1、压疮的分期护理压疮的分期护理q 20092009年，年，NPUAPNPUAP和和EPUAPEPUAP联合定义压疮：联合定义压疮：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力和压力剪切力引起，有骨隆突处，一般由压力和压力剪切力引起，有一些相关的和不易区分的因素与压疮发生有关一些相关的和不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于进，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于进一步研究阐明。一步研究阐明。压疮的分期护理压疮的分期护理压疮的分期护理 现状现状压力不可避免总在发生压力不可避免总在发生花费时间、人力、物力、财力花费时间、
2、人力、物力、财力尝试了很多产品但效果不尽人意尝试了很多产品但效果不尽人意盲目跟从，实践环节障碍重重盲目跟从，实践环节障碍重重缺乏学习途径、知识陈旧缺乏学习途径、知识陈旧自己摸索着去应对自己摸索着去应对护理单元个体行为无宏观管理护理单元个体行为无宏观管理压疮的分期护理期望期望没有压疮发生的困扰没有压疮发生的困扰发生压疮能尽快治愈发生压疮能尽快治愈相关产品具有高品质效果保证相关产品具有高品质效果保证合理选择护理产品，操作简单合理选择护理产品，操作简单不断更新信息、获取重要知识不断更新信息、获取重要知识压疮的护理可以得到专人指导压疮的护理可以得到专人指导建立长效管理模式建立长效管理模式压疮的分期护理
3、对医院对医院1.产生医疗纠纷2,医疗质量受到质疑，名誉受损对护士对护士1.工作量增加2.心理负担加重对患者对患者1.加重病情，延长康复时间，增加治疗费用2，严重时还可能由于感染而引起败血症，危及患者生命压疮的分期护理无压疮无压疮压疮发生压疮发生压疮未愈合压疮未愈合死死亡亡率率增增加加死死亡亡率率增增加加4 4倍倍6 6倍倍压疮的分期护理传统分期传统分期NPUAPNPUAP1981989 9分期分期NPUAPNPUAP20092009分期分期 淤血红润期淤血红润期 炎性浸润期炎性浸润期 溃疡期溃疡期I I期期IIII期期IIIIII期期IVIV期期可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期I I期期I
4、III期期IIIIII期期IVIV期期不可分期不可分期压疮的分期护理 局部皮肤完整局部皮肤完整 可出现颜色改变可出现颜色改变（紫色或褐紫色）（紫色或褐紫色）可有充血的水泡可有充血的水泡 组织损伤可能难以检测出组织损伤可能难以检测出（在肤色较深部位）（在肤色较深部位）清创后才能准确分清创后才能准确分期期可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期压疮的分期护理可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期压疮的分期护理压疮的分期护理 在骨窿突处皮肤出现在骨窿突处皮肤出现 局限红斑局限红斑（压之不褪色皮肤完整皮肤完整 疼痛、变硬疼痛、变硬（表面较软，较之周围组织，皮肤发热或冰凉）I I期压疮期压疮压疮的分期护理II
5、II期压疮期压疮 表皮真皮损伤表皮真皮损伤 为粉红色的擦伤为粉红色的擦伤 或为充血性水疱或为充血性水疱 或为表浅的溃疡或为表浅的溃疡 压疮的分期护理期压疮期压疮 表皮真皮损伤表皮真皮损伤 为粉红色的擦伤为粉红色的擦伤 或为充血性水疱或为充血性水疱 或为表浅的溃疡或为表浅的溃疡 压疮的分期护理 全层伤口（失去全层皮肤组织）全层伤口（失去全层皮肤组织）可见皮下组可见皮下组织织（骨、肌腱或肌肉尚未暴露）（骨、肌腱或肌肉尚未暴露）可有潜行或窦道可有潜行或窦道 无皮下组织处压疮较表浅无皮下组织处压疮较表浅 （耳、枕、踝部和鼻梁处耳、枕、踝部和鼻梁处）脂肪丰富部位较深脂肪丰富部位较深IIIIII期压疮期压
6、疮压疮的分期护理不可分期 全层伤口全层伤口 失去全层皮肤组伴骨、肌腱或肌肉外露）局部可见坏死组织脱落或焦痂局部可见坏死组织脱落或焦痂 通常有潜行和窦道通常有潜行和窦道 IVIV期压疮可延伸至肌肉和支撑结构期压疮可延伸至肌肉和支撑结构 可导致骨髓炎可导致骨髓炎压疮的分期护理IVIV期压疮期压疮压疮的分期护理 腐痂和痂皮覆盖腐痂和痂皮覆盖（溃疡底部溃疡底部）腐痂和痂皮去除之后才能确定分期腐痂和痂皮去除之后才能确定分期注意注意：如踝部或足跟的焦痂有如下特征时不应去除 1 1）稳定）稳定 2 2）且干燥、黏附牢固）且干燥、黏附牢固 3 3）完整、无发红和波动）完整、无发红和波动不可分期的压疮压疮的分期
