血、脑炎、脑部肿瘤）、全身代谢性疾病（如尿毒症、甲状腺功能亢进症）、前庭神经疾病（如梅尼埃病）、中毒（如有机磷、乙醇中毒等）、胃肠神经症等。（二）身体状况1恶心与呕吐的特点呕吐的时间、频度、方式、呕吐物的量和性状因病种而异。（一）健康史护理评估 询问患者是否有消化系统疾病一、恶心与呕吐 6 护理评估（二）身体状况2评估要点 评估患者的生命体征、神志、营养状况、有无失水表现；有无腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛，其部位及程度；肠鸣音是否正常。护理评估（二）身体状况2 评估要点 评估患者的一、
3、恶心与呕吐 7 护理评估（三）心理社会状况 急性、剧烈的呕吐常使患者烦躁不安、焦虑，长期、反复发作的恶心、呕吐可使患者产生恐惧心理。评估患者的心理反应。（四）辅助检查 血、尿、便常规，必要时对呕吐物做毒物分析和细菌培养，监测水、电解质及酸碱平衡，选择性进行X线钡餐检查、消化道内镜检查。护理评估（三）心理社会状况（四）辅助检查一、恶心与呕吐 8 护理诊断（1）体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。（2）焦虑 与频繁呕吐、无法进食有关。（3）潜在并发症：窒息。护理诊断（1）体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。（2一、恶心与呕吐 9 护理目标（1）呕吐减轻或停止，未发生水、电解质紊乱及酸碱平衡
4、失调。（2）焦虑程度减轻。（3）未发生窒息，或发生时及时发现并处理。护理目标（1）呕吐减轻或停止，未发生水、电解质紊乱及酸碱平衡一、恶心与呕吐 10 护理措施（一）一般护理1体位与休息2饮食护理（二）病情观察密切观察呕吐的时间、次数、方式，呕吐物的量、颜色、气味及性状，必要时留取标本送检；（三）呕吐护理当患者恶心、欲吐时，鼓励其做深呼吸，或转移注意力以减轻症状；对频繁呕吐患者，可配合医生针刺内关、足三里、中脘等穴位，或按医嘱给予多潘立酮（吗丁啉）、甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药物。（四）心理护理向患者解释紧张、焦虑不利于恶心、呕吐的缓解，且影响食欲和消化功能。（五）健康指导向患者及家属解释恶心、
5、呕吐的原因，教会患者缓解方法，消除诱因。护理措施（一）一般护理1 体位与休息2 饮食护理（二）病情观一、恶心与呕吐 11 护理评价 呕吐减轻或停止，未发生水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；焦虑程度减轻；未发生窒息，或发生时及时发现并处理。患者是否：护理评价 呕吐减轻或停止，未发生水、电解质紊乱及酸碱平衡失二、腹痛 12 （一）健康史 腹痛（abdominal pain）是局部的感觉神经纤维受到炎症、缺血、损伤及理化因子等因素的刺激后，产生冲动传至痛觉中枢所产生的疼痛感。护理评估 询问患者有无消化系统疾病；有无腹外脏器疾病（如急性心肌梗死等）；有无全身性疾病（如糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、尿毒
6、症等）。询问育龄妇女停经史。（一）健康史 腹痛（a b d o m i n a l p a i n）二、腹痛 13 （二）身体状况护理评估1腹痛的特点 腹痛的性质、部位、程度和放射部位常与疾病有关。2评估要点 评估患者的生命体征、神志、神态、体位和营养状况；注意有无腹胀、腹肌紧张、压痛及反跳痛、腹部肿块；肠鸣音是否正常等。（二）身体状况护理评估1 腹痛的特点 腹痛的性二、腹痛 14 护理评估（三）心理社会状况 急性发作的腹痛会使患者产生精神紧张、焦虑，慢性腹痛由于反复发作，会使患者出现抑郁、悲观，甚至恐惧。评估患者对疾病的认识及心理反应。（四）辅助检查 根据疾病不同，进行相应的实验室检查，必要
7、时做X线钡餐检查、消化道内镜检查。护理评估（三）心理社会状况 急性发作的腹痛会使二、腹痛 15 护理诊断（1）疼痛（腹痛）与腹腔脏器炎症、溃疡、结核、肿瘤等疾病有关。（2）焦虑 与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。护理目标（1）患者疼痛逐渐减轻或消失。（2）患者焦虑减轻或消失。护理诊断（1）疼痛（腹痛）与腹腔脏器炎症、溃疡、结核、肿二、腹痛 16 （一）一般护理（二）病情观察（四）心理护理（五）健康指导（三）疼痛护理护理措施（一）一般护理（二）病情观察（四）心理护理（五）健康指导（三二、腹痛 17 护理评价腹痛减轻或消失；焦虑减轻，情绪稳定。患者是否：护理评价 腹痛减轻或消失；焦虑减轻，情
