1、严重胸外伤护理严重胸外伤护理(演示演示2)：n14床，雷四波，男，50岁，n既往史：否认药物过敏史。n因患肺挫裂伤，左血气胸，左侧多发肋骨骨折入院，刚在全麻插管下行肋骨骨折内固定术，术后因病情危重入ICU。入ICU后接呼吸机支持通气，请陈亮副主任医师查看患者，患者全麻未醒，多参数监护仪示：心率98次/分，呼吸15A次/分，血压130/67mmHg,血氧饱和度98%，左侧胸腔引流管通畅、未闻及明显干湿性啰音，密切监测患者神志及生命体征、观察伤口引流情况，止血，护胃、抗感染、维持内环境稳定及其它对症支持处理。遵嘱执行 临床表现临床表现n1、胸痛：是主要症状，多位于受伤部位，呼吸时加重。n2、呼吸困
2、难：多由于胸痛使胸廓活动受限、分泌物或血管堵塞呼吸道、肺挫伤导致的出血、淤血和气胸导致的肺膨胀不全等引起。多根多处肋骨骨折时可使呼吸困难加重。n3、体征：可见气管向健侧移位，患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱。常见护理诊断常见护理诊断/问题和护理目标问题和护理目标n护理诊断/问题：1、气体交换受损：与气管插管，肋骨骨折导致的疼痛、血气胸，胸廓运动受限、反常呼吸运动有关，。2、疼痛：与胸部组织损伤，术后伤口有关。3、潜在并发症：肺部和胸腔感染，肺不张 护理目标1、病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳2、病人的疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻3、病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生肺或胸腔
3、感染。护理措施：护理措施：n1、维持有效气体交换（1）清理呼吸道分泌物，对于气管插管加强呼吸道护理包括吸痰和湿化，要注意保持管道的固定（约束好患者防止意外拔管，调节适当气囊压力，注意插管的深度）；拔管后鼓励病人咳嗽，做雾化，多拍背，机械排痰。（2）密切观察生命体征、神志、熊腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处理。护理措施护理措施n2、减轻疼痛：遵医嘱行胸带固定，应用镇痛、镇静剂。病人咳嗽时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。n3、预防感染：（1）密切观察体温，若体温超过38.5C，应通知医师及时处理。（2）鼓励病人并协助病人有效咳痰。（3）及时交换创面敷料，保持
4、辅料洁净干燥和引流管通畅。（4）遵医嘱合理使用抗菌药。护理措施护理措施 4、作好胸腔闭式引流的护理（1）保持管道密闭。1）随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落。2）保持水封瓶胸管没入水中3-4cm。3）用油纱布严密包盖在引流管周围。4）搬动病人时，应用双重夹闭引流管，防止空气进入。5）若引流管滑落，应立即用手捏住伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生进一步处理。（2）严格无菌技术操作，防止逆行感染 1）保持引流装置无菌。2）保持胸壁引流处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。3）引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm，防止瓶内液体逆流如胸膜腔。4）按常规定时更换引流瓶，更换时
5、严格遵守无菌技术操作规程。（3）保持引流通畅 1）体位：病人取半卧位和经常改变体位，依靠重力引流。2）定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压。3）鼓励病人咳嗽和深呼吸。（4）观察和记录 1）密切观察胸管随水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是否提示引流管是否通畅的重要标志。2）观察并准确记录引流液的颜色、性质和量。补充：胸腔闭式引流的护理补充：胸腔闭式引流的护理n1、保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。n2、体位胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和
6、引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。n 3、维持引流通畅闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM.任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下 胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理 端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小
7、。正常水柱上下波动4-6CM.如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。n4、妥善固定运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理n5、观察记录观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80MLU，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。n6
8、、脱管处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理n7、拔管指征：置管引流48-72小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅，24小时引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。n8、协助医师拔管：嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。n9、拔管后观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状，发现异常及时通知医师处理。胸腔闭式引流胸腔闭式引流
