1、 呼吸系统疾病病人护理呼吸系统疾病病人护理 呼吸科：蒋黄娟呼吸科：蒋黄娟1学习幻灯 v 第一节第一节 慢性支气管炎、阻塞性肺气慢性支气管炎、阻塞性肺气 肿疾病的防治及护理肿疾病的防治及护理2学习幻灯一、概一、概 述述二、病因和发病机制二、病因和发病机制三、临床表现三、临床表现四、有关检查四、有关检查五、诊断要点五、诊断要点六、治疗要点六、治疗要点七、护理诊断问题七、护理诊断问题八、护理措施八、护理措施九、健康教育九、健康教育 3学习幻灯一、概一、概 述述 慢性支气管炎慢性支气管炎简称慢支，是指气管支 气管粘膜及其周围组织的慢性非特异 性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有 喘息及反复发作的慢性过程为
2、特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。它是一种常见病，尤以老年人多见。4学习幻灯 肺气肿肺气肿是指终末支气管远端的气道弹性减退、气腔异常扩大，或同时伴有气道壁破坏的病理状态。慢支引起的慢性阻塞性肺气肿，是由于慢性炎症蔓延至气道远端，累及细支气管管壁及周围组织，造成气体排出受阻，使肺泡过度膨胀和肺泡壁弹性减弱或破坏融合成肺大泡所致。病人在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，可并发慢性肺源性心脏病和型呼吸衰竭。5学习幻灯 慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻的现象，把具有气流受阻特征的一类疾病称为慢性慢性阻塞性肺疾病（简称阻塞性肺疾病（简称COPD）。
3、）。6学习幻灯二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）病因 1.吸烟纸烟中含有焦油、尼古丁等，可使支气管痉挛，呼吸道上皮细胞纤毛运动受抑制，纤毛脱落，而易致感染。2.感染病毒感染与细菌感染，常见病毒为鼻病毒、流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒；常见细菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌等。3.大气污染 包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激。4.气候 冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御能力减弱，易继发感染。5.遗传因素 已证明 抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系。7学习幻灯（二）发病机制 发病机制尚未完全阐明，可能与多种因素共同作用有关。在病因的作用下，支气管壁可有各种炎性细胞浸润，
4、炎性物质的释放，如前列腺素、白三烯、组胺、淋巴因子及溶酶体成分，导致黏膜下腺体增生、分泌增加及黏液纤毛运动障碍和气道清除能力削弱，出现黏膜充血水肿、增厚，加剧了气道阻塞，易于感染及发病。慢性炎症使巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶、水解肺泡壁内的弹性蛋白，使肺泡壁破坏失去弹性，肺泡腔扩大，同时毛细血管损伤使组织营养障碍而发展成肺气肿。在发生气流阻塞时，小气道病变是主要原因。8学习幻灯三、临床表现三、临床表现（一）慢性支气管炎的症状、体征 慢支症状表现为咳、痰、喘、炎四症。早期咳嗽较轻微，只在气候寒冷或突变时发生，重者则四季均咳。一般晨间咳嗽较重，痰液多为白色黏液泡沫状，当发生感染时，痰量增多，
5、尤以体位变动或清晨起床时痰量较多，可有脓性及黏液脓性痰，偶可带血。喘息型慢支有支气管痉挛，可有喘息。早期可无异常体征，长期患病可在背部及肺底部出现散在的干、湿啰音，急性发作时，啰音可增多，喘息型慢支发作时，可闻哮鸣音。9学习幻灯（二）阻塞性肺气肿的症状、体征 慢性支气管炎反复急性发作不断加重，形成阻塞性肺气肿。除慢支症状外，主要症状为逐渐加重的呼吸困难，初期可在劳累后出现，随病情发展，甚至在静息时也感到呼吸困难。当慢支急性发作时，进一步加重通气功能障碍，使胸闷气急加重。典型肺气肿的体征为：桶状胸，胸部呼吸运动减弱；语颤减弱；叩诊过清音；听诊呼吸减音弱。10学习幻灯四、有关检查四、有关检查（一）