8、绪稳定。患者是否三、便秘与腹泻 18 （一）健康史 便秘（constipation）是指排便次数少或排便困难、不畅、粪便干结、粪质硬、量少，是一种常见的症状，严重影响患者的生活质量。腹泻（diarrhea）是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血、未消化的食物。护理评估 询问患者是否存在器质性疾病，如慢性结肠梗阻、大肠肿瘤、肠麻痹等；是否存在变态反应性肠炎、溃疡性结肠炎、胰腺疾病及肝胆疾病；等等（二）身体状况1便秘与腹泻的特点p 便秘：排便次数3次/周，严重者长达24周排便1次。p 急性感染性腹泻：每天排便次数多达10次以上。2评估要点p 详细询问患者腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长
9、短；（一）健康史 便秘（c o n s t i p a t i o n）三、便秘与腹泻 19 （二）身体状况2评估要点p 详细询问患者腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短；p 了解粪便的性状、量、气味和颜色，排便次数；p 询问便秘的症状、病程及特点、排便时间、粪便的性状和量；p 了解有无里急后重、恶心、呕吐、发热等伴随症状；p 有无口渴、乏力等脱水表现。（二）身体状况2 评估要点三、便秘与腹泻 20 护理评估（三）心理社会状况（四）辅助检查 频繁腹泻常影响患者正常的工作和社会活动，使患者产生自卑心理。评估患者的心理反应，注意便秘与腹泻是否与其精神状态有关。正确采集新鲜粪便标本做显微镜检查，
10、必要时做病原学检查。急性腹泻者监测血清电解质、酸碱平衡状况。护理评估（三）心理社会状况（四）辅助检查 频繁腹三、便秘与腹泻 21 护理诊断（1）腹泻 与消化道炎症、溃疡、结核、肿瘤等肠道病变或全身性疾病有关。（2）便秘 与肠蠕动减慢或药物不良反应引起排便不畅有关。（3）有体液不足的危险 与大量腹泻引起失水有关。护理目标（1）患者腹泻次数减少，其不适感减轻或消失。（2）便秘患者排便次数恢复正常。（3）患者生命体征、尿量及血生化指标在正常范围。护理诊断（1）腹泻 与消化道炎症、溃疡、结核、肿瘤等肠道病三、便秘与腹泻 22 护理措施（一）一般护理（二）病情观察（三）对症护理（四）用药护理护理评价患者
11、是否：腹泻减轻或消失；排便正常；营养状况得到改善，无脱水及电解质紊乱。（五）心理护理（六）健康指导护理措施（一）一般护理（二）病情观察（三）对症护理（四）用药四、黄疸 23 （一）健康史 黄疸（jaundice）是由于胆红素代谢障碍，血清中胆红素浓度升高，致使皮肤、黏膜和巩膜黄染。正常血清胆红素小于17.1 mol/L。胆红素在17.134.2 mol/L时，肉眼不易觉察，称隐性黄疸；超过34.2 mol/L时，肉眼明显可见，称显性黄疸。护理评估 询问患者是否有消化系统疾病，如肝炎、肝硬化、胆道阻塞；是否存在溶血性疾病；是否有家族遗传性疾病。（一）健康史 黄疸（j a u n d i c e）
12、是由于胆四、黄疸 24 （二）身体状况护理评估1黄疸的特点 溶血性黄疸：一般为轻度黄疸，皮肤呈浅柠檬色，不伴有皮肤瘙痒。肝细胞性黄疸：皮肤呈浅黄或深金黄色，有轻度皮肤瘙痒。阻塞性黄疸：黄疸较严重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者颜色更深，呈黄绿色或黄褐色，并有皮肤瘙痒和心动过缓。评估患者生命体征、意识状态及相关疾病；患者皮肤、黏膜和巩膜有无黄染，黄染的程度和范围，尿液和粪便的颜色。2评估要点（二）身体状况护理评估1 黄疸的特点 溶血性黄疸：一般为轻四、黄疸 25 护理评估心理社会状况（三）黄疸导致皮肤、黏膜颜色异常，易使患者产生自卑、焦虑等负面情绪。辅助检查（四）了解血清总胆红素和直接胆红素，以及尿胆
13、红素、尿胆原、肝功能等检查结果；有关溶血性疾病的各种血液学检查，如红细胞脆性试验、自身溶血试验等。护理评估心理社会状况（三）黄疸导致皮肤、黏膜颜四、黄疸 26 护理诊断护理目标患者黄疸减轻或消失，未发生皮肤破损。患者以良好的心态面对疾病。护理诊断（1）（1）皮肤黏膜完整性受损的危险 与黄疸导致四、黄疸 27 护理措施护理措施（一）一般护理1 休息与活动（二）病情观察 四、黄疸 28 护理措施（三）对症护理（三）皮肤护理 应注意保持居室温度1822、湿度50%60%为宜。皮肤瘙痒时避免搔抓，可用温水擦浴，避免水温过高和使用碱性肥皂。（四）心理护理 多关心、同情患者，倾听患者的倾诉；告知患者随着疾
