1、讲座提纲讲座提纲追踪法的追踪法的基础知识基础知识内容内容追踪法追踪法有效运行有效运行2追踪法背景追踪法背景 选择个别具有典型意义的当事人或典型案例进行长期选择个别具有典型意义的当事人或典型案例进行长期的追踪调查研究，以便完整、准确地掌握某种犯罪的追踪调查研究，以便完整、准确地掌握某种犯罪心理形成与转化过程的基本规律心理形成与转化过程的基本规律 医院以外医院以外领域领域 3国外背景国外背景JCI标准内容包括：国际患者安全目标、第一部分以标准内容包括：国际患者安全目标、第一部分以病人为中心的标准和第二部分医疗机构管理标准病人为中心的标准和第二部分医疗机构管理标准。整个标准中没有单设护理工作及管理的
2、标准章节整个标准中没有单设护理工作及管理的标准章节，相反所有的标准中都有对护理工作的要求，都，相反所有的标准中都有对护理工作的要求，都与临床护理服务质量相关。与临床护理服务质量相关。美国医疗机构联合评审委美国医疗机构联合评审委员会国际部员会国际部(JCI)组织国际组织国际特别工作组开发的特别工作组开发的医院医院评审标准评审标准 第第4版版4国内背景国内背景v追踪检查法（追踪检查法（Tracer Methodology，TM）v从国外到国内，是近年来国际医院评审中应用的一种方法。从国外到国内，是近年来国际医院评审中应用的一种方法。v中国医院协会评价评估部王吉善中国医院协会评价评估部王吉善v联系方
3、式联系方式:电子信箱电子信箱:5追踪检查法最大特点追踪检查法最大特点v进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；历、成员座谈等；v对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性持续性和一致性现场现场评估评估6用追踪方法学实施评审用追踪方法学实施评审 顺藤摸瓜与微服私访顺藤摸瓜与微服私访顺着瓜藤蔓去找西瓜顺着瓜藤蔓去找西瓜比喻按照某个线索查究事情。比喻按照某个线索查究事
4、情。7追踪方法学运用追踪方法学运用 追踪方法学是追踪方法学是JCI评鉴评鉴2006年导入的一种新的评价方法，强调以患者为中心的追踪年导入的一种新的评价方法，强调以患者为中心的追踪概念，通过患者的就医过程概念，通过患者的就医过程重点评价：重点评价：1、医院内部各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需要；、医院内部各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需要；2、所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者获得优质的护、所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者获得优质的护理服务。理服务。优点优点 是一种具有科学性、先进性、实用性强的过程管理方法。是
5、一种具有科学性、先进性、实用性强的过程管理方法。改变过去的终末式评价方法。改变过去的终末式评价方法。避免了在质量评价中存在的流于形式和应付检查等不良弊端。避免了在质量评价中存在的流于形式和应付检查等不良弊端。8个案个案追踪追踪主要评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力、医院服主要评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力、医院服务连贯性及学科综合服务能力。务连贯性及学科综合服务能力。侧重评价诊疗服务的内涵质量侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、与对各种诊疗规范、临床路径等执行力。临床路径等执行力。系统系统追踪追踪追踪检查法类型追踪检查法类型9追踪访查工具追踪访查工具10 11个案追
6、踪包括以下要素个案追踪包括以下要素v与负责提供该病人治疗服务相关的员工一起回顾病历，如负责的员工不在，检查者可能与其他员工交流与负责提供该病人治疗服务相关的员工一起回顾病历，如负责的员工不在，检查者可能与其他员工交流。v院方陪同的管理人员应限定院方陪同的管理人员应限定1-21-2人数。另外与该病人照护相关的员工都可能被访谈或交流，如检查者需人数。另外与该病人照护相关的员工都可能被访谈或交流，如检查者需要还有可能与营养师讨论有关病人的营养问题。要还有可能与营养师讨论有关病人的营养问题。v回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，如何为患者制定最佳的住院诊疗计划方案。回顾该患者评估、诊断、治