6、血液检查继发细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞比例增多。（二）x线检查可见肺纹理增多及紊乱，肺气肿时，两肺透亮度增加，肋间隙增宽。（三）肺功能检查在慢支早期可正常。COPD早期可有小气道功能异常，以后可出现第1秒用力呼气量占用力肺活量比值减少；慢支并发阻塞性肺气肿时，残气容积增加，残气容积占肺总量百分比增加。11学习幻灯五、诊断要点五、诊断要点 1.慢性支气管炎：以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续3个月，持续2年或以上，能排除其他疾患引起的咳嗽咳痰。临床上可分为两型。单纯型：主要具有咳嗽、咳痰两项症状；喘息型除有咳嗽咳痰外，伴有喘息，并有哮鸣音。2.阻塞肺气肿：根据慢性支气管炎发病
7、史，肺气肿的症状及体征，X线胸片及肺功能检查一般可以做出诊断。12学习幻灯六、治疗要点六、治疗要点1.戒烟，控制各种诱发因素。由于慢支及肺气肿为慢性病，应帮助患者了解疾病，增加其治疗疾病的信心。2.对慢支患者在急性发作期要控制感染，祛痰止咳，解痉平喘。用药：（1）抗生素：应根据致病菌的性质及药物敏感程度选择。较轻患者，多选择口服及肌注抗生素，而对于较重患者，多选用静脉注射抗菌谱较广的药物。常用的药物包括青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类。（2）支气管扩张剂：茶碱类如氨茶碱；受体兴奋剂如沙丁胺醇；抗胆碱能药物如异丙阿托品等，可缓解支气管痉挛的症状。（3）祛痰止咳：祛痰药物如乙
8、酰半胱氨酸、溴己新等，也可使用中药化痰。对老人、体弱者及痰多者，不应使用强镇咳剂，如可待因等。（4）雾化吸入：痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。13学习幻灯七、护理诊断问题七、护理诊断问题1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠，支气管痉挛等有关。2.低效性呼吸型态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。3.活动无耐力：与低氧血症、营养不良等有关。4.气体交换受损：与COPD继发感染有关。5.焦虑、个人应对无效：与呼吸困难迁延、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。6.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭。14学习幻灯八、护理措施八、护理措施（一）遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染鼓励病
9、人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。痰量较多不易咳出时，按医嘱使用祛痰剂或给予超声雾化吸入。15学习幻灯（二）改善呼吸状况对阻塞性肺气肿患者的治疗主要为改善呼吸功能。1.合理用氧：低氧血症者按医嘱实施合理氧疗，可鼻导管持续（或吸氧时间每天15小时以上）低流量吸氧，一般氧流量为12升，浓度为25%29%，以提高氧分压，并避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留COPD病人因长期二氧化碳潴留，呼吸中枢对二氧化碳已不敏感，主要通过缺氧刺激外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，吸入较高浓度的氧气可削弱缺氧的刺激，使通气抑制，加重二氧化碳潴留，严重时可导致呼吸停止。16学习幻灯 向病人说明氧疗的重要性，嘱其不要擅
10、自停止吸氧或变动氧流量，特别是睡眠时氧疗不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血症。17学习幻灯 2.呼吸训练：腹式呼气和缩唇呼吸训练呼吸训练：腹式呼气和缩唇呼吸训练 腹式呼吸训练：腹式呼吸训练：肺气肿患者常呈浅速呼吸，呼吸效率低，让患者作深而慢的腹式呼吸，通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。18学习幻灯 训练方法如下：训练方法如下：体位：开始训练时以半卧位，膝半屈曲最适宜。立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松，情绪安定，平静呼吸。19学习幻灯 呼吸训练：用鼻吸气，经口呼气，呼吸