14、病逐渐好转，肤色会逐渐恢复，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。向患者讲解黄疸的原因及相关因素，教会患者做好自我护理，注意皮肤卫生。指导其自我观察病情的变化，遵医嘱用药。（五）健康指导护理措施（三）对症护理（三）皮肤护理 应注意保持居室温四、黄疸 29 护理评价 患者是否：黄疸逐渐减轻或消失，掌握皮肤瘙痒的护理方法，未发生皮肤破损。情绪稳定，以良好的心态面对疾病。护理评价 患者是否：胃炎患者的护理02胃炎患者的护理0 2一、疾病概述 31 病因（一）急性胃炎 急性胃炎（acute gastritis）是指由各种原因引起的急性胃黏膜炎症。起病急，常表现为上腹部症状。主要病理表现为胃黏膜充血、水肿、糜
15、烂、出血和浅表溃疡。1理化因素2应激因素3生物因素临床表现轻者无明显症状，仅少数有嗳气、上腹痛、食欲下降、恶心、呕吐等消化不良表现。急性糜烂出血性胃炎，表现为呕血和（或）黑便。持续少量渗血可导致贫血，大出血可引起晕厥或休克。体检时上腹部可有不同程度的压痛。病因（一）急性胃炎 急性胃炎（a c u t e g a s t一、疾病概述 32 辅助检查1粪便检查2纤维胃镜检查辅助检查1 粪便检查2 纤维胃镜检查一、疾病概述 33 治疗原则1一般治疗 注意休息，饮食清淡、易消化，必要时禁食。停用对胃黏膜有损伤的药物。2对症治疗 常规应用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌，减轻黏膜炎症；服用硫糖
16、铝、米索前列腺素保护胃黏膜。上消化道大出血者，采取综合性抢救治疗措施。治疗原则1 一般治疗 注意休息，饮食清淡、易消化，必要时禁一、疾病概述 34 病因及发病机制（二）慢性胃炎1幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染2饮食3自身免疫4其他因素慢性胃炎（chronic gastritis）是指由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症，是一种常见病，发病率居各种胃病之首。慢性胃炎可分为浅表性、萎缩性和特殊类型3类。病因及发病机制（二）慢性胃炎1 幽门螺杆菌（H e l i c o b a一、疾病概述 35 临床表现 其病程迁延，进展缓慢。大多数无明显症状，部分有持续性或餐后上腹痛、饱
17、胀感、嗳气、恶心、呕吐及食欲缺乏等。辅助检查1胃镜及胃黏膜活组织检查2幽门螺杆菌检测3血清学检查4胃液分析临床表现 其病程迁延，进展缓慢。大多数无明显症状一、疾病概述 36 治疗原则1清除幽门螺杆菌感染2消除病因3自身免疫性胃炎4胃黏膜异型增生治疗原则1 清除幽门螺杆菌感染2 消除病因3 自身免疫性胃炎二、患者护理 37 护理评估 询问患者是否服用非甾体类抗炎药物（如阿司匹林、吲哚美辛等）、抗肿瘤药物；有无不良饮食习惯，如喜食过凉、过热、过于粗糙、高盐食物，饮浓茶、烈酒、咖啡等；有无严重脏器病变、大手术、大面积烧伤、休克等病史；有无慢性心力衰竭、尿毒症、营养不良等。（一）健康史 起病急缓及进展
18、情况；有无贫血及体重减轻等全身表现；有无上腹饱胀不适，持续性或餐后上腹疼痛，伴食欲减退、嗳气、反酸、恶心和呕吐等；有无呕血和黑便。（二）身体评估 急性胃炎起病急、上腹部不适，或有呕血和黑便，使患者产生紧张、焦虑、恐惧心理；慢性胃炎病程迁延、反复发作，易使患者产生烦躁、焦虑情绪。（三）心理社会状况护理评估 询问患者是否服用非甾体类抗炎药物（如阿司二、患者护理 38 护理诊断（1）腹痛 与胃黏膜炎性病变有关。（2）营养失调（低于机体需要量）与畏食、消化吸收不良有关。（3）知识缺乏：缺乏对疾病病因和预防知识的了解。（4）潜在并发症：上消化道出血。护理目标（1）腹痛缓解或消失。（2）食欲增加，合理摄取
19、营养，体重恢复正常。（3）了解胃炎的病因和预后，积极配合治疗。（4）及时防治并发症。护理诊断（1）腹痛 与胃黏膜炎性病变有关。护理目标（1）腹二、患者护理 39 护理措施（一）一般护理（二）病情观察（三）腹痛护理（四）用药护理（五）心理护理（六）健康指导护理措施（一）一般护理（二）病情观察（三）腹痛护理（四）用药二、患者护理 40 护理评价患者是否：腹痛缓解或消失；食欲增加，养成良好的饮食习惯，保持良好的营养状态；了解胃炎的病因和预后，积极配合治疗；并发症得到有效防治。护理评价患者是否：腹痛缓解或消失；消化性溃疡患者的护理03消化性溃疡患者的护理0 3一、疾病概述 42 消化性溃疡（pepti
20、c ulcer，PU）是指发生在胃、十二指肠黏膜的深达肌层的黏膜缺损，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal，DU），因溃疡形成与胃酸、胃蛋白酶的自身消化作用有关，故称消化性溃疡。病因及发病机制（一）Hp感染（二）胃酸和胃蛋白酶（三）药物因素（四）胃、十二指肠运动异常（五）其他 消化性溃疡（p e p t i c u l c e r，P U）一、疾病概述 43 临床表现 消化性溃疡具有慢性、周期性发作和节律性上腹部疼痛的特点。胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛的特点比较见表4-3-1。溃疡活动期上腹部有轻压痛，缓解期无明显体征。1出血2穿孔3幽门梗阻4癌变临床表现