7、疗计划制订与审核的过程，如何为患者制定最佳的住院诊疗计划方案。12个案追踪包括以下要素个案追踪包括以下要素v患者评估与再评估。患者评估与再评估。v了解如何选择患者，进入医院现行的了解如何选择患者，进入医院现行的“临床路径临床路径”的过程。的过程。v了解如何使用医院现行临床诊断指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范了解如何使用医院现行临床诊断指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。诊疗行为。v了解对疑难、危重、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗。了解对疑难、危重、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗。直接观察对病人的服务。直接观察对病人的服务。观察医技检查项目应用适
8、宜性、服务时限计划执行过程。观察医技检查项目应用适宜性、服务时限计划执行过程。观察给药流程。观察给药流程。13个案追踪包括以下要素个案追踪包括以下要素如果得到病人或家属的允许，访谈病人或家属关注治疗服务的进程，如合适，确认在追踪检查中发如果得到病人或家属的允许，访谈病人或家属关注治疗服务的进程，如合适，确认在追踪检查中发现的问题。现的问题。在访问急诊室期间，检查者专注于急诊管理和考察病人流动问题，病人流动问题同样在辅助科在访问急诊室期间，检查者专注于急诊管理和考察病人流动问题，病人流动问题同样在辅助科室及其他病人服务单元可能被追踪。如病人需要输血，检查者可访问血库。室及其他病人服务单元可能被追
9、踪。如病人需要输血，检查者可访问血库。检查者还可能抽查检查者还可能抽查2-32-3份其他额外病历，以确认已经确定的问题。份其他额外病历，以确认已经确定的问题。检查者可能要求相关员工协助其回顾病历。根据情况下列标准可能被使用于指导病历的选择检查者可能要求相关员工协助其回顾病历。根据情况下列标准可能被使用于指导病历的选择人人区间区间同种病例同种病例14 入病房时护士是否以口头形式或书面形式主动介绍住院环境注入病房时护士是否以口头形式或书面形式主动介绍住院环境注意事项。意事项。经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价对医院的住院病房的生活方便程
10、度的总体印象。对医院的住院病房的生活方便程度的总体印象。患者接受服务体验与感受进行调查患者接受服务体验与感受进行调查对医院的住院病房与床单位的清洁舒适程度的评价。对医院的住院病房与床单位的清洁舒适程度的评价。医生诊断后是否主动告知治疗方案预期结果及预计费用。医生诊断后是否主动告知治疗方案预期结果及预计费用。对医生、护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识的满对医生、护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识的满意程度评价。意程度评价。其他方面情况的反应其他方面情况的反应15危重症管理系统追踪的目标危重症管理系统追踪的目标1 1、确定医院在重症管理工作中的优势项目（领域）或亮点。、确定医院
11、在重症管理工作中的优势项目（领域）或亮点。2 2、发现医院在重症管理中存在的薄弱环节，并确定其重症患者风险及其对医疗质量和医疗安全的影、发现医院在重症管理中存在的薄弱环节，并确定其重症患者风险及其对医疗质量和医疗安全的影响响3 3、提出今后的改进措施与建议。、提出今后的改进措施与建议。16涉及标准与问题1 1、医院评价标准中全部可被涉及，但主要是依据：、医院评价标准中全部可被涉及，但主要是依据：a a）以卫生部）以卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）为基本起点为基本起点b b）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水
12、平c c）重症医学科管理与持续改进）重症医学科管理与持续改进2 2、涉及的核心标准：、涉及的核心标准：a a）实施急诊分区救治，建立住院和手术的）实施急诊分区救治，建立住院和手术的“绿色通道绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务服务b b）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利c c）诊疗活动中，严格执行）诊疗活动中，严格执行“查
13、对查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作对正确的患者实施正确的操作17涉及标准与问题2 2、涉及的核心标准：、涉及的核心标准：d d）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程e e）有临床）有临床“危急值危急值”报告制度与工作流程报告制度与工作流程f f）对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行）对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权授权”制，定期进行技术能力与质量制，定期进行技术能力与质量绩效的评价绩效的评价g g
