1、全膝关节置换的护理查房全膝关节置换的护理查房 骨一区骨一区 2018-5-23查房目的查房目的l掌握膝关节置换术的掌握膝关节置换术的护理要点护理要点l掌握膝关节置换术后的功能锻炼掌握膝关节置换术后的功能锻炼病史介绍病史介绍陈仲方，女，陈仲方，女，66岁，岁，54床床主主 诉：右膝关节疼痛伴活动受限诉：右膝关节疼痛伴活动受限2年年过敏史：无过敏史：无既往史：高血压史既往史：高血压史10年年，2014年行动脉瘤年行动脉瘤填塞术填塞术现病史现病史：2年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，晨起后年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，晨起后僵硬，小于僵硬，小于30min，床上自行轻度活动右膝关节后疼，床上自行轻度活
2、动右膝关节后疼痛可减轻，起床活动后加重，行走及上、下楼时疼痛痛可减轻，起床活动后加重，行走及上、下楼时疼痛明显明显。入科时查体入科时查体l体温体温36.5C，脉搏，脉搏80次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，血压分，血压130/80mmHg。l专科情况：双膝关节明显内翻畸形，稍肿胀，右膝关专科情况：双膝关节明显内翻畸形，稍肿胀，右膝关节屈伸活动稍受限，伸直节屈伸活动稍受限，伸直-20度，屈曲度，屈曲120度，活动时度，活动时有摩擦音，左小腿中段前方及左足背可见迂曲静脉曲有摩擦音，左小腿中段前方及左足背可见迂曲静脉曲张，左膝关节屈伸活动稍受限，伸直张，左膝关节屈伸活动稍受限，伸直-15度，屈曲度
3、，屈曲120度，活动时有摩擦音，双侧回旋研磨试验（度，活动时有摩擦音，双侧回旋研磨试验（-），双侧），双侧前后抽屉试验（前后抽屉试验（-），双侧内外侧侧方应力试验（），双侧内外侧侧方应力试验（-)。双足各趾活动正常，双足背动脉可扪及，双下肢肢端双足各趾活动正常，双足背动脉可扪及，双下肢肢端血运可。血运可。辅助检查辅助检查1.右右膝关节膝关节DR示：右示：右膝关节退行膝关节退行性变。性变。2.24h动态心电图动态心电图示：窦性心律不齐示：窦性心律不齐3.检验报告：检验报告：05-09 生化：生化：c-反应蛋白反应蛋白8.84mg/L，肌酐，肌酐90umol/L ,心肌酶：肌酸激酶心肌酶：肌酸激酶
4、216u/L ,甲功：促甲状腺素甲功：促甲状腺素7.470miu/L 。诊断：诊断：1.右膝骨性关节炎右膝骨性关节炎2.高血压高血压3级级3.脑动脉瘤填塞术后脑动脉瘤填塞术后4.左左膝骨性关节炎膝骨性关节炎5.窦性心律不齐窦性心律不齐手术手术于于2018-5-11在导管室局麻下行临时起搏器置入术在导管室局麻下行临时起搏器置入术于于2018-5-12 8:30送送手术室在全麻下行右侧全膝关节置手术室在全麻下行右侧全膝关节置换术换术，术中出血约，术中出血约200ml，13:35术毕安返病房，予去术毕安返病房，予去枕平卧位，头偏一侧，右膝部手术切口辅料包扎干洁，枕平卧位，头偏一侧，右膝部手术切口辅料
5、包扎干洁，术中留置伤口引流管通畅，引流出暗红色血性液体，留术中留置伤口引流管通畅，引流出暗红色血性液体，留置尿管，引流出浅黄色尿液，术后予骨科一级护理，按置尿管，引流出浅黄色尿液，术后予骨科一级护理，按医嘱医嘱持续低流量吸氧、心电监护、预防感染、护胃、止持续低流量吸氧、心电监护、预防感染、护胃、止痛、活血化瘀，痛、活血化瘀，Q1h观察肢端血运等对症治疗。观察肢端血运等对症治疗。术术后后l13/5第一天：患者第一天：患者精神可，生命体征平稳精神可，生命体征平稳，纳，纳可可，18h伤口引流出伤口引流出70ml暗红色液体，暗红色液体，09:42按医嘱拔除伤口引流管及尿管。按医嘱予肢体按医嘱拔除伤口引
6、流管及尿管。按医嘱予肢体气压，中医定向等对症治疗气压，中医定向等对症治疗。l14/5第二天：按医嘱拔除临时起搏器，患者生第二天：按医嘱拔除临时起搏器，患者生命体征平稳，暂未解大便，嘱其进食高纤维食命体征平稳，暂未解大便，嘱其进食高纤维食物，多饮水。物，多饮水。l15/5第三天：患者已解大便。第三天：患者已解大便。l19/5第七天：第七天：CPM治疗。治疗。辅助检查辅助检查检验报告：检验报告：05-13 05-13：C-C-反应蛋白反应蛋白17.41mg/L 17.41mg/L，肌酸激酶肌酸激酶343u/L ，D D二聚体二聚体2852ng/ml 2852ng/ml。05-1605-16:纤维蛋