21、（一）症状 消化性溃疡具有慢性、周期性发作和一、疾病概述 44 临床表现表4-3-1 胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较 胃溃疡胃溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡疼痛部位疼痛部位中上腹或剑突下偏左中上腹或中上腹偏右疼痛时间疼痛时间常在餐后约1 h发生，经12 h后缓解常在两餐之间，至下次进餐后缓解，称空腹痛或夜间痛疼痛性质疼痛性质多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感疼痛节律疼痛节律进食疼痛缓解疼痛进食缓解临床表现表4-3-1 胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较一、疾病概述 45 辅助检查（一）胃镜和胃黏膜活组织检查（二）（四）（三）X线钡餐检查粪便隐血试验幽门螺杆菌检查辅助
22、检查（一）胃镜和胃黏膜活组织检查（二）（四）（三）X 线钡一、疾病概述 46 治疗原则（一）药物治疗 1抑制胃酸药物 2保护胃黏膜药物 3根除Hp药物（二）手术治疗 对于大量出血经内科紧急处理无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、内科治疗无效的顽固性溃疡及胃溃疡疑有癌变者，可考虑手术治疗。治疗原则（一）药物治疗1 抑制胃酸药物2 保护胃黏膜药物3 二、患者护理 47 护理评估（一）健康史 询问患者有无长期服用阿司匹林、吲哚美辛等用药史；是否遭受严重的创伤、烧伤、颅内疾病及不良精神刺激；既往有无慢性胃炎、肝硬化及慢性肾衰竭等病史；（二）身体评估 有无痛苦面容，消瘦、贫血貌，生命体征是否正常；上腹部有无
23、压痛、逆蠕动波，全腹有无压痛、反跳痛、腹肌强直、肠鸣音减弱或消失等。（三）心理-社会状况 消化性溃疡有周期性发作和节律性疼痛的特点，易使患者产生急躁、焦虑情绪；若合并上消化道出血等并发症时，患者易产生紧张、恐惧情绪；慢性、反复发作及对愈后的担忧，易使患者产生焦虑、抑郁、恐惧等心理。护理评估（一）健康史（二）身体评估（三）心理-社会状况二、患者护理 48 护理诊断（1）疼痛（腹痛）（3）知识缺乏（2）营养失调（低于机体需要量）（4）潜在并发症护理诊断（1）疼痛（腹痛）（3）知识缺乏（2）营养失调（低于二、患者护理 49 护理目标护理目标（2）患者养成良好的饮食习惯，体重恢复正常。（1）患二、患者
24、护理 50 护理措施（一）一般护理选择营养丰富、清淡、易消化的食物，主食以面食为主；避免食用辛辣、生、冷、硬、浓茶、咖啡等刺激性食物，戒烟、酒。溃疡活动期、症状较重或有并发症者，应卧床休息；溃疡缓解期，鼓励患者适当活动，劳逸结合，避免餐后剧烈运动。护理措施（一）一般护理2 饮食护理1 休息与体位选择营养丰富二、患者护理 51 护理措施 注意观察患者腹部疼痛规律及特点，若突发剧痛，考虑有无穿孔；发生频繁恶心、呕吐，呕吐物量大且呈酸酵味，提示发生幽门梗阻；出现呕血或黑便，提示上消化道出血可能。（二）病情观察 穿孔：立即禁食、胃肠减压，若无休克发生可将床头抬高3545 急性幽门梗阻：嘱患者禁食、禁水
25、，给予胃肠减压，并遵医嘱静脉补液。上消化道出血：应避免诱因，如饮酒、服用非甾体抗炎药（三）对症护理1并发并发症护理症护理护理措施 注意观察患者腹部疼痛规律及特点，若突二、患者护理 52 护理措施2疼痛护理 帮助患者认识和去除病因 指导患者缓解疼痛（三）对症护理遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。（四）用药护理护理措施2 疼痛护理（三）对症护理遵医嘱用药，观察药物疗效及二、患者护理 53 护理措施护理评价 患者是否：腹痛减轻或消失；建立合理的饮食方式和结构，营养状态良好；了解疾病的病因、诱发因素和应对措施；并发症得到有效防治。护理措施（五）心理护理 向患者紧张、焦虑可增加胃酸胃癌患者的护理04胃