14、）重症监护患者入住、出科符合指征，实行）重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分危重程度评分”。定期评价收住患者的适应性及临床。定期评价收住患者的适应性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性18追踪步骤与流程v1 1、选择病例、选择病例v2 2、阅读病史、阅读病史v3 3、访谈护士长、访谈护士长v4 4、访谈责任护士、访谈责任护士v5 5、访谈患者、访谈患者 家属家属19追踪步骤与流程v6、护士查房，会诊，病例讨论、护士查房，会诊，病例讨论v7、仪器、设备、抢救物品的有效使用和管理、仪器、设备、抢救物品的有效使用和管理v8、病人在用药，检查
15、，出院等环节护士的健康教育和心理护理、病人在用药，检查，出院等环节护士的健康教育和心理护理v9、科室质控、科室质控20 按照个案追踪方法进行策划按照个案追踪方法进行策划1.患者选择。患者选择。v包括本专业诊治数量前五位病种的患者包括本专业诊治数量前五位病种的患者v当日手术、治疗或检查患者当日手术、治疗或检查患者v当日或隔日出院患者当日或隔日出院患者v 接受跨专业治疗的患者接受跨专业治疗的患者v与感染预防控制及特殊用药的患者与感染预防控制及特殊用药的患者v需门诊随访患者。需门诊随访患者。2、自由选择检查起点、自由选择检查起点v以刚住院为起点；以刚住院为起点；v以急诊就诊为起点；以急诊就诊为起点；
16、v以今日在院的病房、手术室和检查室为以今日在院的病房、手术室和检查室为起点起点v以接受过的检查、治疗的任何科室为起以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。点，包括检验科、放射科、心导管等。21走进临床，评估质量疾病宣教疾病宣教交班、巡房交班、巡房配药输液配药输液按照个案追踪方法进行策划按照个案追踪方法进行策划22按照个案追踪方法进行策划按照个案追踪方法进行策划v3 选择优先关注内容。选择优先关注内容。一、是护理内容执行情况。一、是护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；包括：护理过程（直接观察病人护理）
17、；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣教。护理计划；健康宣教。二、是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。二、是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。三、是仪器设备维护、使用和保养执行情况。三、是仪器设备维护、使用和保养执行情况。四、是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。四、是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。五、是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。五、是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。23个案追踪技巧个案
18、追踪技巧v看：看：凡是一眼能看到的是最佳沟通方式，而不是记录在案，需检查才能看到。例如在患者腕带上加红、蓝、凡是一眼能看到的是最佳沟通方式，而不是记录在案，需检查才能看到。例如在患者腕带上加红、蓝、黄黄3种颜色的圆点，红色表示有过敏史、蓝色表示有传染性疾病、黄色表示回民，提示所有人员警惕，种颜色的圆点，红色表示有过敏史、蓝色表示有传染性疾病、黄色表示回民，提示所有人员警惕，以规避风险以规避风险v问问 提问是追踪法中最为重要的方式。一般一个问题要问提问是追踪法中最为重要的方式。一般一个问题要问3人，人，3人答案相同可以判断此项工作落实良好人答案相同可以判断此项工作落实良好v跟踪跟踪 一、跟踪患者
19、，看各个不同部门和科室医疗护理服务情况是否一致一、跟踪患者，看各个不同部门和科室医疗护理服务情况是否一致 二、跟踪优先关注内容是否都落实二、跟踪优先关注内容是否都落实 三、跟踪所发现的问题，更多的了解医护人员加以判断三、跟踪所发现的问题，更多的了解医护人员加以判断24走进临床，评估质量走进临床，评估质量v新收病人新收病人v术前准备术前准备v术后护理术后护理v药品治疗药品治疗vv按照科室习惯按照科室习惯?v疾病护理常规疾病护理常规?v患者实际需要患者实际需要?个案追踪目的个案追踪目的25个案追踪评价重点个案追踪评价重点v重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；