7、白原纤维蛋白原5.89g/L5.89g/L ,D D二聚体二聚体2203ng/ml 2203ng/ml。05-1805-18：双下肢动静脉彩超示：双侧下肢动脉硬化伴斑块：双下肢动静脉彩超示：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧下肢深静脉未见明显异常。形成，双侧下肢深静脉未见明显异常。5-21 5-21：纤维蛋白原：纤维蛋白原5.89g/L5.89g/L ,C-,C-反应蛋白反应蛋白28.57mg/L 28.57mg/L，D D二聚体二聚体2203ng/ml 2203ng/ml 床旁查体床旁查体一、膝关节解剖一、膝关节解剖 膝关节膝关节是身体最是身体最大最复杂的关节。大最复杂的关节。主要结构有股骨下
8、主要结构有股骨下段、胫骨上段及髌段、胫骨上段及髌骨之关节面。骨之关节面。膝关节的辅助装置膝关节的辅助装置l前、后交叉韧带、前、后交叉韧带、内侧韧带、外侧韧内侧韧带、外侧韧带、关节囊及附着带、关节囊及附着于关节附近的肌腱于关节附近的肌腱维护关节的稳定性。维护关节的稳定性。膝关节的辅助装置膝关节的辅助装置l半月板半月板-可以吸收可以吸收部份关节承受的负重，部份关节承受的负重，还可增加关节的稳定还可增加关节的稳定性。性。膝关节的功能位膝关节的功能位l屈曲屈曲120-150度左右或伸展度左右或伸展5-10度度何谓全膝关节置换何谓全膝关节置换l全膝关节置换术全膝关节置换术,是用人工生物材料置换膝关是用人
9、工生物材料置换膝关节中已被破坏的骨和软骨。当代人工全膝关节节中已被破坏的骨和软骨。当代人工全膝关节置换术是置换术是20 世纪骨科矫形手术中最为成功的世纪骨科矫形手术中最为成功的手术之一。利用特殊的手术器材手术之一。利用特殊的手术器材,可以精确切可以精确切除已被破坏的股骨和胫骨的关节表面除已被破坏的股骨和胫骨的关节表面(有时髌有时髌骨关节面也需要进行如此处理骨关节面也需要进行如此处理),然后用特殊的然后用特殊的人工生物材料制成的关节假体安装到位。人工生物材料制成的关节假体安装到位。膝关节置换的适应症膝关节置换的适应症l1.1.膝关节各种炎症性关节炎，如骨性关节炎、类风湿膝关节各种炎症性关节炎，如
10、骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎累及膝关节、血友病性关节性关节炎、强直性脊柱炎累及膝关节、血友病性关节炎等炎等;l2.2.创伤性关节炎创伤性关节炎;l3.3.胫骨高位截骨术后的骨关节炎胫骨高位截骨术后的骨关节炎;l4.4.静息性的感染性关节炎（包括结核、化脓性感染静息性的感染性关节炎（包括结核、化脓性感染）l5.5.严重的膝关节骨坏死、膝关节色素沉着绒毛结节性严重的膝关节骨坏死、膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎、膝关节滑膜软骨瘤病等滑膜炎、膝关节滑膜软骨瘤病等膝关节置换的禁忌症膝关节置换的禁忌症l绝对禁忌症：绝对禁忌症：1.膝关节周围肌肉瘫痪，膝关节周围肌肉瘫痪，或神经性疾病导致的肌无或
11、神经性疾病导致的肌无力；力；2 2.急性或慢性感染性疾病、急性或慢性感染性疾病、活动性结核感染、出血性活动性结核感染、出血性疾病；疾病；3.3.膝关节已长时间融合于膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形功能位，没有疼痛和畸形等症状；等症状；l相对禁忌症相对禁忌症：l严重的骨质疏松严重的骨质疏松l身体虚弱身体虚弱l伸肌机制无功能伸肌机制无功能l无痛、功能良好的关节无痛、功能良好的关节固定术固定术l严重的周围血管疾病严重的周围血管疾病病变的膝关节病变的膝关节关节假体关节假体l具有足够强度、塑性好、具有足够强度、塑性好、生物排斥性、抗疲劳、生物排斥性、抗疲劳、抗腐蚀的性能抗腐蚀的性能l固定方式：
