1、一例冠心病合并心衰的护理查房目录病例介绍诊疗过程护理措施讨论问题患者资料患者何患者何XX 男男 62岁岁 已婚已婚 无工作无工作因“反复胸痛、加重伴20余天”入院3年前休息状态下出现心前区胸闷、胸痛，具体性质不祥，伴头晕，外院诊断：急性ST段抬高型心肌梗塞：行CAG：LAD95%,D1狭窄70%,LCX90%,RCA100%全闭，予RCA*12年前无明显诱因下反复出现约500-600米后即出现胸闷、气促，予当地医院对症治疗后好转；20余天前患者觉行走约200米即出现胸闷、气促，夜间阵发性呼吸困难，半双下肢水肿，予当地医院治疗不佳，至我院治疗病史资料外院心外院心B左心增大左心增大,左室壁运动幅度
2、减低左室壁运动幅度减低,二尖瓣中度返流二尖瓣中度返流;三尖瓣轻度返流三尖瓣轻度返流,左室收缩功能减轻左室收缩功能减轻既往史既往史糖尿病陈旧性心肌梗塞,PCI术后,慢性肾衰竭教育程度教育程度 初中个人史个人史无吸烟无喝酒入院体检听诊听诊双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量湿性啰音,未闻及干性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,二尖瓣听诊可闻及收缩期吹风样杂音皮肤皮肤双下肢可见重度凹陷性水肿伴散在皮疹,骶尾部色素沉着,皮肤干燥伴散在抓痕.入院体征入院体征 T:36.4，P:90次/分，R20次/分，BP:115/74mmHg住院过程3-1 入院入院,予告病重予告病重,低流量吸氧低流量吸氧,完善相关检查。完善相关检
3、查。3-2 异舒吉异舒吉2ml/h泵入，呕吐一次。泵入，呕吐一次。3-6 停异舒吉改停异舒吉改DA0.5ml/h,SPN:0.3。3-7 左踝关节痛风发作予安康信、扶他林改善疼痛。左踝关节痛风发作予安康信、扶他林改善疼痛。3-10 停停SNP。B超检查主动脉25左房42右室常规24左室舒张末54左室收缩末47升主动脉29右房55右室67主肺动脉27室间隔7左室后壁6二尖瓣二尖瓣E1.44主动脉瓣主动脉瓣0.67肺动脉瓣肺动脉瓣0.53三尖瓣三尖瓣0.43A0.57左室射血分数LVEF：21%超声提示超声提示：符合冠心病超声改变符合冠心病超声改变 左室收缩功能明显减退左室收缩功能明显减退 中度二
4、中度二尖瓣返流尖瓣返流 轻度三尖瓣返流轻度三尖瓣返流 轻度肺高压轻度肺高压 少量心包积液少量心包积液主动脉25左房38右室常规24左室舒张末53左室收缩末45升主动脉29右房55右室67主肺动脉24室间隔8左室后壁8.6二尖瓣二尖瓣E1.1主动脉瓣主动脉瓣0.67肺动脉瓣肺动脉瓣0.5三尖瓣三尖瓣0.45A0.33左室射血分数LVEF：18%护理难点1患者心功能很差，我们应该做什么？护理措施1.卧床休息，适量床上活动2.严密监测出入量，控制摄入量，遵医嘱使用利尿剂3.予低流量双鼻导管持续吸氧4.严密监测BNP5.观察血流动力学6.观察患者皮肤水肿情况7.遵医嘱使用多巴胺、硝普纳等强心药物实验室
5、检查3-13-53-63-93-19正常值BNP35001257043500116662217824pg/ml3-253-283-31293291807116972护理难点2患者痛风，我们应做什么指导？护理措施 急性期发作，卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，疼痛缓解急性期发作，卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，疼痛缓解72H72H后后方可开始适当轻微活动，穿鞋要合适方可开始适当轻微活动，穿鞋要合适 急性发作时只能选择嘌呤含量少或不含嘌呤的食物，如谷薯类，蛋类，乳急性发作时只能选择嘌呤含量少或不含嘌呤的食物，如谷薯类，蛋类，乳类，大部分蔬菜水果。类，大部分蔬菜水果。在痛风缓解期可适量选用
6、嘌呤含量中等的食物，如肉类，豆类及其制品在痛风缓解期可适量选用嘌呤含量中等的食物，如肉类，豆类及其制品（除黄豆外），部分鱼虾类，如草鱼，鲤鱼，龙虾等。（除黄豆外），部分鱼虾类，如草鱼，鲤鱼，龙虾等。无论急性或缓解期都要避免的食物是动物内脏，老火靓汤，火锅汤，沙丁无论急性或缓解期都要避免的食物是动物内脏，老火靓汤，火锅汤，沙丁鱼，牡蛎，酵母粉等鱼，牡蛎，酵母粉等 予扶他林外涂予扶他林外涂 予扶他林、安康信口服予扶他林、安康信口服 不可热敷，可选择冷敷或硫酸镁湿敷不可热敷，可选择冷敷或硫酸镁湿敷抢救记录3-14 3-14 行行CAG+PCICAG+PCI，LM:60%,LAD:80-90%,D1:
7、60-70%,RCA:70-LM:60%,LAD:80-90%,D1:60-70%,RCA:70-90,90,后降支：后降支：90%90%，LM+LM+三支病变，三支病变，LMLM、LADLAD各放一枚支架各放一枚支架术中患者突然抽搐，呼之不应，血压低，心跳明显减弱，考术中患者突然抽搐，呼之不应，血压低，心跳明显减弱，考虑心脏骤停，予心外按压，反复肾上腺素、碳酸氢钠、阿拉虑心脏骤停，予心外按压，反复肾上腺素、碳酸氢钠、阿拉明等药物积极复苏，予气管插管接呼吸机，持续泵入多巴胺明等药物积极复苏，予气管插管接呼吸机，持续泵入多巴胺升压，置入升压，置入IABPIABP鞘管，连接鞘管，连接IABP,IA
