1、病史病史汇报汇报目录目录疾病介绍疾病介绍护理问题护理问题出院指导出院指导2病史汇报病史汇报诊断：诊断：1 1 冠心病、急性下壁心肌梗死、陈旧性心冠心病、急性下壁心肌梗死、陈旧性心 肌梗死（前壁）肌梗死（前壁）2 2 心功能心功能级（级（Killip 3Killip 3级级)3 3 高血压病高血压病 高血压心脏病高血压心脏病 4 4 慢性阻塞性肺气肿（急性发作期）慢性阻塞性肺气肿（急性发作期）3病史汇报病史汇报患者，男，患者，男，9191岁，系岁，系“突发胸痛突发胸痛3 3小时小时”入院入院生命体征：生命体征：T 36.3T 36.3C P 96C P 96次次/分分 R 21R 21次次/分分
2、 BP 135/74 mmHg BP 135/74 mmHg查体：神志清楚，精神萎靡，痛苦貌，急性病容，抬入病房，查体欠合作。查体：神志清楚，精神萎靡，痛苦貌，急性病容，抬入病房，查体欠合作。皮肤黏膜未见黄染与出血点，颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双下皮肤黏膜未见黄染与出血点，颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。心律齐，瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢未见明显肺可闻及湿啰音。心律齐，瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢未见明显水肿水肿4 病史汇报病史汇报 辅助检查辅助检查 结果结果 参考值参考值 胸部胸部CR平扫平扫双肺纹理增多，主动脉粥双肺纹理增多，主动脉粥样硬化样硬化 心电图心电
3、图冠心病，急性下壁心肌梗冠心病，急性下壁心肌梗死死 CKI 1254 U/L 38174 U/L CKMB 99 U/L 024 U/L LDH 416 U/L 104246 U/L Hs-CRP 32.1 mg/L 03.3 mg/L5疾病介绍疾病介绍冠心病：冠心病：即冠状动脉粥样硬化性心脏病（即冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease)指冠状动脉粥样硬化指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变（痉使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称挛）导致心肌缺血缺氧或
4、坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。6 疾病介绍疾病介绍心功能分级：心功能分级：级：病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、级：病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等；心绞痛等；级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解；上述症状，休息后很快缓解；级：体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时可引级：体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时可引
5、起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解；起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解；级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。重。7疾病介绍疾病介绍心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction):是心肌的是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。C:Documents and SettingsAdminis
6、trator桌面桌面心内护理查房心内护理查房急性心肌梗死的护理探讨急性心肌梗死的护理探讨.pdf8疾病介绍疾病介绍高血压：高血压：即原发性高血压（即原发性高血压（primary hypertension）是以血压升高为主要临床）是以血压升高为主要临床表现的综合征。目前我国采用国际上统一表现的综合征。目前我国采用国际上统一的高血压诊断标准，即收缩压的高血压诊断标准，即收缩压140mmHg或舒张压或舒张压90mmHg即诊断为高血压。即诊断为高血压。C:Documents and C:Documents and SettingsAdministratorSettingsAdministrator桌面
7、桌面 心内护理心内护理查房查房 高血压病的诊断与护理进展高血压病的诊断与护理进展.pdf.pdf9疾病介绍疾病介绍COPD：即慢性阻塞性肺疾病，是一即慢性阻塞性肺疾病，是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性进展。流受限不完全可逆，呈进行性进展。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。相关。C:Documents andSettingsAdministrator桌面桌面心心内护理查房内护理查房慢性阻塞性肺部疾病患慢性阻塞性肺部疾病患者的护理对策者的护理对策.pdf10护理诊断护理诊断1.疼痛2.皮肤完整性受损3.气
8、体交换受损4.活动无耐力5.睡眠形态紊乱6.焦虑7.营养失调8.便秘119.有感染的危险10.自理能力缺陷11.知识缺乏12.潜在并发症：心力衰竭 12护理诊断：护理诊断：1.疼痛 与心肌缺血坏死有关护理目标：护理目标：病人主诉疼痛程度减轻或消失护理措施：护理措施：发病12h绝对卧床休息，保持环境安静、清洁给予氧气2-5L/min持续吸入给予心理护理，疼痛发作时应有专人陪伴遵医嘱给予吗啡止痛、给予硝酸甘油，注意观察有无呼吸抑制等不良反应，观察用药效果。效果评价：效果评价：12.18 患者主诉疼痛消失13护理诊断：护理诊断：2.皮肤完整性受损 与长期卧床有关护理目标：护理目标：皮肤完整，未发生压