12、以骨水泥固固定方式：以骨水泥固定为主定为主 l材料：钴合金和钛合金材料：钴合金和钛合金术术后后DR 护理诊断护理诊断 1 疼痛疼痛 与疾病本身和手术创伤有关与疾病本身和手术创伤有关（2018-5-12 15：00）措施：措施：1.1.使用脸谱法正确评估患者疼痛程度。使用脸谱法正确评估患者疼痛程度。2.2.冰敷：术后应用冰袋敷患膝，以起到止痛及消肿的作用。冰敷：术后应用冰袋敷患膝，以起到止痛及消肿的作用。3.3.让家属陪伴鼓励患者，分散其注意力。让家属陪伴鼓励患者，分散其注意力。4.4.患肢膝后垫软枕抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总神经过患肢膝后垫软枕抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总
13、神经过度受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤。度受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤。5.5.术后使用镇痛泵，当疼痛剧烈时可遵医嘱使用镇痛药物。术后使用镇痛泵，当疼痛剧烈时可遵医嘱使用镇痛药物。2018-05-14 10:00 2018-05-14 10:00 评价：患者疼痛减轻，能耐受。评价：患者疼痛减轻，能耐受。护理诊断护理诊断2有感染的危险有感染的危险 与引流管、卧床、心脏起搏器置与引流管、卧床、心脏起搏器置入有关入有关 （2018-5-12 15：00）l措施：措施：l1.1.观察体温及检验结果，如：白细胞、观察体温及检验结果，如：白细胞、C C反应蛋白
14、等。反应蛋白等。l2.2.要鼓励病人做有效的咳嗽排痰和深呼吸，预防肺要鼓励病人做有效的咳嗽排痰和深呼吸，预防肺部感染。部感染。l3.3.留置尿管期间进行会阴抹洗，嘱患者多饮水，每日留置尿管期间进行会阴抹洗，嘱患者多饮水，每日饮水达饮水达2000ml2000ml以上。以上。l4.4.起搏器穿刺点注意观察有无红肿，拔除后用无菌敷起搏器穿刺点注意观察有无红肿，拔除后用无菌敷料覆盖。料覆盖。l5.5.伤口定期换药，注意无菌操作。伤口定期换药，注意无菌操作。l2018-05-14 10:00 2018-05-14 10:00 评价：患者未发生感染。评价：患者未发生感染。护理诊断护理诊断3有管道脱落的危险
15、有管道脱落的危险 与管道未妥善固定及宣教不与管道未妥善固定及宣教不到位有关到位有关 （2018-5-12 15：00）l措施：措施：l1.1.悬挂管道防滑脱标识，告知患者及家属保持管道功悬挂管道防滑脱标识，告知患者及家属保持管道功能位置，避免导管受压、反折，翻身时避免牵拉能位置，避免导管受压、反折，翻身时避免牵拉。l2.2.做好床旁交接班。做好床旁交接班。l3.3.加强病房巡视，注意导管接口是否固定牢固加强病房巡视，注意导管接口是否固定牢固。l4.4.告知家属不要随意调节起搏器等。告知家属不要随意调节起搏器等。l2018-05-14 10:00 2018-05-14 10:00 评价：患者未发
16、生管道脱落。评价：患者未发生管道脱落。护理诊断护理诊断4知识缺乏知识缺乏 缺乏术后疾病与康复有关知识缺乏术后疾病与康复有关知识（2018-5-12 15：00）一一.措施：措施：1.1.告知患者相关功能锻炼方法；告知患者相关功能锻炼方法；2.2.指导患者饮食上的注意事项。指导患者饮食上的注意事项。二二.功能锻炼原则：功能锻炼原则：早期开始，循序渐进，被动加主动，等长和等张，但早期开始，循序渐进，被动加主动，等长和等张，但应在无痛的情况下进行应在无痛的情况下进行 。2018-05-14 10:00 2018-05-14 10:00 评价：患者掌握功能锻炼方法及养成评价：患者掌握功能锻炼方法及养成
17、良好饮食习惯。良好饮食习惯。护理护理诊断诊断5 5有发生下肢静脉血栓的危险有发生下肢静脉血栓的危险 与下肢手术与卧与下肢手术与卧 床有关床有关（2018-5-12 15：00）措施：措施：1.1.严格交接班，密切观察肢端血运的观察严格交接班，密切观察肢端血运的观察 2.2.鼓励患者手术麻醉过后行患肢股四头肌等长收缩练习和鼓励患者手术麻醉过后行患肢股四头肌等长收缩练习和踝泵关节运动，促进下肢血液循环，在病情允许的情况踝泵关节运动，促进下肢血液循环，在病情允许的情况下鼓励患者早期进行功能锻炼，防止深静脉血栓形成。下鼓励患者早期进行功能锻炼，防止深静脉血栓形成。3.3.遵医嘱预防性的应用抗血栓药物等