8、BP,转入转入CCUCCU置入三腔中心筋脉导管，尿管，因呕吐暗红色液体植入尿管，置入三腔中心筋脉导管，尿管，因呕吐暗红色液体植入尿管，引出血性胃液。予潘妥洛克引出血性胃液。予潘妥洛克iviv住院过程3-15 拔除气管插管予高流量面罩吸氧，禁食拔除气管插管予高流量面罩吸氧，禁食3-20 拔出拔出IABP和三腔深静脉置管，停禁食予白粥水和三腔深静脉置管，停禁食予白粥水3-22 T：38.1予美林口服予美林口服3-24 腹泻拒绝进食，予腹泻拒绝进食，予O(RH)+红细胞红细胞1.5u3-25 恶心呕吐予右股静脉三腔中心静脉导管，短暂室速恶心呕吐予右股静脉三腔中心静脉导管，短暂室速2s静脉补钾静脉补钾
9、住院过程3-28 转入我科带入尿管，多巴胺转入我科带入尿管，多巴胺4ml/h，右股静脉三，右股静脉三腔管腔管3-30 拔尿管，夜间自解小便时意识丧失，窦性心率，拔尿管，夜间自解小便时意识丧失，窦性心率，颈动脉搏动弱颈动脉搏动弱4-1 干呕、恶心，解棕红色大便，予禁食停留胃管，干呕、恶心，解棕红色大便，予禁食停留胃管，胃肠减压，鼻饲凝血酶干冻粉，静脉补充营养胃肠减压，鼻饲凝血酶干冻粉，静脉补充营养4-5 停胃肠减压停胃肠减压B超检查超声描述超声描述卧位探查：左侧胸腔腋后线第911肋间液性暗区9.1*4.8cm，内见不张肺组织；右侧胸腔腋后线第911肋间液性暗区9.1*7.1cm，内见不张肺组织超
10、声提示超声提示双侧胸腔中量积液X光检查3-23-143-153-163-173-193-203-213-243-27心影增大，主动脉硬化，双侧中量胸腔积液。双肺慢支炎肺气肿改变心肺改变，考虑心衰、肺水肿；双侧胸腔积液。主动脉硬化与3-14相比双肺渗出增多与3-15相比双肺渗出有所吸收与3-16相比双肺渗出有所吸收与3-17相比双肺渗出有所吸收与3-19相比双肺渗出稍吸收与3-20相比双肺渗出稍吸收与3-21相比右胸腔积液、上肺渗出，稍减少与3-24相比右胸腔积液、上肺渗出，稍减少心电图检查诊断提示：诊断提示：AF（2：1）ST-T改变改变 左心室高电压左心室高电压心电图检查诊断提示：窦性心律诊
11、断提示：窦性心律 频发室性早搏频发室性早搏心电图检查诊断提示：频发室性早搏呈二联律诊断提示：频发室性早搏呈二联律心电图检查诊断提示：窦性心率诊断提示：窦性心率 心室内传导阻滞心室内传导阻滞 ST-T改变改变感染指标检查3-143-183-203-233-273-31正常值正常值PCT0.044.491.413.050.980.120.5ug/L3-163-223-233-283-293-31正常值正常值CRP192.678.3200.1133.187.146.95mg/LWBC3-13-143-173-223-23正常值正常值7.3814.9610.638.9623.233.59.5*109个
12、/L3-243-264-14-316.069.718.3712.11实验室检查3-13-73-83-143-153-16正常值正常值K4.73.54.093.81/3.683.715.133.5-5.3mmol/L3-173-183-193-203-284-15.784.635.894.953.964.12CREA3-13-83-143-153-19男:54-106moI/L女:44-97moI/L211148.6182.1209166.43-213-243-283-314-3182251222.5292.4317.1护理难点3如何观察患者胃出血？如何避免胃出血？护理措施1.评估患者大便情况，
13、颜色，性状及量2.评估患者有无消化道的不适3.密切观察血色素4.遵医嘱予置入胃管5.遵医嘱予胃肠减压6.停阿司匹林等伤胃、抗凝药物7.遵医嘱使用护胃药物、凝血酶干冻粉8.静脉补充营养9.必要时予输血大便与胃液检查大便大便 3-103-233-313-314-1正常值OB+_颜色颜色棕黄色棕黄色黄色黄色褐色褐色棕黄色棕色黄色性状性状成形软便成形软便软糊状糊状成形软便胃液胃液3-153-163-164-34-4正常值隐血实验隐血实验+实验室检查3-13-143-153-183-20正常值正常值HGB103971069082男:120-160g/L女:110-150g/L3-213-243-284-
14、14-48992947980皮肤护理骶尾部易压红予赛肤润外涂。右手背皮下6.5*5cm瘀斑，一块2*2cm硬结，盐水清洗后聚维酮碘软膏外涂纱布外敷。双下肢散在表皮破损，已结痂，保持干洁，勿抓挠。龟头粘膜处大片糜烂半散在出血，予会阴抹洗，外涂百多邦。右腹股沟有一处1cm*2cm皮肤破损，已结痂，予安尔碘消毒后聚维酮碘软膏外涂纱布外敷。讨论问题：1.为什么患者解小便时会意识丧失?2.患者病情一直反反复复，如何增强他的信心？小知识颜色颜色疾病疾病柏油样便柏油样便糊状,有血腥味,乌黑,表面有油性光泽,像铺马路的沥青上消化道(食管、胃、十二指肠)出血的表现胃和十二指肠溃疡.胃癌.出血性胃炎.胃肠溃疡出血