20、v跨部门之间交接过程中安全情况；跨部门之间交接过程中安全情况；v不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；v医疗护理过程中的潜在问题和风险。医疗护理过程中的潜在问题和风险。26系统追踪方法进行策划系统追踪方法进行策划v系统追踪。通常是指通过选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行系统追踪。通常是指通过选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行v追查。追查。JCI标准中主要包括标准中主要包括4种：药物管理、感染控制、数据应用、医疗环境。它虽然不是针对护理种：药物管理、感染控制、数据应用、医疗环境。它虽然不是针对护理工作的直接标准，但要求所有的护理工作必须按照此标准去执
21、行。工作的直接标准，但要求所有的护理工作必须按照此标准去执行。v综合选择检查切入点。以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；以优先综合选择检查切入点。以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、ICU等）。对应和等）。对应和细化细化J C I 标准中药品管理和使用标准中药品管理和使用(M M U)、感染预防与控制（、感染预防与控制（PCI）、质量改进与患者安全（）、质量改进与患者安全（QPS）和设施管理与安全（）和设施
22、管理与安全（FMS）标准，从中选择优先关注内容。）标准，从中选择优先关注内容。27系统追踪技巧系统追踪技巧v 收集资料。通常的做法就是座谈。例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或收集资料。通常的做法就是座谈。例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中拟定系统追家属座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员；踪被检查的部门和人员；v系统追踪可基于个案追踪的基础上，也可单独进行。因此，在评审过程中，评审员会根据需系统追踪可基于个案追踪的基础上，也可单独
23、进行。因此，在评审过程中，评审员会根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充；要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充；v无论是哪一种调查方法得到的结果，必须以会议的形式当面指出，允许解释，就有疑义的问无论是哪一种调查方法得到的结果，必须以会议的形式当面指出，允许解释，就有疑义的问题进一步深入调查，以保证评价的客观性和准确性。题进一步深入调查，以保证评价的客观性和准确性。28系统追踪评价重点系统追踪评价重点v侧重考查落实与执行情况。所谓的系统追踪实际上是检查同一个标准在不同部门、不同人员侧重考查落实与执行情况。所谓的系统追踪实际上是检查同一个标准在不同部门、不同人员实施过程中的执行情况实施
24、过程中的执行情况v侧重考查质量管理体系建立与实施，包括规章制度、职责、流程侧重考查质量管理体系建立与实施，包括规章制度、职责、流程v侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料进行决策来改善病人安全和医疗护理质量。侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料进行决策来改善病人安全和医疗护理质量。29感染控制感染控制vInfectionControl药物管理药物管理MedicationManagement数据应用数据应用Data Use环境安全环境安全Environmentof Care其他其他OtherA评价者评价者ASurveyor患者患者CareRecipient 个案追踪的标准评估机会个案追
25、踪的标准评估机会303132追踪者方法学追踪者方法学v追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系统和程序追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系统和程序v在病人入院后，跟踪一位个别的病人在医院的护理路径从开始到结在病人入院后，跟踪一位个别的病人在医院的护理路径从开始到结束。束。33个案追踪操作指南个案追踪操作指南v通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者。通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者。3435产科案例实境思路 v高危产科有高危产科有2 2大特点，大特点，v1 1、病区大、周转快、高危妊娠占、病区大、周转快、高危妊娠占60%60%；v2 2、护理编制中，、护理编制中，101