11、要缓慢均匀，切勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，患者可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为23：1，每分钟l0次左右，练习数次后可稍事休息，两手交 换位置后继续进行训练。每日训l练两次，每次l015分钟，熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。20学习幻灯 缩唇呼气训练：缩唇呼气训练：肺气肿患者因肺泡弹性回缩力减低，小气道阻力增高，呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内，如在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道
12、过早陷闭，以利肺泡气排出。总之，患者掌握腹式呼吸，并将缩唇呼气融人其中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。21学习幻灯有效咳嗽咳痰的方法及指导有效咳嗽咳痰的方法及指导 深呼吸和有效咳嗽深呼吸和有效咳嗽.咳痰咳痰:适用于神志清醒能咳嗽的病人.其方法为：病人取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一枕头，有助于膈肌上升，进行数次深而缓慢的呼吸，于深吸气末屏气，然后缩唇，缓慢地通过口腔尽可能地呼气；再深吸气后屏气35秒，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。22学习幻灯 胸部扣击与胸壁震荡：胸部扣击与胸壁震荡：适用于久病体弱，长
13、期卧床，排痰无力者，禁用于未经引流的气胸，肋骨骨折，咯血及肺水肿等病人。操作时要监测生命体征和肺部诊，明确病变部位，宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接扣击引起皮肤发红，避免过厚覆盖物降低扣击时的震荡效果，扣击时避开乳房，心脏和骨突部位，解开拉链，纽扣等硬物。扣击时病人取侧卧位，扣击时右手的手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，由肺底自下而上，由外向内迅速而有节律的扣击胸壁，震动呼吸道，每一肺叶扣击13分钟，120180次/分。操作时力量适中，以病人不感到疼痛为宜，每次扣击时间515分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成。23学习幻灯 湿化和雾化疗法：湿化和雾化疗法：其目的是湿化呼吸道
14、，稀释痰液，适用于痰液粘稠而不易咳出者。常用湿化剂有蒸馏水，生理盐水，低渗盐水。临床上常在湿化剂中加入药物（如痰溶解剂，支气管舒张剂，激素等）以雾化的方式吸入，以达到祛痰，止咳，消炎，平喘的作用。24学习幻灯 机械吸痰：机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液，意识不清或排痰困难者。可经病人的口，鼻腔，气管插管或气管切开处进行负压吸痰。每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸时间大于3分钟。并在吸痰前，中，后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。25学习幻灯 饮食：要给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。应重视营养摄人，改善营养状态，提高机体的免疫力。26学习幻灯 全
15、身性运动：全身运动锻炼结合呼吸锻炼能有效挖掘呼吸功能潜力，可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等，锻炼方式、锻炼时速度、距离，根据病人身体状况决定。27学习幻灯 心理护理：由于长期呼吸困难，病人容易丧失信心，多有焦虑、抑郁等心理障碍，护士应聆听病人的叙述，做好病人与家属及单位间的沟通，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。28学习幻灯九、健康教育九、健康教育1.戒烟，使病人了解吸烟的危害，改善生活环境。2.增强体质，防止急性呼吸道感染，进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人，改善营养状况。3.坚持全身运动和呼吸训练，进行适宜的全身活动，指导病人制定合理的运动计划。4.家庭氧疗的指导。长期
