1、危重病人的护理评估危重病人的护理评估早期识别危重病人早期识别危重病人 容易得到的评估资料容易得到的评估资料如何评估？如何评估？主 要 内 容什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高危重病人：存在威胁生命的高 风险疾病的病人风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复突然的病情变化突然的病情变化您遇到过吗？您遇到过吗？突然变化还是突然发现？突然变化还是突然发现？早期识别的重要性早期识别的重要性预防原则在危重病人的管理中十分重要预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决：早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、
2、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛为临床医生发现主要的生理问题，确定病为临床医生发现主要的生理问题，确定病 因，开始治疗提供了可能。因，开始治疗提供了可能。评评 估估 严严 重重 性性 需要生命体征的监测数据和其它需要生命体征的监测数据和其它 特定的生理变量特定的生理变量 脉搏脉搏 血压血压 呼吸频率呼吸频率 氧合氧合 体温体温 尿量尿量正常范围内生命体征的变化也可能是恶正常范围内生命体征的变化也可能是恶 化的早期征兆化的早期征兆症状缺乏特异性：细菌感染（症状缺乏特异性：细菌感染（SIRSSIRS）生理异常可以是多种因素作用的结果生理异常可以是多种因素
3、作用的结果 （如发热、低心排）引起的心动过速（如发热、低心排）引起的心动过速 会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为 患者存在的传导异常或因服用患者存在的传导异常或因服用受体阻受体阻 滞剂而被抑制。滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测：动态地监测初时的接触最初的数分钟内初时的接触最初的数分钟内主要的生理问题是什么？主要的生理问题是什么？根本原因是什么？根本原因是什么？危重病患者的初期评估危重病患者的初期评估主要的病史特点主要的病史特点 目击者、医护人员、亲属目击者、医护人员、亲属 主要临床症状：主要临床症状：疼痛、呼吸困难疼痛、
4、呼吸困难 神志改变，虚弱神志改变，虚弱 外伤或没有外伤外伤或没有外伤 手术或没有手术手术或没有手术 药物治疗和药物治疗和/或毒物或毒物更多的详细信息更多的详细信息 目前的主诉目前的主诉 过去史、慢性病、手术史过去史、慢性病、手术史 住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）精神和身体的自主性精神和身体的自主性 药物和过敏原药物和过敏原 家族史家族史体体 格格 检检 查查 视，听，触视，听，触-气道气道-呼吸和氧合呼吸和氧合 -循环循环-意识水平意识水平辅辅 助助 检检 查查 血气分析血气分析 血糖血糖 血样检查血样检查 放射检查放射检查 心电图心电图 微生物学检查微生物学检查主主 要要 内内
5、 容容 早期识别危重病人早期识别危重病人 容易得到的评估资料容易得到的评估资料 如何识别？如何识别？容易得到的资料容易得到的资料 病人一般情况病人一般情况 神志、皮肤色泽、体态、神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、尿、便、引流液、生命体征生命体征 T T、P P、R R、BPBP、SpO2SpO2休克指数脉搏休克指数脉搏/收缩压，收缩压，0.50.5为正常，为正常，1 1为轻度为轻度休克，失血休克，失血20203030，11为休克，为休克，1.51.5为严重休为严重休克，失血克，失血30305050，22为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%化验结果化验结果 血糖、血糖、K+K+、Na
6、+Na+、Cl-Cl-血常规、血气、血常规、血气、LacLac 血小板、血小板、APTTAPTT3.5-5.5mmol/L135-146 mmol/L96-108mmol/L0.5-2.2mmol/L25-37S主主 要要 内内 容容 早期识别危重病人十分重要早期识别危重病人十分重要 容易得到的评估资料容易得到的评估资料 如何识别？如何识别？病人一般情况病人一般情况神志、皮肤色神志、皮肤色泽、尿泽、尿 神志：反映中枢神经系统灌注神志：反映中枢神经系统灌注 皮肤色泽：反映皮肤灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注 尿：反映肾脏灌注尿：反映肾脏灌注例：休克代偿期例：休克代偿期 神志：神志：清楚，但紧张、烦躁清