26、癌患者的护理0 4一、疾病概述 55 胃癌（gastric cancer）是源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，为消化道最常见的恶性肿瘤，死亡率在我国位居恶性肿瘤之首。发病年龄以中老年居多，男性多于女性。病因及发病机制（一）环境和饮食因素（二）幽门螺杆菌感染（三）遗传因素（四）癌前状态 胃癌（g a s t r i c c a n c e r）是源于胃黏一、疾病概述 56 临床表现 早期多无明显症状，部分患者可出现上腹不适、食欲缺乏、消化不良等症状。进展期胃癌最早出现的是上腹痛，伴有厌食、食欲缺乏、恶心、呕吐。（二）体征（一）症状 早期无明显体征。进展期胃癌于上腹部偏右可触及结节状肿块，有压痛。癌肿
27、转移出现相应体征，如转移至肝可出现黄疸、肝大、腹水；腹膜转移出现腹水、移动性浊音阳性；远处淋巴结转移可触及Virchow淋巴结。（三）并发症大出血、贲门或幽门梗阻、穿孔等。临床表现 早期多无明显症状，部分患者可出现上腹不一、疾病概述 57 辅助检查（一）胃镜检查（二）X线钡餐检查（三）血液检查（四）粪便隐血试验治疗原则（一）手术治疗（二）胃镜下治疗（三）化学治疗（四）支持治疗辅助检查（一）胃镜检查（二）X 线钡餐检查（三）血液检查（四）二、患者护理 58 护理评估（一）健康史 询问患者有无长期食用霉变粮食、咸菜、烟熏或腌制食品及高盐饮食习惯；有无慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃炎等病史；有无家族聚
28、集倾向。（二）身体评估 有无上腹饱胀不适、食欲缺乏、恶心、呕吐、进行性体重下降等症状；上腹部右侧有无肿块及压痛；有无肝、腹膜、远处淋巴结转移；有无出血、贲门或幽门梗阻、穿孔等并发症。（三）心理社会状况 确诊后患者易出现焦虑、恐惧心理；晚期患者疼痛及放、化疗不良反应明显，使患者产生悲观、绝望情绪。评估患者的心理反应及家属对其的支持情况。护理评估（一）健康史 询问患者有无长期食用霉变粮二、患者护理 59 护理诊断（1）疼痛（腹痛）（2）营养失调（3）潜在并发症护理目标（1）患者疼痛减轻或消失。（2）患者能够保证营养摄入，减缓体重下降。（3）未发生并发症，或并发症被及时发现并处理。护理诊断（1）疼痛
29、（腹痛）（2）营养失调（3）潜在并发症护理二、患者护理 60 护理措施（一）一般护理1 1休息与活动休息与活动 病情轻者，可参加日常活动，适当锻炼，劳逸结合；中晚期患者应卧床休息，采取舒适体位，避免诱发疼痛。2 2饮食护理饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，少量多餐，多进食富含维生素C的蔬菜、水果。幽门梗阻者禁食，必要时行肠胃减压。护理措施（一）一般护理1 休息与活动2 饮食护理二、患者护理 61 护理措施（二）病情观察 密切观察患者疼痛的特点，是否伴有严重的恶心、呕吐、吞咽困难、呕血和黑便等症状，有无咽痛、尿痛等感染表现；监测患者的生命体征及血液等检查。（三）用药护理 遵医嘱
30、化疗，观察用药疗效及不良反应，如骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能异常等。遵医嘱给予止痛药。（四）心理护理 关心、体贴患者，运用倾听、解释、安慰等技巧与患者进行沟通，给予精神上的支持，使其保持乐观的生活态度，以积极的心态面对疾病。护理措施（二）病情观察 密切观察患者疼痛的特点二、患者护理 62 护理措施（五）健康指导1疾病知识指导2生活方式指导 患者是否：疼痛减轻或消失；保证营养摄入，减缓机体消耗；未发生并发症，或并发症被及时发现并处理。护理评价护理措施（五）健康指导1 疾病知识指导2 生活方式指导 炎症性肠病患者的护理05炎症性肠病患者的护理0 5一、疾病概述 64 炎症性肠病（inflammat
31、ory bowel disease，IBD）是一种病因尚不清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎性疾病、包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。病因及发病机制 病因及发病机制尚未明确，与环境（饮食、吸烟、精神因素等）、遗传、感染（痢疾杆菌、溶组织阿米巴感染等）、免疫等多种因素相互作用有关。炎症性肠病（i n f l a m m a t o r y b o w一、疾病概述 65 临床表现（一）症状（1）腹泻（2）腹痛（3）其他 2全身表现1消化系统表现3肠外表现轻者仅有左下腹轻压痛，重者有明显的鼓肠、腹部压痛、反跳痛及肌紧张等。中毒性巨结肠、出血、癌变、急性肠穿孔、肠梗阻等。临床表现（一）症状（1）腹泻2 全身表现
32、1 消化系统表现3 一、疾病概述 66 辅助检查（一）粪便检查（二）血液检查（三）结肠镜检查治疗原则（一）药物治疗1氨基水杨酸制剂2糖皮质激素3免疫抑制剂（二）手术治疗发生结肠大出血、肠梗阻、肠穿孔、癌变及中毒性巨结肠等并发症，或经内科治疗无效者，需手术治疗。（四）X线钡剂灌肠检查辅助检查（一）粪便检查（二）血液检查（三）结肠镜检查治疗原则二、患者护理 67 护理评估（一）健康史 询问患者有无长期不良的饮食习惯、劳累、精神刺激；是否吸烟；有无肠道炎症性病史；有无家族聚集倾向。（二）身体评估 评估患者的生命体征、神志、营养状况、皮肤和黏膜，腹部是否胀满。（三）心理社会状况 由于本病病程漫长，反复