16、氧疗可以改善COPD病人的预后，提高其生活质量，给有此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助。5.坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。6.关注病人的心理问题，居家病人常有明显的孤独感，抑郁的发生率较高。因此，家人及朋友除在提供身体方面的关怀外，在心理上应更多给予关注与帮助。29学习幻灯第二节第二节 支气管扩张支气管扩张 30学习幻灯教学要求v 1 说出支气管扩张的临床表现及治疗计划。v 2 如何为病人进行体位引流。31学习幻灯 病例导入病人，男，病人，男，2323岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血咯血8 8年。近年。近2 2天因受凉后出现发热，咳嗽加天因受凉后出现发热，咳嗽加
17、剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。检剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。检查：查：T39.5T39.5，P102P102次次/分，分，R32R32次次/分，分，BP100/70 mmHgBP100/70 mmHg。WBC:12WBC:1210109 9/L/L，N85%N85%。X X线线检查：左下肺纹理紊乱呈蜂窝状改变。初步检查：左下肺纹理紊乱呈蜂窝状改变。初步诊断：支气管扩张伴感染。诊断：支气管扩张伴感染。32学习幻灯 病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.该病人的临床表现有何特点？该病人的临床表现有何特点？2.为什么会发生支气管扩张？为什么会发生支气管扩张？3.存在哪些护
18、理问题？存在哪些护理问题？33学习幻灯支气管扩张支气管扩张 是指由支气管及其周围组织的慢性炎症是指由支气管及其周围组织的慢性炎症损坏管壁，导致支气管管腔扩张和变形的慢损坏管壁，导致支气管管腔扩张和变形的慢性化脓性炎症。以慢性咳嗽、大量脓痰、反性化脓性炎症。以慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血为特征。复咯血为特征。正正常常气气道道支支气气管管扩扩张张概概 述述34学习幻灯一、病因与发病机制一、病因与发病机制 自学自学35学习幻灯（一）病因（一）病因1 1先天性：先天发育缺损及遗传因素先天性：先天发育缺损及遗传因素-少见少见2 2后天性：支气管后天性：支气管-肺组织的感染和阻塞肺组织的感染和阻塞 、肺肺
19、结核肺脓肿、肿瘤压迫。结核肺脓肿、肿瘤压迫。婴幼儿时期曾患过婴幼儿时期曾患过麻诊、百日咳、支麻诊、百日咳、支气管肺炎等，是最气管肺炎等，是最常见的原因。常见的原因。36学习幻灯（二）发病机制（二）发病机制37学习幻灯二、临床表现二、临床表现 38学习幻灯1.1.慢性咳嗽伴大量脓痰慢性咳嗽伴大量脓痰静置后分三层：泡沫、黏液、坏死组织。静置后分三层：泡沫、黏液、坏死组织。咳咳嗽、咳痰与体位改变有关。嗽、咳痰与体位改变有关。2.2.反复咯血反复咯血 干性支气管扩张：干性支气管扩张：只咯血只咯血 无咳嗽咳痰无咳嗽咳痰（一）症状（一）症状39学习幻灯1.1.早期：早期：可无异常肺部体征。可无异常肺部体征
20、。2.2.病变重或继发感染时：病变重或继发感染时：病变部分尤其肺病变部分尤其肺下部听到湿啰音下部听到湿啰音3.3.长期反复感染伴营养不良和肺功能障碍长期反复感染伴营养不良和肺功能障碍可见可见杵状指（趾）杵状指（趾）。（二）体征（二）体征40学习幻灯三、检查及诊断三、检查及诊断 了解41学习幻灯检查检查1 1痰细菌学检查：痰细菌学检查：痰涂片痰涂片 或培养可发现致病菌。或培养可发现致病菌。2 2影像学检查：影像学检查：典型的蜂窝状透亮阴影。典型的蜂窝状透亮阴影。42学习幻灯四、治疗要点四、治疗要点 43学习幻灯（一）抗感染（一）抗感染 有感染做细菌培养选择抗生素（有感染做细菌培养选择抗生素（po
21、po或或im)im)。（二）痰液引流，保持呼吸道通畅（二）痰液引流，保持呼吸道通畅 1.1.祛痰药：祛痰药：可选用甘草合剂、氯化氨、溴可选用甘草合剂、氯化氨、溴 己新等。己新等。2.2.支气管舒张药：气喘支气管舒张药：气喘可选用氨茶碱等。可选用氨茶碱等。3.3.雾化吸入。雾化吸入。44学习幻灯5 5 咯血的处理咯血的处理（见咯血章节）（见咯血章节）。6.6.手术治疗手术治疗 治疗无效考虑手术。治疗无效考虑手术。7 7 其他其他 加强营养，纠正贫血。加强营养，纠正贫血。有利于排除积痰，对有利于排除积痰，对痰多、粘稠而不易排痰多、粘稠而不易排出者的作用有时强于出者的作用有时强于抗生素抗生素4 4、