7、楚，但紧张、烦躁 口渴：明显口渴：明显 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少尿量：正常或减少休克抑制期休克抑制期神志：淡漠，甚至昏迷神志：淡漠，甚至昏迷口渴：严重口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑周围循环：毛细血管充盈明显延缓周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿尿量：明显减少或无尿休克代偿期休克代偿期 脉搏：脉搏：100100次次/分，有力分，有力 血压：血压：SBPSBP正常或升高正常或升高 DBPDBP升高升高 脉压差降低
8、脉压差降低 休克抑制期休克抑制期 脉搏：脉搏：100100次次/分，分，细速或摸不清细速或摸不清 血压：血压：SBPSBP90mmHg 90mmHg 引引 流流 液液 性状性状 量量生生 命命 体体 征征 T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息病情的基本信息 监测部位：监测部位：口温口温 腋温腋温 肛温肛温 血温血温生命体征生命体征TT临床意义临床意义 连续监测皮肤温度与中心温度，了解连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变外周循环灌注的改变 正常温差：正常温差：2 2 温差增大：休克，是病情恶化的指标温差增大：休克，是病情恶化的指标之一之一 温差减小：提示病情好转，外周循环温差减
9、小：提示病情好转，外周循环改善改善 HR、P监测意义：监测意义：求算休克指数求算休克指数估计心肌耗氧估计心肌耗氧收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保 证血供。证血供。舒张压：维持冠状动脉灌注压。舒张压：维持冠状动脉灌注压。平均动脉压：与心排血量和体循环阻力平均动脉压：与心排血量和体循环阻力 有关。有关。血压监测的意义血压监测的意义 BP90/60mmHg BP90/60mmHg，MAP60mmHgMAP60mmHg，高血，高血 压患者在原基础上下降压患者在原基础上下降40mmHg40mmHg组织灌注组织灌注 显著减少。显著减少。呼吸运动观察呼吸运动观察 呼吸运动
10、主要靠胸腹呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：呼吸频率：16201620次次/分分 呼吸频率的增快或减慢，均提示发呼吸频率的增快或减慢，均提示发 生呼吸功能障碍生呼吸功能障碍 常见的异常呼吸类型：哮喘性呼吸；常见的异常呼吸类型：哮喘性呼吸；叹息样呼吸；潮式呼吸等叹息样呼吸；潮式呼吸等 呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常、全身及代谢异常脉搏氧饱和度监测脉搏氧饱和度监测 原理及正常值原理及正常值 根据光电比色的原理，利用不同根据光电比色的原理，利用不同 组织吸收光线的波长不同而设计的。组织吸收光线的波长不同而设计的。正常值：正常值：96100%96100
11、%低低 氧氧 血血 症症 轻度：轻度：60-80mmHg 中度：中度：40-60mHg 重度：重度：6.5mmol/L6.5mmol/L）对抗心律失常对抗心律失常:静脉注射静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml 能缓解能缓解K+K+对心肌的毒性作用对心肌的毒性作用钾的异常观察钾的异常观察 关注：关注：心电图变化心电图变化 肌力变化肌力变化 肠道功能变化肠道功能变化 神经系统功能变化神经系统功能变化动脉血气分析动脉血气分析(1)pH(1)pH：反映机体酸碱状态：反映机体酸碱状态 正常值为正常值为7.357.357.457.45 pH7.35:pH7.35:提示机体存在提示机体存
12、在 酸中毒酸中毒 pH pH越低越低 组织缺氧越重组织缺氧越重(2)PaCO2:(2)PaCO2:反映肺通气功能反映肺通气功能 正常值为正常值为353545mmHg45mmHg 低于低于35mmHg:35mmHg:通气过度通气过度 高于高于45mmHg:45mmHg:通气不通气不 足、二氧化碳潴留足、二氧化碳潴留动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析PaO2:PaO2:反映肺交换或氧合功能反映肺交换或氧合功能 正常值为高于正常值为高于80mmHg80mmHg 低于低于80mmHg80mmHg，提示肺交，提示肺交 换功能障碍和低氧血症换功能障碍和低氧血症血血 小小 板板低于低于5050
13、10 9/L10 9/L：会有出血危险：会有出血危险低于低于202010 9/L10 9/L：出血危险加大：出血危险加大低于低于101010 9/L10 9/L：易出现严重的：易出现严重的 中枢神经系统出血、胃肠道中枢神经系统出血、胃肠道 大出血而危及生命大出血而危及生命 关注容易得到的资料，及早发现病情变化关注容易得到的资料，及早发现病情变化 病人一般情况病人一般情况 神志、皮肤色泽、体态、神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、尿、便、引流液、生命体征生命体征 T T、P P、R R、BPBP、SpO2SpO2 化验结果化验结果 血糖、血糖、K+Na+Cl-Mg+K+Na+Cl-Mg+血常规、血气、血常规、血气、LacLac 血小板、血小板、APTTAPTT