33、发作，易使患者产生焦虑、紧张心理。评估家庭和社会支持状况。护理评估（一）健康史 询问患者有无长期不良的饮食习二、患者护理 68 护理诊断（1）腹泻（2）疼痛（腹痛）（3）营养状况（4）潜在并发症护理目标（1）患者腹泻减轻或消失（2）患者腹痛减轻或缓解。（3）患者营养状况改善，体重增加。（4）减少和避免并发症的发生。护理诊断（1）腹泻（2）疼痛（腹痛）（3）营养状况（4）二、患者护理 69 护理措施（一）一般护理1休息与活动 为患者提供舒适、安静的环境。轻者注意休息，减少活动量；重症者卧床休息，保证睡眠。2饮食护理 给予营养丰富、易消化、少纤维素、高热量、质软的饮食，避免食用冷、辣、硬等刺激性食
34、物，禁食乳制品。护理措施（一）一般护理1 休息与活动2 饮食护理二、患者护理 70 护理措施（二）病情观察 观察腹痛的性质、部位，排便次数、粪便的量及性状；监测生命体征、营养状况及水电解质改变；注意有无脱水表现及并发症发生。服用柳氮磺吡啶时，观察患者有无恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少等不良反应；（三）用药护理（四）心理护理 引导患者放松心情，稳定情绪，缓解焦虑、恐惧心理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。护理措施（二）病情观察 观察腹痛的性质、部位，二、患者护理 71 护理措施（五）健康教育1疾病知识指导2生活方式指导 患者是否：腹泻减轻或消失；腹痛减轻或缓解；营养状况改善，体重恢复正常
35、；并发症得到有效防治。护理评价护理措施（五）健康教育1 疾病知识指导2 生活方式指导 肝硬化患者的护理06肝硬化患者的护理0 6一、疾病概述 73 肝硬化（cirrhosis of liver）是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病因及发病机制（一）病因1病毒性肝炎2酒精中毒3药物及化学毒物4其他（二）发病机制 肝脏在长期或反复的生物、物理、化学或免疫损伤等作用下，发生广泛的肝细胞变性坏死、弥漫性结缔组织增生、假小叶形成，使肝内血管扭曲、受压、闭塞而致血管床缩小，肝内血循环障碍，由此构成了门脉高压的病理解剖基础，同时血循环障碍加重了肝的营养代谢障碍，促使肝病变的进一步发展和肝功能的不断
36、下降。肝硬化（c i r r h o s i s o f l i v e r）是一种由不同病一、疾病概述 74 临床表现（一）代偿期 症状较轻，以乏力、食欲减退为主，伴有上腹不适、恶心、厌食油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。常因劳累或伴发病而加重，经休息或治疗可缓解。肝轻度肿大，脾轻至中度大；肝功能正常或轻度异常。（二）失代偿期1肝功能减退的临床表现（1）全身表现（2）消化道症状（3）出血倾向和贫血（4）内分泌失调 临床表现（一）代偿期 症状较轻，以乏力、食欲减一、疾病概述 75 临床表现2门脉高压的表现（1）脾大（2）侧支循环的建立和开放（3）腹水 早期肝大，表面尚平滑，质中等硬。晚期肝缩小，
37、表面呈结节状，质硬，多无压痛。但当肝细胞进行性坏死或并发炎症时可有压痛与叩击痛。3肝脏体征临床表现2 门脉高压的表现（1）脾大（2）侧支循环的建立和一、疾病概述 76 临床表现（三）并发症1上消化道出血2感染3肝性脑病4原发性肝癌5肝肾综合征6电解质和酸碱平衡紊乱临床表现（三）并发症1 上消化道出血2 感染3 肝性脑病4 一、疾病概述 77 辅助检查（一）实验室检查（二）影像学检查（三）内镜检查治疗原则（一）药物治疗目前尚无特效药，可服用葡醛内酯、维生素、助消化药如多酶片、保护肝细胞药（如水飞蓟素）、抗纤维化药物（如秋水仙碱）及活血化瘀的中药、软坚类药物（如丹参等）。（四）肝活组织检查辅助检查
38、（一）实验室检查（二）影像学检查（三）内镜检查治疗原一、疾病概述 78 治疗原则（二）腹腔积液的治疗1限制水、钠的摄入限制水、钠的摄入2利尿剂利尿剂3放腹水、输白蛋白放腹水、输白蛋白4腹水浓缩回输腹水浓缩回输5减少腹水生成和增加其去路减少腹水生成和增加其去路（三）手术治疗通过各种分流、断流和脾切除术等，降低门静脉压力和消除脾功能亢进。肝移植是近年来最新的治疗肝硬化的方法。治疗原则（二）腹腔积液的治疗1 限制水、钠的摄入2 利尿剂3二、患者护理 79 护理评估（一）健康史 询问患者有无肝炎、心力衰竭、慢性肠道感染、胆道疾病、血吸虫病史；是否嗜酒；有无长期接触砷、磷、四氯化碳等化学毒物史；是否长期
