1、危重病人的病情观察危重病人的病情观察 神经外科神经外科 赵璇赵璇2021/2/71病情观察的意义病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容,及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。2021/2/721、神经系统的观察1）意识状态的观察 正常人意识清晰,反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。2021/2/73意识障碍程度的判断:嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回
2、答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。2021/2/74 昏睡:病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷意识障碍程度的判断:2021/2/75意识障碍程度的判断:浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均
3、无反应,仅对强刺激偶有动作,各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷:对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。2021/2/762）瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形,直径2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大:可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。2021/2/77 瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形,对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，
4、常见于青光眼;呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。2021/2/782、循环系统的观察 1）心率（HR）:成人60-100次/分。窦性心率60次/分,正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2021/2/792、循环系统的观察 2）心律:为心脏跳动的节律,正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：2021/2/710正常心电图2021/2/711窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originat
5、ing in the SA Node窦性心动过速窦性心动过速Sinus Tachycardia2021/2/712窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过缓窦性心动过缓 Sinus Bradycardia2021/2/713窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性不规则窦性不规则心律心律Sinus Dysrhythmia2021/2/714窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性静止窦性静止Sinus A
6、rrest2021/2/715心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房扑房扑Atrial Flutter2021/2/716心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房颤房颤Atrial Fibrillation2021/2/717心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房性早搏房性早搏Premature Atrial Contractions2021/2/718心室起源的心律失常室性心动过速室性心动过速Ventricular Tac
7、hycardia2021/2/719提前出现的宽大、畸形QRS波群,其前无相关的P波。2021/2/720室性早搏可单个或成对出现,每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律2021/2/721心室起源的心律失常室颤Ventricular Fibrillation2021/2/722心室起源的心律失常室性逸搏室性逸搏Ventricular Escape Complexes2021/2/723心室起源的心律失常停搏停搏Asystole2021/2/7242、循环系统的观察3）脉搏:A.节律异常 间歇脉：二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内
8、脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。2021/2/7252、循环系统的观察3）脉搏:B.强弱异常 洪脉：脉搏强而大,如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。2021/2/7262、循环系统的观察 脉搏测量部位一般为桡动脉,以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/
9、82次/分钟。2021/2/7272、循环系统的观察4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响:立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。2021/2/7282、循环系统的观察测量时袖带测量时袖带宽度要合适宽度要合适,太窄测得数太窄测得数偏高，太宽偏高，太宽测得数偏低。测得数偏低。缠绕过紧测缠绕过紧测得数偏低，得数偏低，过松测得数过松测得数偏高偏高2021/2/729、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16-20次/分,节律规则。1）频率异常 呼吸过快:24次/分，见于发热、疼痛、甲
10、亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：10次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2021/2/730、呼吸系统的观察2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。2021/2/731、呼吸系统的观察3）节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸:有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。2021/2/732、呼吸系统的观察4）声音异常 蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。202
11、1/2/733、呼吸系统的观察 5）呼吸困难 吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。2021/2/7344、体温的观察1）体温过高 发热程度的判断 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。2021/2/7354、体温的观察2）体温过低 分期 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度:2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。2021/2/7365、泌尿系
12、统监测1）常见的尿量异常 多尿:24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。2021/2/7375、泌尿系统监测2）常见的尿色异常 血尿:尿呈洗肉水色,见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。2021/2/7385、泌尿系统监测3）气味 新鲜尿有氨臭味,疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有
13、烂苹果味。4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。2021/2/7395、泌尿系统监测6）常见的排尿异常 尿失禁:外部引流,导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。2021/2/7406、水、电解质、酸碱平衡监测 水水是人的重体要组成部分,是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质电解质
14、维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。2021/2/7416.1 水平衡紊乱 高渗性脱水 水不足 脱水 等渗性脱水水平衡紊乱 低渗性脱水 水过多水中毒2021/2/7426.1 水平衡紊乱高渗性脱水:以水的丢失为主,失水失钠，Na+150mmol/L，血浆渗透压320 mmol/L 轻度脱水：失水量为体重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脱水：失水量为体重的4%-6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、嗜睡、烦躁不安。重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、昏迷、红细胞压积升高。2021/2/7436.1 水
15、平衡紊乱等渗性脱水 失水=失钠,Na+及血浆渗透压正常 脱水征:口舌干燥、皮肤弹性降低 尿量减少 口渴 Hb、Hct升高 低血压、休克2021/2/7446.1 水平衡紊乱低渗性脱水Na+135mmol/L;血浆渗透压280mmol/L 早期:尿量增多、尿比重降低 口舌干燥、皮肤弹性降低 面色苍白、四肢发凉、血压下降 脑水肿表现2021/2/7456.2 电解质失衡 正常值:K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L;Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L 分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+,阴离子Cl和HCO3；细胞内液中主要的阳离子
16、是K+，阴离子HPO42+和蛋白质 电解质的摄入与排出：摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便2021/2/7466.3酸碱失衡酸碱失衡的诊断标准 酸血症PH7.45 代酸:BE3mmol/l或SB 3mmol/l或SB 27mmol/l 呼酸：PaCO2 45mmHg 呼碱：PaCO2 35mmHg2021/2/7477、消化系统的观察 胃液观察:胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液,提示应激性溃疡的发生。大便观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色血便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。2021/2/748下课啦!2021/2/749