26、0年内的护士比例占年内的护士比例占62%62%。v3 3、在护理质控中问题：、在护理质控中问题：3.1、首先要解决病人的什么问题，并发症的预见能力、首先要解决病人的什么问题，并发症的预见能力 3.2、做任何一项护理操作时，考虑为什么、怎样做，什么时候做，也就是护理剂量是否符合、做任何一项护理操作时，考虑为什么、怎样做，什么时候做，也就是护理剂量是否符合病人个体意愿。病人个体意愿。3.3、首优问题解决是否第一时间解决。、首优问题解决是否第一时间解决。因为科室的特点，我近一年来探索用个案追踪法来检查护士护理质量。经常会在下午组织因为科室的特点，我近一年来探索用个案追踪法来检查护士护理质量。经常会在
27、下午组织上班护理人员，利用半小时左右来追踪他们所管床位特殊病人的护理质量。上班护理人员，利用半小时左右来追踪他们所管床位特殊病人的护理质量。36个案个案追踪追踪方法方法 是通过追踪个别病人在医院（病区）护理系统中的经历与感受，评价护理是通过追踪个别病人在医院（病区）护理系统中的经历与感受，评价护理人员的护理质量、制度与流程的执行，以及护理服务综合能力人员的护理质量、制度与流程的执行，以及护理服务综合能力 同时考核护理人员在护理病人过程中是否体现以人为本，优质护理服务，同时考核护理人员在护理病人过程中是否体现以人为本，优质护理服务，以及在护理活动中评判性思维能力，应急处理、抢救协助，交流沟通、主
28、以及在护理活动中评判性思维能力，应急处理、抢救协助，交流沟通、主动服务，专业知识运用动服务，专业知识运用37个案：一例胎膜早破、臀位、边缘性前置胎盘v患者，女，患者，女，3636岁，已婚，于岁，已婚，于20122012年年0909月月1616日日01:4001:40分因停经分因停经3030+1+1周，阴道流水周，阴道流水3 3小时余由平车推小时余由平车推入住院；门诊拟入住院；门诊拟“G G5 5P P2 2孕孕3030+1+1周周LsALsA待产；胎膜早破、臀位待产；胎膜早破、臀位 边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘”收住入院。收住入院。v入院后查无阴道流血，未触及宫缩，胎心入院后查无阴道流血，未触
29、及宫缩，胎心142142次次/分，宫口未开，先露臀，未入盆，见羊水清。分，宫口未开，先露臀，未入盆，见羊水清。完善各项检查，无特殊异常病史，有青霉素过敏，遵医嘱安宝完善各项检查，无特殊异常病史，有青霉素过敏，遵医嘱安宝100mg100mg保胎治疗，头孢唑啉钠预保胎治疗，头孢唑啉钠预防感染，常规监测病情变化防感染，常规监测病情变化v0909月月1818日日16:2016:20分，因阴道出血分，因阴道出血800ml800ml，色鲜红，汇报医生后予子宫下段剖宫产术。，色鲜红，汇报医生后予子宫下段剖宫产术。年轻护士临床实践年轻护士临床实践环境：温度、安全、私密环境：温度、安全、私密核对：床号、姓名、住
30、院号核对：床号、姓名、住院号考核年轻护士临床工作能力考核年轻护士临床工作能力 有无保护病人隐私有无保护病人隐私 有无正确使用手腕带的意识有无正确使用手腕带的意识,腕带上标识腕带上标识 38追踪首诊处理追踪首诊处理v 病人：病人：v 36岁，已婚，于岁，已婚，于2012年年09月月16日日01:40分因停经分因停经30+1周，阴道流水周，阴道流水3小时余由平车推入住小时余由平车推入住院；门诊拟院；门诊拟“G5P2孕孕30+1周周LsA待产；胎膜早破、臀位、边缘性前置胎盘待产；胎膜早破、臀位、边缘性前置胎盘”收住入院；病收住入院；病人迫切要求保胎。人迫切要求保胎。臀高位臀高位入院宣教、评估入院宣教
31、、评估（探视、陪护、费用、饮食（探视、陪护、费用、饮食腕带、心理调适）腕带、心理调适）脐带脱垂脐带脱垂胎儿窘迫胎儿窘迫感感 染染病人觉得这个卧位不舒服，病人觉得这个卧位不舒服，很难受，能不能改变呀？很难受，能不能改变呀？说明理由。说明理由。制度落实：制度落实：基础知识运用基础知识运用胎儿危险胎儿危险专科操作专科操作测胎心测胎心,四部触诊四部触诊39追踪期待治疗追踪期待治疗医生开具医嘱安宝医生开具医嘱安宝100mg+100mg+生理盐水生理盐水500ml500ml静脉点滴保胎治疗静脉点滴保胎治疗v用药前沟通，如何调至有效调节用药前沟通，如何调至有效调节v用药后出现异常情况的处理（普萘洛尔）用药后
32、出现异常情况的处理（普萘洛尔）v是否满足个性化的输液速度是否满足个性化的输液速度v自我能力缺陷护理（优质护理）自我能力缺陷护理（优质护理）留置针使用留置针使用微量调节（个性化）微量调节（个性化）不良后果，注意心率不良后果，注意心率应急处理（普萘洛尔）应急处理（普萘洛尔）40期待中病情变化处理期待中病情变化处理入院入院10小时铃声呼叫：小时铃声呼叫：羊水流出较多，床单潮湿羊水流出较多，床单潮湿追踪护士床旁解释追踪护士床旁解释专科体检结果（看、听、问、触）专科体检结果（看、听、问、触）更换床单更换床单主动巡视主动巡视稳定情绪稳定情绪体现资料收集能力体现资料收集能力主动服务能力主动服务能力沟通能力沟
