1、 跌倒/坠床的防范与评估o目的 防范与减少患者跌倒、坠床及其他意外事件发生，保障患者诊疗过程安全，减少意外发生。2防范患者跌倒防范患者跌倒/坠床的防范措施坠床的防范措施1、一般措施：、一般措施：加强巡视，及时发现并满足患者需要。固定好床、轮椅、便椅的轮子；帮助患者选择合适的运动方式；指导患者正确用药，告知用药后的反应。2、环境预防：、环境预防：提供足够灯光、将物品置于患者易取处、保持病房地面清洁干燥、清除病房及床旁走道障碍物，加床护栏。33、健康教育：、健康教育：着合适的鞋及衣裤、患者活动时有人陪伴、指导床上使用便器方法、指导患者渐进下床。对高危坠床及跌倒患者，护士完成相应的预防措施，给予住院
2、病人安全告知书并让患者或家属签字认可。44、预防坠床或跌倒保护性措施的内容包括、预防坠床或跌倒保护性措施的内容包括：（1）评估5分的病人活动时必须有人陪伴；有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴（2）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。（3）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。5（4）当患者感头晕、不适等，应卧床休息（5）当需要任何协助而无家属在旁，请立即呼叫护士（6）发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎跌倒；（7）物品尽量收于柜内，以保持走道宽敞
3、；（8）床边护栏支起时请勿翻越；必要时医护人员要实施适当的身体约束；6预防坠床或跌倒保护性措施预防坠床或跌倒保护性措施（9）避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的衣裤；（10）当患者在行走中出现头晕，应及时扶物站立或蹲下，以防跌倒。7 患者坠床患者坠床/跌倒报告、处置制度跌倒报告、处置制度1、患者入院后按要求进行相应评估，对达到高危评分的患者做好告知、床旁警示及采取各项防范措施。2、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立刻到患者身边，通知医生一起查看病人情况，配合医生采取必要的急救措施，及时通知护士长。83、护士长根据病人情况组织人力采取应急处理，安抚病人，并查找、分析造成事件的原因，对工作中、住院环
4、境中的安全隐患进行整改。4、召开护士会，通报事件发生及处置经过，制定整改措施，上报科护士长。5、科护士长督查整改情况，上报护理部。9压疮的预防措施压疮的预防措施一、保护皮肤，避免局部长期受压：建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高30，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者衬垫应平整、松软。10二、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激：及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。三、促进皮肤血液循环：可采用温水浴和适当按摩，
5、应避免对骨骼隆起处皮肤和 已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤11o四、改善机体营养状况：对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白饮食，必要时协助胃肠外营养。o五、健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。o六、对于高危压疮的患者，进行压疮的评估，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。12压疮的诊疗与护理规范一、护理评估1、期压疮 局部皮肤血流受阻，出现红、仲、热、痛、麻、木、硬结，指压后不退色的红斑，若连续受压后当压力除后可出现局部反应性毛细血管充血，但是15min后消退，不应判为期压疮。132 期压疮 表皮真皮部分剥离，损伤未穿透真皮，表现为完 整或破裂的水泡，基底潮湿粉红或粉红色的
6、擦伤创面。此期的水泡皮较薄，疱液以淡黄色浆液常见。如果泡皮厚，疱液为暗红色紫色则深于期。基底呈暗红色、紫红色红白相间均说明基底的血液循环障碍，局部损害大于期压疮143 期压疮 表皮、真皮完全受损，深达皮下组织，但未及肌肉、骨骼，基底无痛感。在身体不同部位其深度也不同，耳部、枕部、踝部、胫前、足部由于无脂肪包裹，期压疮可能很表浅。而脂肪厚的部位如臀部则可能非常深仍不见肌肉、骨骼。154 期压疮 穿透皮下组织、筋膜、深达肌肉、骨头，可有黑色或黄色腐肉、黑且硬的黑痂、坏死组织，伤口常常伴有潜行、窦道、腔隙，基底无痛感。胫前、足部、由于无脂肪包裹，常常即使溃疡表浅也会累及肌肉、肌腱，也应判为期压疮。1
7、65 可疑深部组织受损期 局部组织完整但出现颜色改变，呈紫色、红褐色，与周围比较，可有疼痛、硬结、发热、冰凉。也可表现为紫色或褐色的水疱，水疱的厚度与受损程度呈正比。17二、护理措施二、护理措施 局部治疗为主，辅以全身治疗18o局部治疗护理局部治疗护理期 去除危险因素 避免褥疮的进展 减压（全身和局部）、翻身、侧卧30度、使用气垫床、垫枕，保持床单元的清洁、干燥、平整、无碎屑、无异物（电极线、针头、各种小帽等），避免剪切力、摩擦力，身体、肢体处于功能舒适体位，对发红皮肤不进行局部按摩。使用新型敷料（透明膜、水胶体、赛肤润等）19o期 保护创面 预防感染 继续期护理，其次保护受损皮肤，避免破溃。
8、小水疱防破裂，纱布保护，让其自行吸收，大水疱无菌操作下用注射器抽出疱内渗液，不剪去疱皮，无菌纱布加压包扎。已破溃消毒创面后包扎。也可使用新型敷料（水胶体、泡沫敷料等）20o 控制感染 去除坏死组织和促进肉芽组织生长 继续期护理，可进行去除坏死组织和腐肉的小清创，伤口护理。也可使用自动清创的新型敷料。21o 控制感染 去除坏死组织和促进肉芽组织生长继续期护理，外科会诊，外科的清创去除黑痂、坏死组织腐肉，术口护理。22o可疑深部组织受损期 充分观察、评估，引起重视，根据评估结果、情况进行相应的护理。o无法分期 彻底的清创，充分观察、评估，按期褥疮进行伤口护理 23o全身治疗全身治疗 治疗原发病，增加营养（肠内、肠外），给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素、微量元素的摄入，全身抗感染预防败血症，心理护理，全身的主动运动。2425