7、护理压疮发生的病原学压疮发生的病原学压力分布压力分布 卧位不同受压部位不同 压力压力时间关系时间关系长期维持低压力 短期内高压力 损伤皮肤组织压疮的分期护理营养不良 病情危重抵抗力差 脏器衰竭 低蛋白水肿 被动或被迫体位 意识障碍 疼痛 手术 大小便失禁 约束带的使用 冷热疗法 气管插管、气管切开固定压疮的分期护理责任心不强业务能力不足管理制度漏洞硬件环境不佳缺乏有效的沟通压疮的分期护理u电极片造成的皮肤破损u血压计袖带造成的皮肤破损u引流管、导联线造成的溃疡u约束装置造成的皮肤损伤u气管插管造成的压疮性口炎uBIPAP通气时面罩边缘u血氧监测指套u便盆使用u固定装置压疮的分期护理压疮的分期护
8、理表皮的压强达到表皮的压强达到6060毫米汞柱时，皮肤内血流降至毫米汞柱时，皮肤内血流降至正常正常33%33%，承受，承受69%69%毫米汞柱的压力持续毫米汞柱的压力持续2 2小时就会小时就会发生压疮。发生压疮。-翻身时间不得大于翻身时间不得大于2 2小时小时-手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4 4小时将不可避免的出现小时将不可避免的出现 压疮。压疮。压力造成的损害是由浅到深的，长时间的压压力造成的损害是由浅到深的，长时间的压迫，迫，2 2天深部组织的损害才能出现，一周后才出皮肤天深部组织的损害才能出现，一周后才出皮肤的损害。的损害。压疮的分期护理健康完整的皮肤健康完整的皮肤持 续 的
9、 较持 续 的 较低压力低压力短时的强压力短时的强压力反复短时低压力反复短时低压力摩擦摩擦/剪切力剪切力潮湿潮湿皮肤皱褶皮肤皱褶骨骨隆突部骨骨隆突部骨骨病位骨骨骨病位骨隆骨隆隆骨隆压疮压疮!骨突部位骨突部位压疮的分期护理剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力可以剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死而影响局部组织血供而引起组织坏死剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致筋膜下及肌肉剪切力导致筋膜下及肌肉 内血管扭曲或断裂内血管扭曲或断裂压疮的分期
10、护理 不同疾病不同疾病 不同脊髓损伤患者不同脊髓损伤患者25.0%-85.5%25.0%-85.5%；住院老；住院老年人年人10%-25%10%-25%；昏迷、截瘫患者；昏迷、截瘫患者24%-48%24%-48%，骨科、内科、外科和骨科、内科、外科和PICUPICU和康复科患儿压和康复科患儿压疮发生率疮发生率5.6%5.6%，危重度的，危重度的NICUNICU和和PICUPICU中患中患儿可高达儿可高达19%19%、26%26%。压疮的分期护理压压力力来来源源医疗支具（颈托、石膏等）医疗支具（颈托、石膏等）引流管（尿管、血浆引流管等）引流管（尿管、血浆引流管等）牵引（皮牵引骨牵引造成的足跟压疮
11、）牵引（皮牵引骨牵引造成的足跟压疮）呼吸机（造成鼻翼压疮或额部压疮）呼吸机（造成鼻翼压疮或额部压疮）氧饱和度指套氧饱和度指套压疮的分期护理内源性因素包括：内源性因素包括：神经感觉状态、营养状况、组织灌注状态、躯神经感觉状态、营养状况、组织灌注状态、躯体移动能力、年龄、体重、体温、吸烟、精神体移动能力、年龄、体重、体温、吸烟、精神心理因素、合并疾病（糖尿病等）心理因素、合并疾病（糖尿病等）压疮的分期护理 感觉感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激无反应感觉缺失造成机体对伤害性刺激无反应肌肉血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部血循环障碍肌肉血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部血循环障碍缺血可使纤维蛋