39、服用甲基多巴、双醋酚丁等损肝药物；有无消化不良、消瘦、黄疸、出血史。（二）身体评估 有无消瘦、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、鼻出血；男性患者有无性欲减退、乳房发育，女性患者有无月经失调、闭经、不孕；是否有皮肤色素沉着、蜘蛛痣、肝掌、肝脾大、腹水等。（三）心理社会状况 评估患者有无性格、行为的改变，有无焦虑、恐惧、绝望等情绪。护理评估（一）健康史 询问患者有无肝炎、心力衰竭二、患者护理 80 护理诊断（1）营养失调（2）体液过多 （3）皮肤完整性受损危险（4）焦虑护理目标（1）患者营养素的摄入增加，营养状况改善。（2）患者腹水和水肿程度减轻或消失。（3）患者能遵循休息活动计划，无皮肤破损或感染。（
40、4）患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理。（5）潜在并发症：（5）患者未发生并发症，并发症被及时发现并处理。护理诊断（1）营养失调（2）体液过多 （3）皮肤完整性受损二、患者护理 81 护理措施（一）一般护理1休息与活动 代偿期患者可参加轻体力劳动，避免过度疲劳。2饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，多食新鲜蔬菜、水果。限制水、钠摄入，避免食用刺激性强、粗糙、干硬的食物，禁烟、酒。3皮肤护理 保持床铺干燥、平整，防止水肿部位皮肤受压和破损，定时翻身，按摩骨突部位，以免发生压疮。护理措施（一）一般护理1 休息与活动2 饮食护理3 皮肤护理二、患者护理 82 护理措施（二）病情观察
41、密切观察腹水和下肢水肿的消长情况，测量腹围和体重，记录24 h液体出入量；观察生命体征、精神状态，注意有无休克、肝性脑病的发生；观察呕吐物和排泄物的次数、量、颜色、性状，注意有无上消化道出血发生；动态监测血常规、肝肾功能、电解质、血氨等。（三）腹水护理p 大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。p 避免腹内压突然增高因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。p 限制水、钠摄入，食盐控制在1.52 g/d，进水量1 000 mL/d。准确记录液体出入量，定期测量腹围、体重，观察腹水消退情况。p 按医嘱使用利尿剂。p 必要时配合医生腹腔放液。护理措施（二）病情观察 密切
42、观察腹水和下肢水二、患者护理 83 护理措施（四）用药护理 使用利尿剂宜小剂量、间歇用药，以每周体重减轻不超过2 kg为宜；使用排钾利尿剂者应注意补钾；长期服用秋水仙碱者，注意胃肠及粒细胞减少等不良反应。（五）心理护理 增强与患者的沟通，鼓励患者说出心中的感受，给予安慰和支持；指导家属在情感上关心、支持患者，减轻患者心理压力，帮助患者树立战胜疾病的信心。护理措施（四）用药护理 使用利尿剂宜小剂量、间二、患者护理 84 护理措施 患者是否：营养状况得到改善；腹水和水肿程度减轻或消失；能遵循休息和活动计划，无皮肤破损或感染；情绪稳定，能积极配合治疗和护理；未发生并发症，或并发症被及时发现并处理。护
43、理评价（六）健康指导1疾病知识指导2生活方式指导护理措施 患者是否：营养状况得到改善；原发性肝癌患者的护理07原发性肝癌患者的护理0 7一、疾病概述 86 原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）简称肝癌，是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。病因及发病机制（1）病毒性肝炎 乙型病毒肝炎（HBV）、丙型肝炎均为肝癌的促发因素。（2）肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占50%90%，肝硬化为肝癌促发因素。（3）黄曲霉毒素 黄曲霉菌的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。（4）其他因素 肝癌的发生还与遗传、水源污染、有机氯类农药、亚硝胺类、华支睾吸虫感染有关。
44、原发性肝癌（p r i m a r y c a r c i n o m a一、疾病概述 87 临床表现（二）体征（一）症状1肝区疼痛2消化道症状3全身症状4转移灶症状5伴癌综合征1肝大2黄疸3肝硬化征象（三）并发症1肝性脑病2上消化道出血3肝癌结节破裂出血4继发感染临床表现（二）体征（一）症状1 肝区疼痛2 消化道症状3 全一、疾病概述 88 辅助检查（一）肿瘤标志物检查（二）影像学检查（三）肝活组织检查治疗原则原发性肝癌目前最好的根治方法是手术治疗。不宜手术切除者可选择肝动脉插管进行局部化学药物灌注或肝动脉阻塞术，也可以将两者结合，治疗效果优于全身治疗。有条件者可以进行肝移植和肝细胞移植。辅
