1、吸入性肺炎的护理吸入性肺炎的护理 Microsoft PowerPoint 演示文稿演示文稿 护理人员的身份：医生医生合作者合作者 要求护理人员:不但要有高超的护理技术护理技术，还要建立广博的知识体系知识体系；不但要有丰富的临床经验临床经验，还要有扎实的理论基础理论基础；不但要有严谨的思维方法，还要有科学的思维方式。2思维方式转变“于不疑处有疑，方为进矣”。作为一名优秀的护理人员，不但要知道“如何做”，还必须要知道“为什么这样做”。知其然，还应知其所以然。3误吸的严重性：肺部损伤误吸的严重性：肺部损伤 占急性期卒中相关死亡的34%卒中后第一个月内死亡的第三大原因 接受经皮内镜下胃造瘘术的吞咽障
2、碍患者最常见的死因之一 ARDS的重要病因之一(约占25)VAP中，34是由于胃内容物或口咽分泌物的误吸引起 术后致死性肺炎的主要发病原因 误吸所致肺炎是一个严峻的临床问题！4我们必须重视的临床问题误吸及肺部感染5 传导性气道的防御机制物理学防御功能（气道）上呼吸道的过滤作用 各种反射：打喷嚏、咳嗽 粘液纤毛清除系统（Mucociliary Clearance，MC）细胞学防御功能（肺泡）吞噬作用：肺泡巨噬细胞和中性粒细胞 免疫作用：IgA 呼吸道防御系统很多情况下会发生误吸，但并未发生肺炎6 防御机制破坏 宿主因素：基础疾病(COPD、营养不良、口腔感染、吸烟、高龄、糖尿病、昏迷、长期卧床等
3、)医源性因素：医护人员手及手套污染 呼吸机治疗：设备污染、吸痰损伤及污染 镇静剂使用：误吸增加 糖皮质激素：免疫抑制 制酸剂：胃液pH值 鼻饲过量致返流 抗生素使用不当：菌群失调、耐药菌 手术、创伤、ALI、ARDS 麻醉、输血、输液、胸腹带 发病机制7误吸性肺炎的危险因素误吸性肺炎的危险因素 吞咽困难 意识丧失 过度镇静 反复呕吐 COPD 牙菌斑 J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9,A27 胃食管返流、误吸 咳嗽反射减弱 口腔定植菌的负荷量大 机体防御机制低下 气管插管拔出后 上气道塌陷危重病人更易发生误吸性肺炎 仰卧位，胃动力减弱，鼻胃管，气
4、管插管拔出后8 临床表现 通常表现为急性肺炎过程 类似于典型的社区获得性肺炎 通常误吸性肺炎发生比较隐匿 诊断 患者存在误吸风险 特征性肺段出现放射学改变 正规的吞咽困难筛选/管理可降低肺炎的发生率我们的注意点9误吸干预对预后的影响误吸干预对预后的影响86%Janet Low,Christine Wyles,Tim Wilkinson et al.The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy.Dysphagia 2001;16:123-127误吸的症状、
5、体征和预后取决于吸人物的种类和容量，以及有关的临床状况和治疗措施，死亡率高达4060 39.5%10 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度（IB）头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性 研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率明显下降 仰卧 23 半卧 5Drakulovic MB,Torres A,Bauer TT,Nicolas JM,Nogue S,Ferrer M.Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically
6、 ventilated patients:a randomised trial.Lancet.1999;354(9193):1851-1858.McClave SA,DeMeo MT,DeLegge MH,et al.North American Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient:consensus statement.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2002;26(6 suppl):S80-S85American Gastroenterological Association technical r
7、eview on tube feeding for enteral nutrition.Gastroenterology.1995;108(4):1282-1301.管饲饮食及误吸11VAP：我们综合预防：我们综合预防 经口气管插管 气道湿化 加强感染控制措施 口腔护理 床头抬高 早期禁食，后经空肠营养 定时监测气囊压力，25cmH2O左右 持续声门下吸引12吸入性肺炎评估病史评估病史评估1病情评估病情评估2 损伤程度评损伤程度评估估313病史评估（1）有误吸史：当神志不清，如全麻术后、脑血管意外、长期卧床、脑外伤及服用镇静药后，由于吞咽和声门关闭动作不协调，咳嗽受抑制，异物即可吸入呼吸道。（