12、白溶解力下降，易至血栓形成造成组织坏死缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易至血栓形成造成组织坏死 营养营养血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降1g1g增加增加3 3倍倍当白蛋白值低于当白蛋白值低于35g/L35g/L发生率增加发生率增加5 5倍倍当白蛋白值小于当白蛋白值小于25g/L25g/L患者死亡率增加患者死亡率增加6 6倍倍压疮的分期护理目前公认的四种因素目前公认的四种因素 压力压力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 潮湿潮湿u手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4 4小时将不可避免压疮小时将不可避免压疮压疮的分期护理压力造成毛细血管血流受压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧阻，组织缺血及缺氧肌
13、体组织的压力耐受性：肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织皮肤大于肌肉组织外部压力作用于皮肤外部压力作用于皮肤2 2小时小时后，肌肉会产生缺血改变后，肌肉会产生缺血改变6 6小时后肌肉完全变性（文小时后肌肉完全变性（文献报道）献报道）压疮的分期护理压疮的分期护理压疮的分期护理气垫床应用过程中，是通过间隔气垫床应用过程中，是通过间隔2.5-2.5-3min3min交替充气放气的方式，不断改变病交替充气放气的方式，不断改变病人受压部位的受压点，缩短局部受压时人受压部位的受压点，缩短局部受压时间，从而达到减轻压力及病人痛苦的目间，从而达到减轻压力及病人痛苦的目的。的。气垫床可以分散身体压力、增加与床
14、垫气垫床可以分散身体压力、增加与床垫的接触面积，从而降低隆突部位皮肤所的接触面积，从而降低隆突部位皮肤所受的压力，加之垫面的波浪形设计，有受的压力，加之垫面的波浪形设计，有减轻垂直压力的作用。减轻垂直压力的作用。压疮的分期护理压疮的分期护理压疮的分期护理国内护理的观点国内护理的观点是评价护理质量的主要指标之一是评价护理质量的主要指标之一压疮是完全可以预防的压疮是完全可以预防的压疮的标准为压疮的标准为0 0除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮带入院患者不准扩大带入院患者不准扩大压疮的分期护理国外护理的观点国外护理的观点部分压疮是可以预防的，但并非全部部分压疮是
15、可以预防的，但并非全部若入院时局部组织已有不可逆损伤，若入院时局部组织已有不可逆损伤，24-4824-48小时小时就可发生压疮就可发生压疮护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当归咎于护理不当压疮的分期护理气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血和气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血和水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用肿和肥胖者更不宜使用局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩显示该处组织水肿、变
16、形、分离，而未经按摩的无撕裂现象的无撕裂现象v 应避免以按摩作为各级压疮的处理措施应避免以按摩作为各级压疮的处理措施压疮的分期护理剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力可以剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死而影响局部组织血供而引起组织坏死剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致筋膜下及肌肉剪切力导致筋膜下及肌肉 内血管扭曲或断裂内血管扭曲或断裂压疮的分期护理v应尽量使床头抬高的角度减小，并应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高时间？尽