45、助检查（一）肿瘤标志物检查（二）影像学检查（三）肝活组织检二、患者护理 89 护理评估（一）健康史 询问患者有无病毒性肝炎、肝硬化病史；有无长期食用含黄曲霉菌、亚硝胺类食品；有无酗酒；有无长期饮用污染的水；有无长期接触有机氯类农药。（二）身体评估 观察有无肝功能减退、门脉高压症的临床表现，有无肝区疼痛等。（三）心理社会状况 病情确诊后，患者面对死亡的威胁，常常产生极度恐惧、悲观等心理。评估患者及家属对疾病的认识，以及家庭对患者的支持情况。护理评估（一）健康史 询问患者有无病毒性肝炎、肝硬二、患者护理 90 护理诊断（1）疼痛（2）预感性悲哀（3）营养失调（4）潜在并发症护理目标（1）患者疼痛减
46、轻。（2）患者情绪稳定，积极配合治疗和护理。（3）患者营养状况改善，体重无继续下降。（4）患者未发生并发症，或并发症被及时发现并处理。护理诊断（1）疼痛（2）预感性悲哀（3）营养失调（4）潜在并二、患者护理 91 护理措施（一）一般护理1休息与活动 必要时卧床休息，以减少体力消耗，增加肝脏的血流量，减轻肝脏的负担。2饮食护理 应给予高蛋白质、高维生素、适当热量、易消化的饮食，避免摄入高脂肪食物。3疼痛护理 轻度疼痛者，保持环境安静、舒适，减少不良刺激，缓解心理压力；指导患者放松和转移注意力的技巧，如深呼吸、看书、听音乐等。护理措施（一）一般护理1 休息与活动2 饮食护理3 疼痛护理二、患者护理
47、 92 护理措施（二）病情观察 监测患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状；有无并发症的征象；观察肿瘤转移表现。（三）肝动脉栓塞化疗的护理 1化疗前护理 2化疗中护理 3化疗后护理护理措施（二）病情观察 监测患者疼痛的部位、性二、患者护理 93 护理措施（四）用药护理了解患者的情绪变化，鼓励患者倾诉自己的想法和担忧，对其进行心理疏导。（五）心理护理 遵医嘱应用抗肿瘤的化学药物，注意观察药物的疗效，及时发现和处理不良反应，如胃肠道反应、骨髓抑制等。护理措施（四）用药护理了解患者的情绪变化，鼓励患者倾诉自己的二、患者护理 94 护理措施 患者是否：疼痛逐渐减轻；情绪稳定，积极配合治疗和护理
48、；营养状况得到改善，体重无继续下降；并发症得到及时防治。护理评价1生活方式指导2定期复查3预防指导（六）健康指导护理措施 患者是否：疼痛逐渐减轻；肝性脑病患者的护理08肝性脑病患者的护理0 8一、疾病概述 96 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，主要表现是意识障碍、行为异常和昏迷。病因及发病机制（一）病因与诱因 肝炎后肝硬化是肝性脑病最常见的原因，其他如门静脉高压门体分流术、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。肝性脑病的发病机制至今尚未完全明确。（二）发病机制
49、肝性脑病（h e p a t i c e n c e p h a l o p a一、疾病概述 97 临床表现分期主要表现扑翼样震颤腱反射亢进锥体束征阳性脑电图改变一期（前驱期）轻度精神异常，如焦虑、昼睡夜醒、健忘等可有无无无二期（昏迷前期）嗜睡、行为异常、言语不清、定力障碍有有有有三期（昏睡期）昏睡，强刺激可唤醒有有有有四期（昏迷期）浅昏迷有有有有深昏迷无无无有表4-8-1 肝性脑病的临床分期及其主要表现 肝性脑病发生在严重肝病和（或）广泛门体分流的基础上，临床表现主要为高级神经中枢的功能紊乱、运动和反射异常。根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，可将肝性脑病的临床过程分为4期（表4-8
50、-1），有助于早期诊断、预后估计及疗效判断。临床表现分期主要表现扑翼样震颤腱反射亢进锥体束征阳性脑电图改一、疾病概述 98 辅助检查（一）血氨（二）脑电图检查（三）心理智能测验（1）去除病因和诱因。（2）减少肠道内的毒物生成和吸收（3）促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸代谢紊乱（4）对症治疗（5）肝移植治疗原则辅助检查（一）血氨（二）脑电图检查（三）心理智能测验（1）去二、患者护理 99 护理评估（一）健康史 询问患者有无肝病史，尤其是肝硬化病史及发展、治疗经过等；有无行门体分流术；有无上消化道出血、酗酒、进食高蛋白饮食、感染、严重创伤、低血糖、便秘等诱因。（二）身体评估 评估患者意识障碍程
