1、加护护理训练课程10/17/20221加护护理训练课程10/17/20222神經加護概念19701970年以來：年以來：顱內壓控制 25 mmHg 預後不良顱內壓的處理 限水(Fluid restriction)高張利尿劑(Mannitol、Glycerol)過度換氣(Hyperventilation)類固醇(Steroid)近年來：近年來：腦缺血的預防 顱內壓的控制 提升腦灌流壓 降低腦部代謝避免腦缺血 CPP=MAP-ICP加护护理训练课程10/17/20223加护护理训练课程10/17/20224加护护理训练课程10/17/20225加护护理训练课程10/17/20226加护护理训练课程
2、10/17/20227參、意識評估一、意識狀態：網狀活化系統(Ascending Reticular Activating system ARAS)清醒 警覺 昏迷二、評估內容：1.意識狀態 2.瞳孔反應 3.肌肉張力 4.心智狀態加护护理训练课程10/17/202281.意識狀態：覺醒反應(Arousal)睜眼反應（Eyes open）最佳語言反應（Best Verbal response）最佳活動反應（Best Motor response）加护护理训练课程10/17/20229Eyes open（睜眼反應）4 3 2 1SpontaneousTo speechTo painNoneBes
3、tVerbal response（最佳語言反應）5 4 3 2 1AlertConfusedDrowsyGroansNoneBestMotor respons（最佳語言反應）6 5 4 3 2 1ObeyLoealized painWithdrawalAbnormal FlexionExtensionNone加护护理训练课程10/17/202210小兒的意識評估(0 5 歲)年齡睜眼反應(E)語言能力(V)活動力(M)出生6個月滿分10分自行睜眼 4分聽到聲音 3分痛 刺 激 2分無 反 應 1分發出聲音 3分會 哭 2分無 反 應 1分肢體屈曲 3分肢體伸張 2分無 反 應 1分6個月12個
4、月滿分12分自行睜眼 4分聽到聲音 3分痛 刺 激 2分無 反 應 1分發出聲音 3分會 哭 2分無 反 應 1分對痛反應良好 5分對痛可稍許活動 4分對痛呈肢體屈曲 3分對痛呈肢體伸張 2分無 反 應 1分2個月2歲滿分13分自行睜眼 4分聽到聲音 3分痛 刺 激 2分無 反 應 1分可 說 話 4分發出聲音 3分會 哭 2分無 反 應 1分對痛反應良好 5分對痛可稍許活動 4分對痛呈肢體屈曲 3分對痛呈肢體伸張 2分無 反 應 1分加护护理训练课程10/17/202211接上表2歲5歲滿分14分自行睜眼 4分聽到聲音 3分痛 刺 激 2分無 反 應 1分可 說 話 4分發出聲音 3分會 哭
5、 2分無 反 應 1分活動可依指令而行 6分對痛反應良好 5分對痛可稍許活動 4分對痛呈肢體屈曲 3分對痛呈肢體伸張 2分無 反 應 1分加护护理训练课程10/17/2022122.瞳孔反應：外觀 形狀：圓形、邊緣平整 大小：2 5mm，相等 交感神經變大 副交感神經變小 對光反應 直接反應 間接反應加护护理训练课程10/17/202213異常瞳孔：對光反應小瞳孔大瞳孔無Argryll-Robertson橋腦出血鴉片劑Pilocarpine中腦 HolmesAdie外傷致虹膜癱瘓散瞳劑腦死Glutethimide中毒Atropine中毒Amphetamine中毒有老年性瞳孔縮小Horner s
6、yndrome小孩焦慮生理性不等徑瞳孔加护护理训练课程10/17/2022143.肌肉張力：肌肉等級肌肉等級(muscle gradations(muscle gradations)運動程度運動程度(DescriptionDescription)5分 正常(normal)對抗重力及充分阻力情形下可在全部運動範圍內活動4分 良好(good)對抗重力及部分阻力情形下可在全部運動範圍內活動3分 尚可(fair)對抗重力情形下，可在全部運動範圍內活動2分 不佳(poor)去除重力後，可在全部運動範圍內活動1分 微弱(trace)具有輕微肌肉收縮力量，關節並無活動 0分 無(zero)無肌肉收縮現象加护
7、护理训练课程10/17/2022154.心智狀態：記憶力(Memory)判斷力(Juagement)定向力(Orientation)思考力(Abstraction)計算力(Calculation)情緒狀況(Emotion)加护护理训练课程10/17/202216三、影響意識狀態因素：構造性腦病變：天幕上(上腦幹功能障礙)天幕下(網狀系統破壞)代謝性瀰漫性病變：肝、腎病變、電解質不 平衡、中毒 精神性：歇斯底里加护护理训练课程10/17/202217構造性腦病變：天幕上(上腦幹功能障礙)：腦瘤，腦膿瘍，腦出血，腦梗塞，硬腦膜上下出血 天幕下(網狀系統破壞)：小腦膿瘍，梗塞，橋腦、小腦出血，腫瘤
8、加护护理训练课程10/17/202218肆、顱內壓上升的處理一、顱內壓一、顱內壓(Intracranial pressure)：顱內壓是由構成顱腔之要素所產生的壓力。即指腦組織、腦脊髓液以及血管內的血液，全部包含於堅硬的頭顱中。顱內壓的高低主要取決於顱內所含物之總容量。顱腔內組織正常之比例為：1.腦組織(brain tissure)佔85%：820 1415gm，佔全部 容積最大。2.腦脊髓液(cerebral spinal fluid)佔10%：110 160cc。3.血管內血液(blood)佔2 10%：100 150cc。成人正常的顱內壓在 0 10 mmHg(135 cmH2O)。小孩