22、体位引流、体位引流 头低脚高位头低脚高位45学习幻灯五、护理诊断五、护理诊断/问题问题 自学46学习幻灯 1 1清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与大量脓痰滞留呼吸道与大量脓痰滞留呼吸道有关有关2 2焦虑焦虑 与反复咯血及预后差有关与反复咯血及预后差有关3 3有窒息的危险有窒息的危险 与大咯血有关与大咯血有关4 4 营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量 与消耗增多、与消耗增多、摄入不足有关摄入不足有关5 5 活动无耐力活动无耐力 与营养不良、贫血有关与营养不良、贫血有关47学习幻灯六、护理措施六、护理措施 48学习幻灯1.1.体位引流护理体位引流护理 （1 1）准备：）准备：引流前解释
23、目的及配合方法。引流前解释目的及配合方法。高血压、心衰及高龄高血压、心衰及高龄禁止体位引流禁止体位引流（2 2）体位：）体位：抬高患肺，引流气管开口向下。抬高患肺，引流气管开口向下。重点难点49学习幻灯 （3 3）辅助措施：）辅助措施：胸部扣击，雾化吸入。胸部扣击，雾化吸入。（4 4）引流时间：）引流时间：一般安排在饭前一般安排在饭前1h1h每次从每次从5 510min10min过渡到过渡到 151530min30min。（5 5）引流中观察：）引流中观察：病人反应（如出现咯血、病人反应（如出现咯血、头晕、出汗、疲劳等应及时头晕、出汗、疲劳等应及时终止引流终止引流 ）、）、痰液的颜色、量、性质
24、痰液的颜色、量、性质 。（6 6）引流后护理：）引流后护理：保持口腔清洁、漱口。保持口腔清洁、漱口。50学习幻灯2.2.休息与活动：休息与活动：静卧休息，病情严重静卧休息，病情严重 者绝对卧床休息。者绝对卧床休息。3.3.饮食：饮食：给予高热量、高蛋白质、高维生素给予高热量、高蛋白质、高维生素和易消化饮食，鼓励病人多饮水。和易消化饮食，鼓励病人多饮水。4.4.病情观察：病情观察：观察咳嗽、咳痰、咯血、呼观察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸情况，警惕窒息吸情况，警惕窒息（窒息抢救参见本章（窒息抢救参见本章第第1 1节咯血节咯血）51学习幻灯 病例分析1 1诊断分析诊断分析 该病人慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯
25、该病人慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染病史，血、反复肺部感染病史，X X线可见肺纹理线可见肺纹理紊乱呈蜂窝状改变，符合支气管扩张伴感紊乱呈蜂窝状改变，符合支气管扩张伴感染诊断。染诊断。52学习幻灯2 2、护理分析、护理分析 咳大量脓痰，有窒息危险咳大量脓痰，有窒息危险体位引流护理、体位引流护理、化痰、排痰护理。化痰、排痰护理。痰液恶臭味痰液恶臭味环境护理、口腔护理。环境护理、口腔护理。痰中带血痰中带血咯血护理。咯血护理。呼吸急促、高烧呼吸急促、高烧吸氧、发热护理。吸氧、发热护理。存在营养、运动问题存在营养、运动问题饮食、休息护理。饮食、休息护理。本病知识缺乏本病知识缺乏健康指导。健康
26、指导。病例分析53学习幻灯 课堂小结课堂小结 1、支扩是指支气管管腔扩张和变形。、支扩是指支气管管腔扩张和变形。2、典型表现为慢性咳嗽伴大量脓痰、典型表现为慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染症状。可闻及湿反复咯血、反复肺部感染症状。可闻及湿啰音。啰音。3、治疗、护理主要是控制感染、体位引、治疗、护理主要是控制感染、体位引流、窒息抢救。流、窒息抢救。54学习幻灯课堂练习题 对支气管扩张的患者进行口腔护理是为了 A、去除口臭B、促进唾液分泌C、减少感染机会D、增进食欲E、减少痰量答案：C55学习幻灯课堂练习题 大咯血的病人不宜 A、咳嗽B、屏气C、绝对卧床D、少交谈E、禁食水答案：B56学
27、习幻灯课堂练习题 大咯血时最危险的并发症 A、出血性休克B、窒息C、肺不涨D、肺部感染E、贫血答案：B57学习幻灯第三节第三节 肺结核肺结核 58学习幻灯教学要求v区分5种不同的肺结核类型v如何做PPD试验及结果如何判断v肺结核的化疗方法及常见药物的副反应59学习幻灯 病例导入 病人，男，病人，男，6767岁，因气急、咳嗽、咳岁，因气急、咳嗽、咳痰痰1 1年半、痰中带血年半、痰中带血1 1周，时有胸闷，晚间周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：盗汗。查体：T37.4T37.4，P80P80次次/分，分，R20R20次次/分，血压分，血压105/70mmHg105/70mmHg，消瘦。胸片示：，消瘦。胸