18、。遵医嘱预防性的应用抗血栓药物等。4.4.肢体按摩肢体按摩2018-05-14 10:00 2018-05-14 10:00 评价：患者未发生深静脉血栓。评价：患者未发生深静脉血栓。护理护理诊断诊断6 6有有跌倒跌倒/坠床的危险坠床的危险 （2018-5-12 15：00）措施：措施：1.1.留一陪人，协助其生活护理。留一陪人，协助其生活护理。2.2.向患者及其家属做好防跌倒、坠床的健康教育。向患者及其家属做好防跌倒、坠床的健康教育。3.3.使用床栏，保持地面干燥、无障碍物，嘱患者下床活动使用床栏，保持地面干燥、无障碍物，嘱患者下床活动要有陪人在侧。要有陪人在侧。4.4.加强病房巡视，密切关注
19、患者生命体征，及早去除安全加强病房巡视，密切关注患者生命体征，及早去除安全隐患。隐患。5.5.做好标识，根据病情及时评估跌倒做好标识，根据病情及时评估跌倒/坠床风险评估表等。坠床风险评估表等。2018-05-20 10:00 2018-05-20 10:00 评价：患者住院期间未发生跌评价：患者住院期间未发生跌倒倒/坠床。坠床。护理护理诊断诊断7 7潜在并发症：假体松动潜在并发症：假体松动 （2018-5-12 15：00）措施：措施：1.1.告知患者术后三个月内不能坐矮凳，体胖者应减肥。告知患者术后三个月内不能坐矮凳，体胖者应减肥。2.2.避免跑、跳、背重物等活动，防止膝关节假体承受过度避免
20、跑、跳、背重物等活动，防止膝关节假体承受过度应力。应力。2018-05-20 10:00 2018-05-20 10:00 评价：患者住院期间未发生假评价：患者住院期间未发生假体松动。体松动。1.饮食指导饮食指导2.术后的功能锻炼术后的功能锻炼健康宣教健康宣教饮食指导饮食指导1.1.嘱患者规律口服自备降压药并定期测量血压；嘱患者规律口服自备降压药并定期测量血压；2.2.告知患者应低盐低脂饮食，每日食盐量应控制告知患者应低盐低脂饮食，每日食盐量应控制在在2-52-5克以内（一小匙），宜少量多餐、清淡，克以内（一小匙），宜少量多餐、清淡，多吃高纤维、高钙食物如鱼、海带、芹菜等，戒多吃高纤维、高钙食
21、物如鱼、海带、芹菜等，戒烟忌酒等。烟忌酒等。3.3.多饮水，每日饮水多饮水，每日饮水2000ml2000ml以上。以上。功能锻炼功能锻炼1股四头肌锻炼股四头肌锻炼-手术当日手术当日方法：伸直膝关节，收缩股四头肌，持续方法：伸直膝关节，收缩股四头肌，持续5-155-15秒秒后放松，如此反复，后放松，如此反复，1 1次次/2/2小时，小时，1 1次次5-105-10分钟。分钟。踝功能锻炼踝功能锻炼2 2踝泵动作踝泵动作-手术当日手术当日伸直膝关节，伸直膝关节，踝关节踝关节进行进行主动背伸、跖屈活动主动背伸、跖屈活动3-53-5分钟每小时分钟每小时。功能锻炼功能锻炼3 3直直腿抬高腿抬高锻炼锻炼-术
22、后术后2-3天天伸膝后直腿抬高至足跟离床伸膝后直腿抬高至足跟离床15cm15cm处处,保持至力竭保持至力竭.1010次次/组组,2-3,2-3组组/日日功能锻炼功能锻炼4 4床垫床垫支持下屈膝支持下屈膝锻炼锻炼-术后术后2-32-3天天坐位坐位,足不离开床面足不离开床面,缓慢用力缓慢用力,最大限度屈膝最大限度屈膝,保持保持1010秒秒钟后缓慢伸直钟后缓慢伸直。功能锻炼功能锻炼5 5CPM-CPM-术后术后4-74-7天天CPMCPM逐渐逐渐增增大角度大角度(在无痛或微痛情况下在无痛或微痛情况下)，1-21-2次次/日，日，30min/30min/次。次。功能锻炼功能锻炼6 6坐位坐位无支持下屈膝无支持下屈膝锻炼锻炼-术后第术后第4 4天天坐位垂腿坐位垂腿:正坐于床边正坐于床边,膝以下悬于床外膝以下悬于床外,保护下放保护下放松大腿肌肉松大腿肌肉,小腿自然下垂小腿自然下垂,至极限保持至极限保持1010分钟分钟功能锻炼功能锻炼7 7有有辅助的辅助的站立、行走站立、行走-术后第四天术后第四天先将步行器摆在身体前先将步行器摆在身体前2020厘米处，先迈出手术的腿，厘米处，先迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上，如此循环。再将未手术的腿跟上，如此循环。