9、及嬰兒正常的顱內壓在 0 5 mmHg(67.5cmH2O)。加护护理训练课程10/17/202219二、維持顱內壓恆定機轉二、維持顱內壓恆定機轉：1.自動調節機轉(Autoregulation)週邊動脈壓 顱內動脈擴張(血管阻力，腦血流)擴張極限，血壓再下降，自動調節機轉失去作用週邊動 脈壓 顱內動脈收縮(血管阻力，維持正常腦血流)CPP=MAPICP MAP=Diastolic+1/3 pulse pressure 2.血管運動控制(Vasomotor control)平滑肌對動脈內氣體壓力敏感 CO2、O2，尤其 CO2 中樞神經系統缺氧組織 腦血管擴張(腦血流)加护护理训练课程10/1
10、7/202220三、顱內壓上升原因：三、顱內壓上升原因：腦組織、腦脊髓液、腦部血流 1.腦組織：全身性組織腫脹：代謝障礙、水分電解質不平衡、缺氧 中毒、腦炎、外傷 局部性組織腫脹：腫瘤、血腫、梗塞 2.腦脊髓液：腦脊髓液通路受阻 腦脊髓液吸收減少 腦脊髓液生產增加 3.腦血液：腦動脈血管擴張 靜脈回流減少：顱內靜脈無瓣膜，側枝循環豐富，頸屈 曲，胸、腹壓過大影響回流 加护护理训练课程10/17/202221 4.姿勢：頸抬高30 比平躺降低 ICP 5 6mmHg 頸部保持正中 比左右轉降低ICP 5 6mmHg 5.其他：腦灌流壓過低(CPP)體溫過高 血中 PCO2 貧血 疼痛 躁動不安
11、例行性護理工作(抽痰、翻身、拍背、擦澡)加护护理训练课程10/17/202222四、顱內壓上升症狀：四、顱內壓上升症狀：1.頭痛：任何病變引起之牽引、拉扯、壓迫或刺激中腦動脈 顱底大動脈枝，硬腦膜及靜脈竇等痛覺感受器而引 發 特徵：晨間突然姿勢改變時更嚴重(PaCO2 血管 擴張 腦組織腫脹 IICP)2.嘔吐：顱內壓搏動產生壓力波引響延髓嘔吐中樞所致 腦幹 噴射性嘔吐 彎腰、蹲坐、用力 3.視乳突水腫：IICP 眼球內中央視網膜靜脈循環受阻 視神經內軸突細胞漿質流動造成IICP 急速 48小時發生視力模糊，複視，視 野、視力 4.頭暈：IICP 蜘蛛膜與迷路間之周圍淋巴管造成加护护理训练课程
12、10/17/202223 5.生命徵象、意識變化：動脈壓：IICP 延髓血管收縮中心受刺激 全身周 圍血管收縮 導致動脈壓 ICP MAP 腦組織缺血 BP 心跳變慢：血管運動中樞缺氧 迷走N.對心臟刺激增加 心跳變慢(40 50 次/分)呼吸異常：大腦半球潮氏呼吸(Cheyne-strokes Resp)橋腦上段快速呼吸(Central neurogenic Resp)橋腦中段閉氣性呼吸(Apeneustic Breathing)加护护理训练课程10/17/202224 6.體溫：下視丘受壓迫 7.意識改變：天幕上疝脫症候群(Supratentorial Heriation syndrome
13、)中央疝脫症候群：大腦半球腫塊 早期即意識改變 鉤疝脫症候群：顳葉或或側面大腦外病變 為第三對 腦N.受壓迫，早期意識未改變 天幕下疝脫症候群(Subtentorial Herniation syndrome)昏迷、呼吸異常、運動改變、瞳孔變化橋腦下段叢聚性呼吸(Cluster Breathing)延 腦 失調性呼吸(Ataxic Breathing)加护护理训练课程10/17/202225伍、顱內壓上升的處理伍、顱內壓上升的處理：避免顱內壓升高的基本原則 降低顱內壓前應注意事項 1.CCP 維持 70 mmHg，體液應為正常容積狀態 2.CVP 維持6 15 mmHg，體液維持等張液(iso
14、tonic crystalloid)或膠狀液(colloid)，勿用低張溶液 血管內滲透壓過低水分滲入腦組織 腦水腫 3.PaO2 39C 易使腦缺血 神經元死亡)加护护理训练课程10/17/2022261.1.一線療法：一線療法：腦脊髓液引流(CSF drainage)：腦室引流(Ventriculostomy)：有效，缺點少，75cc/8hrs 鎮靜劑、Sedation、神經肌肉阻斷劑(Neuromuscular blocked)midazoiam propofol atracurium、pancuronium、vecuronium 注意呼吸、血壓 神經肌肉阻斷劑需與鎮靜劑合併使用：ICP
15、 320Osm/L 避免腎衰竭)過度換氣(Hyperventilation)：PCO2(30 35 mmHg)腦血管收縮 ICP (PCO2 30 mmHg 應再監測 SjVO2，SjVO2 70 mmHg，ICP 40 mmHg)加护护理训练课程10/17/202228 低溫療法(hyperthemia)：24 96小時內體溫降至30 34C，再以每8小0.3C 回溫至37C，腦代謝，ICP，血中乳酸值 顱骨減壓術：能有效降低顱內壓(60%)，腦血流(頭部外傷，大面積梗塞)加护护理训练课程10/17/202229加护护理训练课程10/17/202230加护护理训练课程10/17/202231加护护理训练课程10/17/202232加护护理训练课程10/17/202233加护护理训练课程10/17/202234神經加護照護重點 顱內壓控制 腦部監測系統 正確的腦灌流及代謝 避免腦缺血加护护理训练课程10/17/202235