9、疮护理措施：护理措施：保护皮肤，定时协助和指导病人变换体位，对骶尾部经常给予按摩，给予金霉素眼膏外用于淤血红润处保持床褥清洁、干燥、平整，衣物宽松舒适，保持衣物干燥观察皮肤情况，严密观察骶尾部位、肛周及其他受压处皮肤有无发红、起水疱或破溃现象效果评价：效果评价：12.29 皮肤压疮好转14护理诊断：护理诊断：3.气体交换受损 与肺部感染、心力衰竭有关护理目标：护理目标：呼吸平稳，病人胸闷减轻或消失护理措施：护理措施：给予氧气3-4L/min持续吸入保持呼吸道通畅，给予端坐位或半卧位评估患者呼吸频率，深度，节律等情况保持病房空气清新，温湿度适宜加强心理护理，和家属相互配合给予心理疏导和关怀遵医嘱
10、给予氨溴索，用药后帮助病人漱口、擦洗面颊，注意观察用药效果效果评价：效果评价：12.27 病人呼吸改善，症状好转，停止吸氧15护理诊断：护理诊断：4.活动无耐力 与心功能不全有关护理目标：护理目标：患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应护理措施：护理措施：病情危重期绝对卧床，病情稳定后逐渐增加活动量经常巡视病房，满足患者的生活需要指导病人进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动与病人及家属一起制定活动计划，每2h协助患者翻身一次，改变体位。效果评价：效果评价：12.27 患者可床上适度活动16护理诊断：护理诊断：5.睡眠形态紊乱 与疼痛有关护理目标：护理目标：患者睡眠改善护理措施
11、：护理措施：保持病房安静、整洁，为患者创造良好的睡眠环境将护理操作集中进行，减少影响患者睡眠的因素遵医嘱用药，减轻患者的不适，促进睡眠做好睡前的心理护理，减轻其紧张、焦虑效果评价：效果评价：2012.12.20 患者诉难以入睡，用药后能安静入睡17护理诊断：护理诊断：6.自理能力缺陷 与心功能不全有关护理目标护理目标：患者卧床期间生理需求得到满足，无护理并发症护理措施：护理措施：保持环境安静，空气流通保持床单位整洁、干净、舒适，及时更换病员服及污单加强基础护理和生活护理，如口腔护理、洗脸、洗脚等效果评价：效果评价：2012.12.28 患者生活自理能力增进18护理诊断：护理诊断：7.便秘 与长
12、期卧床有关，活动少，进食少护理目标：护理目标：保持大便通畅护理措施：护理措施：评估患者排便情况，如次数、形状、难易程度、心理顾虑，嘱其勿用力排便指导患者合理饮食心理疏导解除患者思想负担，指导床上使用便器给予患者腹部环形按摩遵医嘱给予开塞露、果导等药，观察患者大便情况效果评价：效果评价：2012.12.16 患者能自行解大便，大便通畅19护理诊断：护理诊断：8.焦虑 与病程呈慢性过程，病情逐渐加重有关，生活方式被迫改变有关护理目标：护理目标：患者焦虑情绪缓解护理措施：护理措施：关心安慰患者，给患者讲解疾病相关知识加强与患者的沟通，建立良好的护患关系向患者讲解相关仪器的用途，说明卧床休息、配合治疗
13、和护理时疾病恢复的重要性保持病房内安静、清洁、适宜的温度，使病人感到舒适20尊重关心患者，理解患者因卧床所带来的不适、及时把病情、治疗及护理信息反馈给患者及家属、增强他们对医护人员的信任感效果评价：效果评价：2012.12.20 患者焦虑情绪缓解21护理诊断：护理诊断：9.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识相关护理目标：护理目标：患者及家属了解本病相关知识，积极配合治疗护理措施：护理措施：告知患者及家属卧床休息的重要性与患者讲解该病的相关知识用药指导：坚持按时按量服药，讲解药物的作用与副作用效果评价：效果评价：2012.12.14患者及家属了解疾病相关知识，积极配合治疗 12.20 患者及家属熟悉本
14、病相关知识，积极配合治疗22护理诊断：护理诊断：10.营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关护理目标：护理目标：病人食欲增加，保证各种营养物质的摄入护理措施：护理措施：给予氧气3-4L/min持续吸入，保持呼吸道通畅，给予端坐位或半卧位与病人或其家属共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食计划，指导患者多摄取高蛋白质、高热量、高维生素的食物遵医嘱给予静脉补充营养，如复方氨基酸等23经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室检查有关指标的变化效果评价：效果评价：2012.12.22 患者食欲增加，饮食状况良好24护理诊断：护理诊断：11
15、.感染 与肺部炎症、机体抵抗力下降有关护理目标：护理目标：感染症状减轻或消失护理措施：护理措施：监测体温变化遵医嘱用药，给予抗生素治疗并观察治疗效果加强营养，增加机体抵抗力保持室内空气流通，避免交叉感染，操作前后快速手消毒，定时检测有效指标效果评价效果评价：2012.12.23 25护理诊断：护理诊断：12.潜在并发症：心力衰竭护理目标：护理目标：能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭护理措施：护理措施：严密监测病人的生命体征严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿罗音告知患者及其家属诱发心力衰竭的因素，嘱其勿情绪激动、饱餐、用力排便等效
16、果评价：效果评价：2012.12.28 患者的病情好转，没有发生心力衰竭26出院指导出院指导以休息为主，避免劳累；低饱和脂肪、低胆固醇、富含粗纤维的清淡饮食；指导病人保持乐观、平和的心情，控制情绪，告知家属岁病人要积极配合和支持，生活中避免对其施加压力，使患者避免出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪；指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定时测脉搏，定期门诊随访；建议病人出院后进行康复训练，告知患者及其家属适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间；对其照顾者进行指导，心肌梗死是心脏性猝死的高危因素，教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。C:Documents and SettingsAdministrator桌面心内护理查房急性心肌梗死的护理探讨.pdf2728谢谢大家！