8、2）食管病变：如食管喷门失弛缓症，食管上道肿瘤、食管息室等，食物下咽不能全部进入胃内，反流入气管。（3）食管气管瘘：如癌肿引起对食管气管瘘，食物或胃内容物反流可经食管直接进入气管内。（4）医源性因素：鼻饲留置胃管刺激咽部引起呕吐或喂食方法不当；气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动等，亦可将呕吐物吸入气道。14病情评估（1）易患因素评估：了解病人对年龄，病人难咽食物种类，观察病人饮食过程的面部表情、进食态度和行为。评估病人入院前生活习惯，是否有咀嚼和吞咽功能障碍；是否有义齿，口腔卫生状态。病人是否卧床，是否有气管插管，气囊是否漏气。是否有隐匿性吸入对可能。（2）吸入程度评估：吸入性肺炎
9、对临床表现常及吸入物对多少有关，胃内容物对盐酸浓度及在肺内对分存情况有关，吸入胃内容物对ph2.5时可致严重肺损伤，吸入液体50ml.。即可引起肺损伤。动物实验，对气管内注入ph=1的盐酸时，15s就可以使肺组织变成青铜色。因此，要及时准确的评估吸入物对性质和量，以采取紧急救治措施。15损伤程度评估损伤程度评估 可根据发生误吸后病人症状和体征进行判断。如为呕吐物误吸，呕吐物对肺组织对化学刺激，可导致化学性肺炎，继之还可合并细菌性肺炎。病人可出现发热、黄痰。吸入物刺激气管壁水肿、闭塞、肺不张、低氧血症，全身各组织器官受影响，严重者甚至死亡，此过程被称做不完全性气道梗阻。如发生误吸后，病人呼吸停止
10、，意识丧失，心跳停止，全身循环停止，各组织器官功能改变，主要是脑功能障碍，常温下脑血流停止5min会造成脑功能不可逆损伤。这个过程为气道完全性梗阻，此时未能争分夺秒进行抢救，将导致病人死亡。16九、护理措施九、护理措施 1.一般护理 2.采取舒适的体位 3.早期给予鼻饲 4.饮食指导 5.心理护理 6.误吸护理 7.预防吸入性肺炎的主要措施 8.健康指导17 1.一般护理 保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，给予特级护理，面罩吸氧，心电监护，有效吸痰，翻身拍背，雾化吸入，做好基础护理如口腔护理，皮肤护理等，预防病发证。18 3.早期给予鼻饲 对于严重吞咽困难，呛咳昏迷的患者，尽早鼻置胃管，保证药
11、物、食物的安全摄入。19 4.饮食指导 对于易发生呛咳和吞咽困难的病人，食物应以半流质为主如粥，菜泥等。汤和水类食物易引起呛咳、误吸，干饭类难吞咽。因此水分的摄入应尽量混在半流质中，减少误吸的发生。同时注意食物温热适宜，色香美味，以增进食欲。多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用。1、忌吃富含油脂的食物，如猪油、羊油、奶油、鸡油等；2、忌吃辛辣刺激的食物，如花椒、蒜苔、辣椒、生姜等；3、忌吃过甜的食物，如蜂蜜、白糖、饴糖、甜饮料等。20 5.心理护理 加强对病人
12、及家属的心理咨询，帮助病人增进机体免疫功能，树立信心，消除焦虑，紧张心理，充分调动人体内在的自身康复能力。21 6.误吸护理 确认是否发生误吸，取合适的体位，取侧卧位，头后仰，托下颌，防舌后坠及口腔内潴留物、分泌物、呕吐物吸入气道。清除口腔内吸入物，吸引时不要过深以防诱发呕吐，加重误吸。发生误吸，护士不能离开病人，防此再发误吸。22 7.预防吸入性肺炎的主要措施：为防止食物或胃容物吸入，如手术麻醉前应充分让胃排空，对昏迷患者可采取头低及侧卧位，尽早安置胃管，必要时作气管插管或气管切开。加强护理更为重要。23 健康指导健康指导 吸入性肺炎的易患因素有睡眠状态、服用镇静药、痴呆、脑血管病、长期卧床
13、、慢性肺病、全身麻醉、气管插管、气管切开、胸腹部手术、长期鼻饲。故其三级预防及相关措施为：(1)、一级预防 它的预防对象是健康人群和无症状患者，采取的个体防御措施，无病防病，加强对老年人的健康教育和宣传，避免可引起口腔细菌寄植和误吸的危险因素，加强口腔卫生，饭后应保持2h的坐位以减少食管胃的反流，(2)、对已存在危险因素处于临床前期，但没表现出临床症状的进行筛检，及时治疗相关疾病，重视口腔、上呼吸道的慢性感染病灶如牙周炎、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙槽脓肿，勿使用液状石蜡滴鼻剂或者做缓泻剂，对长期鼻饲者宜定期及时更换胃管，对意识不清的患者加强口腔护理，避免呛咳，(3)、三级预防的重点在于及早发现，及早诊断，一经确诊就应立即住院治疗，使患者尽可能康复，以提高生活质量。社区医疗在老年性肺炎的预防中的作用十分重要，定时走访及指导易感人群，加强管理和保护措施，指导家属对老年人的护理，必要时采取保护性隔离。2425