28、片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。初步锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核。诊断：浸润性肺结核。见案例视频460学习幻灯 病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1、为什么诊断为浸润性肺结核？、为什么诊断为浸润性肺结核？还需要进一步做哪些检查？还需要进一步做哪些检查？2、结核菌有哪些特点？、结核菌有哪些特点？3、如何治疗、护理、避免传染？、如何治疗、护理、避免传染？61学习幻灯肺结核肺结核 是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的肺部慢性传染性疾病。的肺部慢性传染性疾病。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最
29、常见。部最常见。概概 述述62学习幻灯WHOWHO在在19931993年年4 4月月2323日宣布日宣布 “全球结核病紧急状态宣言全球结核病紧急状态宣言”呼吁各国加强结核防治。呼吁各国加强结核防治。中国被中国被WHOWHO列为高负担，高危险性的列为高负担，高危险性的2222个个国家之一。我国结核病呈国家之一。我国结核病呈“三高一低三高一低”：高感染率高感染率,高患病率高患病率,高耐药率高耐药率,低递降率。低递降率。63学习幻灯一、病因与发病机制一、病因与发病机制 64学习幻灯 结核分支杆菌结核分支杆菌1.1.特点：特点：（1 1）结核菌为需氧菌，生长速度慢。）结核菌为需氧菌，生长速度慢。（2
30、2）对外界理化因素的抵抗力强）对外界理化因素的抵抗力强,阴湿处生存阴湿处生存5 5月以上。月以上。（2 2）烈日暴晒）烈日暴晒2h2h或煮沸或煮沸1min 1min 可杀灭。可杀灭。2.2.分型：分型：人型、牛型、鼠型人型、牛型、鼠型（一）病原菌（一）病原菌65学习幻灯1 1呼吸道传播呼吸道传播 主要感染途径。主要感染途径。（1 1）飞沫传播）飞沫传播（2 2）尘埃传播）尘埃传播2 2消化道感染消化道感染（食物、食具）次要感染途径。（食物、食具）次要感染途径。传染源是痰中带传染源是痰中带菌的肺结核病人菌的肺结核病人（二）感染途径（二）感染途径66学习幻灯1 1免疫力免疫力（1 1）非特异性免疫
31、力）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）（先天或自然免疫力）（2 2）特异性免疫力）特异性免疫力（后天性免疫力）（后天性免疫力）是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。疫力。（三）人体反应性（三）人体反应性67学习幻灯2 2变态反应变态反应 结核杆菌侵入人体后结核杆菌侵入人体后4 48 8周，身周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生体组织对结核菌及其代谢产物所发生的反应成为变态反应。的反应成为变态反应。68学习幻灯3 3肺结核的发生发展。肺结核的发生发展。取决于结核菌取决于结核菌 的数量、毒力、免疫力及变态反应的强弱。的数量、毒力、免疫力及变态反应的强弱
32、。69学习幻灯（四）肺结核发病机制（四）肺结核发病机制结核菌传播到肺结核菌传播到肺免疫力强免疫力强痊愈痊愈吸收、纤维化、吸收、纤维化、钙化、纤维干钙化、纤维干酪灶、空洞愈酪灶、空洞愈合合结核菌数量大、毒结核菌数量大、毒力强、免疫力低下力强、免疫力低下肺结核肺结核70学习幻灯二、临床表现二、临床表现 71学习幻灯1.1.全身毒性症状：全身毒性症状：午后低热、午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦。消瘦。2.2.呼吸系统症状呼吸系统症状（1 1）咳嗽咳痰）咳嗽咳痰（2 2）咯血）咯血（3 3）胸痛）胸痛（4 4）呼吸困难）呼吸困难（一）症状（一）症状72学习幻灯1.1.病灶小：
33、无异常体征。病灶小：无异常体征。2.2.病灶大：患侧实变体征。病灶大：患侧实变体征。肺结核好发于肺尖，故肩胛间区或锁骨上下肺结核好发于肺尖，故肩胛间区或锁骨上下部位听到湿啰音有一定诊断价值部位听到湿啰音有一定诊断价值（二）体征（二）体征73学习幻灯1.1.型肺结核（原发型肺结核）型肺结核（原发型肺结核）症状多轻微而短暂，多见于儿童。症状多轻微而短暂，多见于儿童。X X线：原发综线：原发综合征。合征。肺部原发病灶、肺部原发病灶、淋巴管炎淋巴管炎局部淋巴结炎局部淋巴结炎（三）临床分型（三）临床分型难点74学习幻灯2.2.型肺结核型肺结核（血行播散性肺结核）血行播散性肺结核）起病急，全身中毒症状重。