33、通能力评判性思维能力评判性思维能力观察羊水的性状、量；观察羊水的性状、量；检测感染指标检测感染指标 跟踪分析：哪些方面鉴别早期感染症状？感染症状羊水的分析跟踪分析：哪些方面鉴别早期感染症状？感染症状羊水的分析考核：鉴别病情变化掌握第一手资料的洞察分析能力。考核：鉴别病情变化掌握第一手资料的洞察分析能力。41病情变化追踪病情变化追踪9月月18日日16:20分：阴道出血分：阴道出血800mlv察颜观色、评估体征察颜观色、评估体征休克早期观察预处理休克早期观察预处理出血量如何估计出血量如何估计追踪护士应急能力追踪护士应急能力协助能力协助能力准确判断力准确判断力生命体征生命体征胎心胎心出血量评估出血量
34、评估汇报医生，记录汇报医生，记录42v患者，女，患者，女，3636岁，已婚，于岁，已婚，于20122012年年0909月月1616日日01:4001:40分因停经分因停经3030+1+1周，阴道流水周，阴道流水3 3小时余由平车小时余由平车推入住院；门诊拟推入住院；门诊拟“G G5 5P P2 2孕孕3030+1+1周周LsALsA待产；胎膜早破、臀位待产；胎膜早破、臀位 边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘”收住入院。收住入院。v入院后查无阴道流血，未触及宫缩，胎心入院后查无阴道流血，未触及宫缩，胎心142142次次/分，宫口未开，先露臀，未入盆，见羊水清分，宫口未开，先露臀，未入盆，见羊水清。完善
35、各项检查，无特殊异常病史，有青霉素过敏，遵医嘱安宝。完善各项检查，无特殊异常病史，有青霉素过敏，遵医嘱安宝100mg100mg保胎治疗，头孢唑啉保胎治疗，头孢唑啉钠预防感染，常规监测病情变化钠预防感染，常规监测病情变化v0909月月1818日日16:2016:20分，因阴道出血分，因阴道出血800ml800ml，色鲜红，汇报医生后予子宫下段剖宫产术。，色鲜红，汇报医生后予子宫下段剖宫产术。首优护理问题首优护理问题中优护理问题中优护理问题次优护理问题次优护理问题1 1、胎儿受伤危险、胎儿受伤危险2 2、紧张、焦虑与担心胎儿、紧张、焦虑与担心胎儿3 3、自理能力缺陷与绝对卧床、自理能力缺陷与绝对卧
36、床4 4、潜在感染与胎膜在破有关、潜在感染与胎膜在破有关5 5、潜在大出血与边缘性前置胎盘、潜在大出血与边缘性前置胎盘43v患者，女，患者，女，3636岁，已婚，于岁，已婚，于20122012年年0909月月1616日日01:4001:40分因停经分因停经3030+1+1周，阴道流水周，阴道流水3 3小时余由平车小时余由平车推入住院；门诊拟推入住院；门诊拟“G G5 5P P2 2孕孕3030+1+1周周LsALsA待产；胎膜早破、臀位待产；胎膜早破、臀位 边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘”收住入院。收住入院。v入院后查无阴道流血，未触及宫缩，胎心入院后查无阴道流血，未触及宫缩，胎心142142次
37、次/分，宫口未开，先露臀，未入盆，见羊水清分，宫口未开，先露臀，未入盆，见羊水清。完善各项检查，无特殊异常病史，有青霉素过敏，遵医嘱安宝。完善各项检查，无特殊异常病史，有青霉素过敏，遵医嘱安宝100mg100mg保胎治疗，头孢唑啉保胎治疗，头孢唑啉钠预防感染，常规监测病情变化钠预防感染，常规监测病情变化v0909月月1818日日16:2016:20分，因阴道出血分，因阴道出血800ml800ml，色鲜红，汇报医生后予子宫下段剖宫产术。，色鲜红，汇报医生后予子宫下段剖宫产术。教会自测胎动；教会自测胎动；绝对卧床休息；绝对卧床休息；头低足高卧位；头低足高卧位；吸氧半小时，每日两次吸氧半小时，每日两
38、次保持大便的通畅保持大便的通畅 分析心理问题的相关原因，对症处理；分析心理问题的相关原因，对症处理；鼓励患者主动说出心里担忧和想法。（个性化）鼓励患者主动说出心里担忧和想法。（个性化）满足生活一切需要；随时随地为患者提供服务。（优质护理）44科间交接科间交接v追踪护士是否双人核对腕带，身份双重识别追踪护士是否双人核对腕带，身份双重识别（交接、查对制度落实）（交接、查对制度落实）45追踪小结v追踪护士专业理论知识与实践技能追踪护士专业理论知识与实践技能v追踪解决病人迫切的问题追踪解决病人迫切的问题v护士应急能力及评判性思维的应用护士应急能力及评判性思维的应用v深化以人为本，优质护理内涵深化以人为本，优质护理内涵v并发症预防及处理并发症预防及处理46专业专业思维思维素质素质沟通沟通技能技能5w1h4748谢谢观赏！2020/11/549