15、和肝硬化并发食管静脉曲张破裂暗红色血便暗红色血便可以是暗红色不成形的全血便,也可是粪便中混有血液下消化道出血(空肠、回肠和结肠)引起的小肠恶性肿瘤.结肠癌.结肠息肉.溃疡等鲜血便鲜血便新鲜血液附着在粪便的表面或便出的全是鲜血痔疮.肛裂.痔核.梅克尔憩室溃疡.直肠息肉.和直肠癌。即靠近直肠肛门部的疾病出血时的特点白陶土便白陶土便灰白色或白色，较松软，状似制造白陶土器穴的白陶土泥胆道系统的内腔受阻或外壁受压，胆汁不能通过胆道系统进入肠腔将粪便染黄所致胆管系统内外肿瘤.胰腺癌.无黄疸肝炎.和胆管结石等护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布
16、的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反
17、映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的
18、字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的
19、文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内
20、容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判
21、断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员
22、不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须
23、与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描
24、述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。所进行的诊治护
25、理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者
26、，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次次，若有病情变化应及时记录。，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但
27、两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者
28、护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理
29、级别、意识状态、体位、生命体征回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对
30、即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理
31、措呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，
32、详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物
33、、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病
34、情病情变化；变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、
35、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人
36、员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患
37、者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措
38、施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生
39、确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施
40、提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静
41、入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱
42、建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范
43、围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻
44、醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在
45、护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记
46、录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