34、起病急，全身中毒症状重。75学习幻灯 为最常见继发性肺结核，成人多见。为最常见继发性肺结核，成人多见。伴高热、呼吸困难。伴高热、呼吸困难。X X线：片状、絮状阴影，边缘模糊，病灶线：片状、絮状阴影，边缘模糊，病灶干酪样坏死。干酪样坏死。3.3.型肺结核（浸润型肺结核）型肺结核（浸润型肺结核）76学习幻灯4.4.型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核）型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核）病程迁延，症状起伏，痰中带有结核菌为结核病程迁延，症状起伏，痰中带有结核菌为结核病的重要传染源。病的重要传染源。X X线见单个或多个空洞。线见单个或多个空洞。5.5.型肺结核（结核性胸膜炎）：型肺结核（结核性胸膜炎）：有干性
35、和渗有干性和渗出性两个阶段。出性两个阶段。77学习幻灯三、检查及诊断三、检查及诊断 78学习幻灯1 1痰液结核菌检查痰液结核菌检查痰涂片找结核杆菌：痰菌痰涂片找结核杆菌：痰菌(+)(+)说明病灶是开放的说明病灶是开放的 是确诊肺结核最特异的方法。是确诊肺结核最特异的方法。检查检查79学习幻灯2 2结核菌素（简称结素）试验结核菌素（简称结素）试验（1 1）方法：）方法：目前多采用目前多采用PPDPPD在左前壁在左前壁 屈侧中、上屈侧中、上1/31/3交界处皮内注射交界处皮内注射0.1ml0.1ml。（2 2）48-72h48-72h结果判断：结果判断：小于小于5mm5mm为阴性，为阴性，5 59
36、mm9mm为弱阳性，为弱阳性，101019mm19mm为阳性，为阳性，20mm20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。以上或局部有水泡、坏死为强阳性。80学习幻灯（3 3）意义）意义 ：成人阳性曾感染，并不表示现在一定患病。成人阳性曾感染，并不表示现在一定患病。3 3岁以下儿童若呈强阳性，提示新近感染岁以下儿童若呈强阳性，提示新近感染的活动性结核病。的活动性结核病。81学习幻灯3 3X X线检查线检查 是早期诊断肺结核的主要方法。是早期诊断肺结核的主要方法。82学习幻灯四、治疗要点四、治疗要点 83学习幻灯 是治疗的关键，起决定性作用。是治疗的关键，起决定性作用。1.1.化疗原则化疗原则 早期
37、、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合2.2.常用抗结核药物常用抗结核药物 杀菌剂：杀菌剂：INHINH、RFPRFP、SMSM、PZAPZA 抑菌剂抑菌剂:EMB:EMB、PASPAS（一）化学治疗（一）化学治疗（简称化疗）（简称化疗）84学习幻灯 常用抗结核药物作用表常用抗结核药物作用表药名（缩写）药名（缩写）主要副反应主要副反应异烟肼（异烟肼（INHINH）偶有末梢神经炎，肝功能损害偶有末梢神经炎，肝功能损害利福平（利福平（RFPRFP）肝功能损害，变态反应肝功能损害，变态反应链霉素链霉素(SM)(SM)听力障碍，眩晕、肾功能损害听力障碍，眩晕、肾功能损害吡嗪酰胺吡嗪酰胺(
38、PZA)(PZA)尿酸血症、肝功能损害尿酸血症、肝功能损害乙胺丁醇乙胺丁醇(EMB)(EMB)视神经炎视神经炎抗结核药分别有抗结核药分别有什么副作用？什么副作用？85学习幻灯化疗方法化疗方法v短程化疗：为6-9个月，前2月联用异烟肼、利福平、乙胺丁醇，后7月减去乙胺丁醇v标准化疗86学习幻灯常用标准化治疗方案：常用标准化治疗方案：（1 1）强化治疗为）强化治疗为3 3个月：个月：2种杀菌剂种杀菌剂+1抑菌剂抑菌剂（2 2）巩固治疗为）巩固治疗为9-159-15个月个月 1种杀菌剂种杀菌剂+1种抑菌剂种抑菌剂分强化阶段和巩固阶段分强化阶段和巩固阶段3.3.化疗方案化疗方案重点难点87学习幻灯（二
39、）对症治疗（二）对症治疗 1 1 高热等毒性症状可加用糖皮质激素高热等毒性症状可加用糖皮质激素 2 2 咯血的处理咯血的处理 3 3 胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液 结核性胸膜炎需及时抽结核性胸膜炎需及时抽液，每次不超过液，每次不超过1L,1L,出现头晕、出汗、面色出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、四肢发凉等胸膜反应应立即苍白、心悸、四肢发凉等胸膜反应应立即停止，平卧，注射停止，平卧，注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5ml0.5ml88学习幻灯五、护理诊断五、护理诊断/问题问题 自学89学习幻灯1 1活动无耐力活动无耐力 与活动性肺结核有关与活动性肺结核有关2 2知识缺乏知识缺乏 缺乏肺结核传