17、量缩短床头抬高时间？但危重患但危重患者是不可行的！者是不可行的！压疮的分期护理摩擦力摩擦力 皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力抗力潮湿可增加皮肤的摩擦力潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大便及小便过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大便及小便失禁失禁摩擦力与剪切力结合摩擦力与剪切力结合 加速骶骨溃烂加速骶骨溃烂压疮的分期护理常见：坐骨（坐位时24%）骶尾骨（平卧23%）其次：足跟、外踝、髂前上棘等压疮的分期护理v皮肤的评估和清洗皮肤的评估和清洗有压疮风险的患者应每天进行一次皮肤评估（有压疮风险的患者应每天进行一次皮肤评估（骨性隆起处应特别注意）骨性隆起
18、处应特别注意）清洗皮肤时，用热水和温和的清洗剂，最低限清洗皮肤时，用热水和温和的清洗剂，最低限度减少皮肤刺激和干燥度减少皮肤刺激和干燥压疮的分期护理v应用局部制剂应用局部制剂最低限度降低皮肤干燥的环境因素（如冷环境最低限度降低皮肤干燥的环境因素（如冷环境中的暴露）中的暴露）干燥皮肤应用湿化剂干燥皮肤应用湿化剂压疮的分期护理通过评价营养危险因素来决定患者的营养状况通过评价营养危险因素来决定患者的营养状况给予饮食支持和建议给予饮食支持和建议减压装置减压装置压疮风险患者卧床时使用减压装置压疮风险患者卧床时使用减压装置 泡沫泡沫 凝胶凝胶 空气垫空气垫u营养营养压疮的分期护理v按摩按摩有可能发展为压疮
19、的区域不应按摩有可能发展为压疮的区域不应按摩对于正常健康的皮肤给予适度的按摩能起到预防对于正常健康的皮肤给予适度的按摩能起到预防压疮的作用压疮的作用对于骨隆突处已发红的皮肤或脆弱型的皮肤，对于骨隆突处已发红的皮肤或脆弱型的皮肤，局部的按摩易引起表皮的损伤，属于禁忌症局部的按摩易引起表皮的损伤，属于禁忌症局部按摩易产生深部组织损伤，因此并不推荐局部按摩易产生深部组织损伤，因此并不推荐压疮的分期护理软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后力后30-4030-40分钟褪色，不会形成压疮，无需按摩分钟褪色，不会形成压疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤
20、，按摩必将，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤加重损伤尸检证明：凡经按摩的组织示浸渍和变性，未尸检证明：凡经按摩的组织示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象经按摩的无撕裂现象压疮的分期护理v心理支持和健康教育心理支持和健康教育心理护理和支持系统，充分调动积极情绪讲解压疮高危因素，改变行为普及预防知识，做好随访，减少复发压疮的分期护理v局部保护性敷料的应用局部保护性敷料的应用水胶体敷料可降低皮肤的剪切力和摩擦力，可水胶体敷料可降低皮肤的剪切力和摩擦力，可以避免皮肤摩擦和受伤以避免皮肤摩擦和受伤促进上皮细胞胶原蛋白的合成，加速微血管增促进上皮细胞胶原蛋白的合成，加速微血管增生，防止细菌侵犯
21、生，防止细菌侵犯压疮的分期护理所有病例应采用同一评估模式进行评估所有病例应采用同一评估标准评估系统应使护理人员对患者的潜在危险有所警觉 其记录与描述应便于护理人员之间的沟通与理解压疮的分期护理v伤口评估的意义伤口评估的意义正确判断伤口的性质正确判断伤口的性质选择合适的敷料选择合适的敷料节约资源（人力、财力等）节约资源（人力、财力等）压疮的分期护理v压疮的预防最重要压疮的预防最重要v一旦发生压疮，正确评估很重要一旦发生压疮，正确评估很重要v一旦发生压疮，应采取及时有效的治疗，以减一旦发生压疮，应采取及时有效的治疗，以减轻疼痛和病情恶化，防止并发症轻疼痛和病情恶化，防止并发症压疮的分期护理u翻身及体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键u根据病情定时翻身u平卧时抬高床头不应超过300压疮的分期护理提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本着重效果、节省成本压疮的分期护理压疮的分期护理