40、播及化疗的知识缺乏肺结核传播及化疗的知识3 3体温过高体温过高 与急性血性播散型肺结核有关与急性血性播散型肺结核有关4 4有传染的危险有传染的危险 与开放性肺结核有关与开放性肺结核有关90学习幻灯六、护理措施六、护理措施 91学习幻灯1.1.化疗护理化疗护理（1 1）全程督导短程化疗）全程督导短程化疗 每次用药都必须在医护人员的直接每次用药都必须在医护人员的直接监督下进行，因故未用药时，必须采取监督下进行，因故未用药时，必须采取补救措施，以保证按医嘱规律用药。补救措施，以保证按医嘱规律用药。92学习幻灯（2 2）治疗知识介绍，提高服药依从性。）治疗知识介绍，提高服药依从性。（3 3）观察药物不
41、良反应：）观察药物不良反应：发现异常及时与发现异常及时与医师联系。医师联系。注意观察病人有无黄疸、肝区不注意观察病人有无黄疸、肝区不适、胃肠反应、眩晕、耳鸣、皮疹、适、胃肠反应、眩晕、耳鸣、皮疹、末梢神经发麻等情况。末梢神经发麻等情况。93学习幻灯2.2.病情观察。病情观察。观察生命体征、有无咯血先兆。观察生命体征、有无咯血先兆。3 3休息、活动及饮食休息、活动及饮食（1 1）轻症：）轻症：不限制活动。不限制活动。（2 2）咯血、高热中毒症状明显：）咯血、高热中毒症状明显：卧床休息。卧床休息。（3)3)饮食：饮食：高热量、高蛋白、高维生素。高热量、高蛋白、高维生素。4.4.心理护理心理护理94
42、学习幻灯5 5 预防传染预防传染 控制传染源 卫生宣教，早发现早治疗 消毒隔离 病人不随地吐痰，吐纸上火烧，单用生活用物并定期消毒 接种卡介苗 药物预防 开放性肺结核的家庭，PPD（+）予异烟肼po95学习幻灯6.6.健康指导健康指导 （1 1）预防传染）预防传染 （2 2）生活指导）生活指导 戒酒戒烟，合理休息，加强营养等戒酒戒烟，合理休息，加强营养等96学习幻灯（3 3）用药指导：）用药指导：督促全程、规则化疗。督促全程、规则化疗。（4 4）定期复查：）定期复查：密切治疗效果、彻底治愈肺结核。密切治疗效果、彻底治愈肺结核。97学习幻灯 病例分析1 1诊断分析诊断分析 该病人有慢性咳嗽、咳痰
43、、痰中带血该病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中带血病史，现有低热、盗汗、消瘦，病史，现有低热、盗汗、消瘦，X X线示：线示：浸润性肺结核。符合肺结核的诊断，如需浸润性肺结核。符合肺结核的诊断，如需更进一步确诊，可反复多次留晨痰查找结更进一步确诊，可反复多次留晨痰查找结核菌。核菌。98学习幻灯2 2、护理分析、护理分析 低热、盗汗低热、盗汗配合应用抗痨药，注意用药配合应用抗痨药，注意用药的护理，观察有无肝肾功能的损害。的护理，观察有无肝肾功能的损害。咳嗽、咳痰、痰中带血咳嗽、咳痰、痰中带血观察痰色、量、观察痰色、量、性质，保持呼吸道通畅。性质，保持呼吸道通畅。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需
44、要量饮食、休息饮食、休息护理。护理。有传染的危险有传染的危险隔离、消毒护理。隔离、消毒护理。本病知识缺乏本病知识缺乏健康指导。健康指导。病例分析99学习幻灯课堂小结课堂小结 1、肺结核是结核菌引起的肺部慢性、肺结核是结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病重要的传染源。重要的传染源。2、全身表现午后低热、盗汗、消瘦、全身表现午后低热、盗汗、消瘦等；局部表现咳嗽、咳痰、咯血等。等；局部表现咳嗽、咳痰、咯血等。100学习幻灯 3 3、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合用原则为早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。药治疗。4 4、护理特色为全程督导短程化疗。、护理特色为全程督导短程化疗。101学习幻灯课外作业1 咯血出现窒息先兆的表现有哪些?2 咯血发生窒息的抢救护理措施?3如何区分肺源性呼吸困难的类型与分度?4 中毒型肺炎的抢救措施?5 支气管扩张病人体位引流的护理?6 肺结核结核菌素实验的方法及结果判断?102学习幻灯103学习幻灯
